邢海清 蘇寅 李榮 黃聰

（福建省寧德市中醫(yī)院 寧德 352100）

小夾板合U型石膏外固定治療尺橈骨干雙骨折的臨床觀察

邢海清 蘇寅 李榮 黃聰

（福建省寧德市中醫(yī)院 寧德 352100）

目的：探討手法復(fù)位并小夾板合U型石膏固定治療尺橈骨雙骨折的臨床療效。方法：回顧性分析了2009年3月～2013年1月在我院治療的68例尺橈骨雙骨折的患者，全部采用閉合手法復(fù)位并小夾板合U型石膏外固定治療，隨訪(fǎng)時(shí)根據(jù)復(fù)位后骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)、愈合時(shí)間、功能恢復(fù)情況，參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果：本組68例均獲隨訪(fǎng)，31例獲解剖復(fù)位，26例近解剖復(fù)位，8例對(duì)位3/4，2例對(duì)位1/2，1例固定過(guò)程中再移位，二次整復(fù)不成功改行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。骨折愈合時(shí)間4～10周，前臂旋轉(zhuǎn)功能和腕、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)均正常。結(jié)論：閉合手法復(fù)位并小夾板合U型石膏外固定治療尺橈骨雙骨折具有良好的臨床效果，值得臨床推薦使用。

尺橈骨雙骨折；手法復(fù)位；小夾板；U型石膏；外固定治療

尺橈骨雙骨折是臨床常見(jiàn)骨折之一，約占全身骨折的6%。由于前臂的特殊解剖和功能特點(diǎn)，現(xiàn)代認(rèn)為尺橈骨雙骨折為類(lèi)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，宜最大限度地恢復(fù)前臂的功能[1]，則要求不僅要糾正骨折端重疊、旋轉(zhuǎn)、成角和側(cè)方等移位，還要維持復(fù)位直到骨折堅(jiān)強(qiáng)愈合為止。因此如何合理地外固定并防止骨折端再移位是臨床中亟待解決的問(wèn)題。筆者自2009年起采用閉合手法復(fù)位并小夾板合U型石膏外固定治療尺橈骨雙骨折68例，取得了滿(mǎn)意的療效?，F(xiàn)總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例患者，左側(cè)31例，右側(cè)37例；男38例，女30例；年齡最大63歲，最小11歲；上1/3骨折3例，中1/3骨折39例，下1/3骨折26例；直接暴力13例，傳導(dǎo)暴力39例，扭轉(zhuǎn)暴力16例；尺橈骨橫形骨折27例，斜形骨折31例，螺旋形骨折10例；單骨移位16例，雙骨同時(shí)移位52例；合并粉碎骨折者23例。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 病案完整，均為新鮮閉合性骨折患者，無(wú)合并上、下尺橈關(guān)節(jié)損傷，治療前患者前臂肢體腫脹情況，按腫脹程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]Ⅰ～Ⅱ級(jí)，入組病例全部完成臨床觀察，無(wú)脫落病例。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者皮膚破損及張力性水皰；合并患肢血管、神經(jīng)損傷；無(wú)法耐受閉合手法復(fù)位或閉合手法失敗的患者；有明顯特征人群，如孕婦、病情危急、過(guò)敏體質(zhì)；受傷前臂以往有畸形；合并同側(cè)上臂骨折；尺橈骨病理性骨折。未能按規(guī)定及時(shí)隨診復(fù)查，或不配合，無(wú)法判斷療效或資料不全者。

1.4 治療方法

1.4.1 閉合手法復(fù)位 所有病例均在C臂機(jī)透視下進(jìn)行整復(fù)，患者取仰臥位，肩外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，上1/3骨折取前臂旋后位，中1/3骨折前臂置于中立位，下1/3骨折前臂置于旋前位。兩助手分別握住上臂下段與腕掌部作對(duì)抗?fàn)恳?，糾正重疊、成角及旋轉(zhuǎn)移位。如尺橈骨雙骨折，應(yīng)先復(fù)較穩(wěn)定的骨折，如均為不穩(wěn)定骨折，則骨折在上1/3時(shí)先復(fù)尺骨，骨折在下1/3時(shí)先復(fù)橈骨，骨折線(xiàn)在同一平面者，用端擠提按手法糾正骨折的內(nèi)外側(cè)或掌背側(cè)移位。如上法不能復(fù)位時(shí)則用折頂手法復(fù)位。骨折線(xiàn)不在同一平面者，先用端擠提按手法使橈骨復(fù)位（若未成功可用折頂手法復(fù)位），然后再整復(fù)尺骨。兩骨折端交叉相互靠攏時(shí)，先用夾擠分骨手法分骨，利用骨間膜的張力保持骨的穩(wěn)定性。兒童青枝骨折，如成角畸形較大，術(shù)者用兩手握住骨折端，以雙拇指頂住骨折凸側(cè)，其余4指從骨折凹側(cè)扳壓，即可糾正畸形。

1.4.2 固定方法 骨折線(xiàn)在同一平面者分骨墊的中部對(duì)準(zhǔn)骨折線(xiàn)，即骨折線(xiàn)上下分骨墊長(zhǎng)度相等。骨折線(xiàn)不在同一平面者，分骨墊放在兩骨折線(xiàn)之間。如骨折原有側(cè)方移位，用2點(diǎn)加壓法放置壓墊，成角移位，則用3點(diǎn)加壓法放置壓墊。然后用4塊夾板（長(zhǎng)度與患者前臂相等）、4條布帶綁扎固定，前臂置于中立位，經(jīng)C臂機(jī)透視見(jiàn)骨折端對(duì)位對(duì)線(xiàn)滿(mǎn)意后，將已準(zhǔn)備好的石膏經(jīng)肘后包前臂掌、背側(cè)，至掌指關(guān)節(jié)，呈U型（因?yàn)閁型只起到限制前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，不宜過(guò)厚，8～10層即可）。

1.4.3 術(shù)后處理 復(fù)位固定滿(mǎn)意后，1～5 d內(nèi)均密切觀察手的溫度、顏色、感覺(jué)及手指活動(dòng)等情況，及時(shí)調(diào)整外固定松緊，按骨傷三期辨證服用中藥，如術(shù)后腫痛，可酌情使用脫水及消炎止痛藥物，指導(dǎo)患者行同側(cè)肩關(guān)節(jié)、掌指、指間關(guān)節(jié)功能鍛煉。隨后分別于術(shù)后5 d、14 d、4周（青少年3周）、6周（青少年4～6周）、8周、3個(gè)月、6個(gè)月定期復(fù)查X線(xiàn)片，成人固定4周（青少年3周）復(fù)查X線(xiàn)片提示骨折端有骨痂生長(zhǎng)后，先去除U型石膏，繼續(xù)行夾板外固定至骨折愈合，并指導(dǎo)患者行肘、腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。成人固定6～8周（青少年4～6周）復(fù)查X線(xiàn)片提示尺橈骨折端愈合后，拆除外固定，進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

2 療效觀察

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 本組68例，根據(jù)復(fù)位后骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)、愈合時(shí)間、功能恢復(fù)情況，并參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]判斷療效。治愈：骨折解剖對(duì)位或接近解剖復(fù)位，有連續(xù)性骨痂形成已愈合，功能完全或基本恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：骨折對(duì)位1/3以上，對(duì)線(xiàn)滿(mǎn)意，前臂旋轉(zhuǎn)受限在45°以?xún)?nèi)。未愈：傷肢畸形愈合，或不愈合，功能障礙明顯。

2.2 治療結(jié)果 本組68例患者中，首次經(jīng)手法整復(fù)解剖復(fù)位31例；達(dá)到近解剖復(fù)位24例；功能復(fù)位13例，其中8例對(duì)位3/4，5例對(duì)位1/2，術(shù)后5天復(fù)查X線(xiàn)片發(fā)現(xiàn)功能對(duì)位的13例中有3例骨折端再移位，均為上1/3骨折，經(jīng)重新手法整復(fù)固定，2例近解剖復(fù)位，1例整復(fù)不成功改行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。所有病例均獲隨訪(fǎng)，時(shí)間3～6個(gè)月，平均4.5個(gè)月，68例患者均臨床愈合，無(wú)骨折延遲愈合和不愈合，骨折愈合時(shí)間為4～10周。療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，治愈59例；好轉(zhuǎn)8例，其中6例旋轉(zhuǎn)受限在30°以?xún)?nèi)，2例旋轉(zhuǎn)受限接近40 °；無(wú)效1例。所有病例均未出現(xiàn)肘、腕僵硬。

3 討論

前臂的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)包括尺橈骨、上下尺橈關(guān)節(jié)和屈肌群、伸肌群、旋前肌群和旋后肌群、骨間膜，其中以尺橈構(gòu)成前臂的支柱，同參與前臂的旋轉(zhuǎn)功能運(yùn)動(dòng)和動(dòng)力平衡。前臂尺橈骨雙骨折后，剛性支柱作用喪失，動(dòng)力平衡系統(tǒng)被打破，由于前臂肌群的作用，常常發(fā)生側(cè)方、重疊及成角等移位，給臨床手法復(fù)位帶來(lái)很大的困難，同時(shí)骨折復(fù)位后由于肌肉、骨間膜的收縮、牽拉，在維持復(fù)位過(guò)程中極易發(fā)生骨折端再移位。故在處理尺橈骨雙骨折時(shí)，一定要使重疊、旋轉(zhuǎn)、成角和側(cè)方移位得以良好的糾正，同時(shí)要保證整復(fù)后維持骨折端位置不變，直到骨折愈合。因此，在骨折整復(fù)后的漫長(zhǎng)愈合過(guò)程中，如何保證整復(fù)后的位置是臨床治療尺橈骨雙骨折的主要環(huán)節(jié)。因此要想使尺橈骨干雙骨折整復(fù)后的位置不變，必須做到以下三點(diǎn)：一是應(yīng)克服前臂的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力；二是要克服各肌群之間的不平衡拉力；三是使骨間膜保持一定的緊張度，這同樣也是選擇外固定方法的重要理論依據(jù)[4]。

臨床上在尺橈骨雙骨折外固定材料的選擇中，小夾板彈性和可塑性，其外固定是通過(guò)扎帶對(duì)夾板的約束力，固定墊對(duì)骨折端防止或矯正成角畸形和側(cè)方移位的效應(yīng)力，前臂肌肉的收縮活動(dòng)時(shí)的產(chǎn)生的內(nèi)在動(dòng)力，共同維持骨折端的相對(duì)穩(wěn)定，但其難以克服前臂旋轉(zhuǎn)應(yīng)力[5]。一般在小夾板固定的基礎(chǔ)上配合運(yùn)用鐵絲托或帶柄托板固定，但要求患者一直憑自己的主動(dòng)力量方能維持，如注意力放松、睡眠等情況下，就不能保持前臂中立位。由于石膏雖然可依據(jù)前臂形狀進(jìn)行塑形，但其韌性和彈性差，且不能隨病程變化調(diào)節(jié)松緊度，臨床上使用具有一定的局限性。因此目前臨床開(kāi)始采用小夾板外固定后加用石膏托的方法來(lái)固定尺橈骨雙骨折整復(fù)后骨折端，該固定方法充分利用了小夾板外固定的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)利用超肘、超腕關(guān)節(jié)石膏托克服了前臂旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，取得了較滿(mǎn)意的臨床效果[6]。但是由于長(zhǎng)時(shí)間的超肘位關(guān)節(jié)石膏托外固定，易出現(xiàn)肘、腕關(guān)節(jié)的僵硬[7]，后期的肘、腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉將是一個(gè)異常艱辛的過(guò)程，給患者造成巨大的痛苦。因此本研究在充分利用小夾板與石膏相結(jié)合固定尺橈骨雙骨折的優(yōu)點(diǎn)，采用小夾板合繞肘U型石膏外固定，較好地解決了這一問(wèn)題。

采用本方法外固定，68例中只有3例早期發(fā)生再移位（均為上1/3骨折），分析原因可能是由于前臂上段肌肉豐厚，初次復(fù)位后，體外壓墊的放置上出現(xiàn)了偏移，前臂過(guò)于放置在中立位，由于旋后肌的牽拉而引起骨折近段向后旋轉(zhuǎn)移位趨勢(shì)，因此在二次復(fù)位后（除1例因二次復(fù)位失敗改行手術(shù)治療外），將前臂置于稍旋后位，并正確地放置壓墊后，未發(fā)生再次移位。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)3～6個(gè)月的隨訪(fǎng)，67例保守治療病例骨折順利愈合，其中59例無(wú)任何運(yùn)動(dòng)功能障礙；8例輕度旋轉(zhuǎn)受限（主要是旋后受限），6例旋轉(zhuǎn)受限在30°以?xún)?nèi)，2例旋轉(zhuǎn)受限接近40 °；所有病例均未出現(xiàn)肘、腕僵硬?？偨Y(jié)和分析本外固定方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）利用扎帶對(duì)夾板的約束力，固定墊對(duì)骨折端的效應(yīng)力，前臂肌肉的收縮時(shí)的產(chǎn)生的內(nèi)在動(dòng)力，共同維持骨折端的相對(duì)穩(wěn)定，充分預(yù)防了骨折端的側(cè)方移位和重疊移位；（2）通過(guò)夾板外加用U行石膏托可有效地控制前臂旋轉(zhuǎn)，預(yù)防骨折端的旋轉(zhuǎn)移位。（3）由于U型石膏固定復(fù)位技術(shù)允許肘、腕關(guān)節(jié)在垂直方向上一定程度地活動(dòng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)交換，有效地預(yù)防了肘、腕關(guān)節(jié)的僵硬。小夾板合U型石膏是目前值得推薦的一種治療尺橈骨干雙骨折的外固定方法。

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2013-08-21）