金貴根

（重慶市永川區(qū)中醫(yī)院骨科 重慶 402160）

手法復(fù)位經(jīng)皮穿針結(jié)合中藥熏洗治療肱骨髁上骨折45例

金貴根

（重慶市永川區(qū)中醫(yī)院骨科 重慶 402160）

肱骨髁上骨折；手法復(fù)位；經(jīng)皮穿針；中藥熏洗

肱骨髁上骨折治療至今是個難題[1]，治療方法大概分為兩大類：一類為保守治療，手法復(fù)位，石膏夾板外固定術(shù)，方法簡便，費用節(jié)省，但復(fù)位相對容易，后期保持骨折斷端穩(wěn)定性相對困難，學(xué)者們想了很多辦法，如翹式夾板、懸吊石膏外固定等，雖解決了部分問題，但住院時間長，護理困難，小兒難以配合，并發(fā)癥筋膜室綜合征后果嚴(yán)重等限制了大規(guī)模使用。另一類為切開復(fù)位內(nèi)固定，為有創(chuàng)手術(shù)，風(fēng)險相對較大，有感染、骨化性肌炎、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差等風(fēng)險，故治療爭議較大。天津醫(yī)院楊建平推薦使用手法復(fù)位經(jīng)皮穿針治療肱骨髁上骨折[2]，我院結(jié)合中醫(yī)院實際情況，發(fā)揮中醫(yī)院優(yōu)勢，術(shù)后配合早期中藥熏蒸，后期中藥熏洗，取得較滿意療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患兒共45例，年齡3～13歲，平均5.5歲；其中右側(cè)29例，左側(cè)16例；男性25例，女性20例；伸直尺偏型25例，橈偏型10例，屈曲型10例；發(fā)生正中神經(jīng)損傷5例，橈神經(jīng)損傷9例，正中神經(jīng)及橈神經(jīng)合并損傷3例，尺神經(jīng)損傷0例。

1.2 治療方法 大多急診手法復(fù)位，少數(shù)待腫脹消退后行手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，C型臂透視下進行，以伸直尺偏型為例：患兒平臥位，前臂旋后位對抗?fàn)恳?，先糾正側(cè)方移位，主刀予以雙手拇指推擠肱骨遠(yuǎn)端，然后順勢屈曲肘關(guān)節(jié)，予以繃帶暫時固定于過屈位，保持骨折斷端穩(wěn)定性，術(shù)中透視觀察斷端正側(cè)位復(fù)位情況，術(shù)中?？梢妭?cè)位片肱骨干骺端近端及遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)呈8型，正位片示輕度橈偏位或中立位。透視見骨折斷端位置良好后，打入2枚克氏針，可以交叉或一側(cè)平行。從尺側(cè)打入克氏針時從內(nèi)前方稍向后上方，術(shù)者拇指保護尺神經(jīng)，術(shù)中透視見固定牢固后，稍穿出對側(cè)皮質(zhì)2 mm即可，如為交叉克氏針，交叉點須在骨折線上方。術(shù)畢，予以屈曲45°石膏外固定，以預(yù)防腫脹致血管壓迫形成筋膜室綜合征。如術(shù)中見復(fù)位困難，考慮骨折斷端有軟組織崁壓，予以兩手拇指擠壓法將骨折斷端擠出軟組織再次試行復(fù)位，大多能復(fù)位[3]；如確實復(fù)位困難，予以內(nèi)側(cè)輔助小切口，復(fù)位后予以克氏針內(nèi)固定。待1周后腫脹消退采用功能位石膏外固定，術(shù)后1周即拆除石膏采用中藥肢傷I號方熏蒸，2次/d，每次30 min，熏蒸結(jié)束繼續(xù)石膏外固定。術(shù)后3周拔出克氏針及拆除石膏后，予中藥海桐皮方熏洗，2次/d，每次30 min，配合患肢主動屈伸功能鍛煉，術(shù)后1個半月大多恢復(fù)正常屈伸功能。

2 療效觀察

2.1 評價標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：肘關(guān)節(jié)屈伸功能受限10°以內(nèi)，肘內(nèi)翻5°以內(nèi)；良：肘關(guān)節(jié)屈伸功能受限10 °～20°，肘內(nèi)翻6°～10°；可：肘關(guān)節(jié)屈伸功能受限21°～30°，肘內(nèi)翻11°～15°；差：肘關(guān)節(jié)屈伸功能受限30°以上，肘內(nèi)翻15°以上。

2.2 結(jié)果 優(yōu)37例，良6例，可2例，差0例，優(yōu)良率95.6%，術(shù)后3～5 d，腫脹明顯消退；術(shù)后6周，功能大部恢復(fù)；術(shù)后3～6個月神經(jīng)功能均恢復(fù)，未再行探查修復(fù)術(shù)；發(fā)生2例外翻角稍減小，未予特殊處理，無明顯功能障礙，術(shù)后未見醫(yī)源行神經(jīng)損傷表現(xiàn)。

3 討論

肱骨髁上骨折治療相對困難，為保守治療，主要予以手法復(fù)位，石膏及夾板外固定，為中醫(yī)傳統(tǒng)優(yōu)勢項目。但治療同樣有相當(dāng)難度，保守治療并發(fā)癥相當(dāng)較多，手法復(fù)位其實并不困難，困難在于術(shù)后固定，固定松弛易導(dǎo)致骨折再次移位影響療效，達不到治療效果，固定過緊甚至為了達到牢固固定而不得不采用過屈位固定，則極易壓迫肱動脈，患肢腫脹后影響血供，導(dǎo)致前臂骨筋膜室綜合征的災(zāi)難性后果，給患者及醫(yī)師帶來巨大壓力。而切開復(fù)位為有創(chuàng)治療，術(shù)后療效并不理想，易發(fā)生術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥及感染、瘢痕形成、骨化性肌炎等風(fēng)險，治療困難。中華醫(yī)學(xué)會小兒骨科專委會推薦手法復(fù)位，經(jīng)皮穿針內(nèi)固定，據(jù)稱取得良好療效。我院結(jié)合中醫(yī)院實際情況，發(fā)揮中西結(jié)合優(yōu)勢，于2011年2月～2013年3月，試行C型臂透視下行肱骨髁上骨折手法復(fù)位，經(jīng)皮克氏針置入內(nèi)固定，術(shù)后1周予以中藥熏蒸，術(shù)后石膏固定3周，3周后拔出克氏針，針道愈合后予以中藥熏洗，逐漸配合患者主動功能鍛煉，發(fā)揮中西結(jié)合所長，具有初期固定牢固，且不用過屈位固定，較好預(yù)防了前臂骨筋膜室綜合征；配合早期中藥熏蒸，后期中藥熏洗，早期功能鍛煉，動靜結(jié)合，醫(yī)患合作，較好解決了后期功能恢復(fù)差等問題，取得了較滿意療效。該方法具有以下優(yōu)點：（1）住院時間短，甚至無需住院，術(shù)后護理簡便；（2）創(chuàng)傷小，風(fēng)險小，病人痛苦小；（3）較好預(yù)防了早期固定不牢，后期功能恢復(fù)差等缺點，較好杜絕了筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥；（4）固定牢固，無需過多擔(dān)心再次移位；（5）腫脹消退快，功能恢復(fù)好等優(yōu)點，療效明顯，極好地預(yù)防了初期血管神經(jīng)壓迫所致骨筋膜室綜合征及骨折斷端難以固定，容易移位等缺點。當(dāng)然亦有一定缺點：（1）因需術(shù)中透視，故C型臂X光機必不可少；（2）術(shù)者必須有一定手法復(fù)位功底，復(fù)位欠佳，療效亦不會見好。

總之，經(jīng)皮手法復(fù)位治療肱骨髁上骨折，通過手法復(fù)位，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，配合中藥早期熏蒸后期熏洗，較快較好恢復(fù)了關(guān)節(jié)功能，解決了早期牢固固定與功能鍛煉相結(jié)合的問題，預(yù)防了筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，后期無明顯關(guān)節(jié)僵硬，肘內(nèi)外翻及骨化性肌炎發(fā)生。療效確切，易于推廣，具有較好的臨床療效，值得推廣。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1988.364-501

[2]楊建平,劉寶琨,張質(zhì)彬,等.閉合復(fù)位、經(jīng)皮克氏針固定治療兒童完全移位的肱骨髁上骨折[J].中華骨科雜志,1999,19(11):659-661

[3]容國威,王承武.骨折[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.1 326-1 347

R 683.41

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2014.02.028

2013-06-27）