梁華慶

(廣西荔浦縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，荔浦縣 546600)

腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠58例臨床分析

梁華慶

(廣西荔浦縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，荔浦縣 546600)

目的探討腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的臨床療效。方法將58例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的異位妊娠患者與同期開腹手術(shù)治療的58例異位妊娠患者進(jìn)行比較，比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況。結(jié)果腹腔鏡手術(shù)組1例輸卵管峽部妊娠患者因術(shù)中剝離面止血困難中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其余手術(shù)均腹腔鏡下順利完成，開腹手術(shù)組均順利完成。與開腹手術(shù)組相比，腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快(P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠具有創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡手術(shù)；開腹手術(shù)；異位妊娠

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，發(fā)病率約2%，是孕產(chǎn)婦死亡原因之一[1]。 近年來由于診斷技術(shù)不斷提高及患者自身對疾病的認(rèn)識，就診意識增強(qiáng)，大部分患者得以在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥前得到診斷及治療。由于對異位妊娠的更早診斷和處理，使患者的成活率和生育保留能力明顯提高。異位妊娠以年輕患者居多，要求保留生育功能者多，由于要求美觀、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)已難以滿足患者的要求。本院自2010年1月至2013年12月行腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠58例，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院行腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠58例作為腹腔鏡手術(shù)組，年齡18～43歲，平均(31.87±5.18)歲。同時期開腹手術(shù)治療的非休克且生命征正常的異位妊娠患者58例作為開腹手術(shù)組，年齡18～45歲，平均年齡(32.25±5.01)歲。所有病例停經(jīng)32～65 d，血、尿HCG均呈陽性，B超示宮內(nèi)無孕囊，宮旁混合性包塊；有不規(guī)則陰道流血患者89例，不同程度下腹痛105例，盆腔積液81例，陰道后穹窿穿刺抽出不凝血69例。兩組患者在年齡、孕產(chǎn)史、手術(shù)史及臨床癥狀(停經(jīng)時間、陰道不規(guī)則流血、腹痛、宮旁混合性包塊大小、盆腔積液量等)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 腹腔鏡組均采用仰臥平臥位，插管全身麻醉，取臍上緣或下緣橫切口長約10 mm，氣腹針穿刺腹腔成功后向腹腔內(nèi)注入CO2氣體建立氣腹，同時改為頭低臀高仰臥位，氣腹壓力控制在12～14 mmHg，置入腹腔鏡(10 mm腹腔鏡)，觀察盆腔情況及病灶，然后依次在左、右兩下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位作5 mm穿刺切口，置入操作器械進(jìn)一步檢查明確病灶，吸凈腹腔內(nèi)積血。再根據(jù)妊娠部位、類型、患側(cè)輸卵管情況及患者自主要求(保留生育功能或不保留生育功能)決定手術(shù)方式。58例異位妊娠包括輸卵管壺腹部妊娠48例，輸卵管峽部妊娠5例，傘部妊娠2例，間質(zhì)部妊娠1例，卵巢妊娠1例，骶韌帶妊娠1例。行患側(cè)輸卵管開窗取胚39例，孕囊清除術(shù)3例，患側(cè)輸卵管切除15例，患側(cè)卵巢楔切修補(bǔ)術(shù)1例。同時行診刮術(shù)2例，對側(cè)輸卵管絕育術(shù)2例。腹腔鏡手術(shù)組標(biāo)本通過5 mm小腹腔鏡側(cè)邊探視下由臍部切口取出。開腹手術(shù)組采用仰臥位，腰硬聯(lián)合麻醉，按開腹手術(shù)程序常規(guī)手術(shù)。術(shù)式選擇決定條件與腹腔鏡組相同。開腹手術(shù)58例異位妊娠患者中，輸卵管壺腹部妊娠49例，卵管峽部妊娠6例，傘部妊娠1例，宮角妊娠1例，間質(zhì)部妊娠1例。其中行患側(cè)輸卵管開窗取胚術(shù)37例，患側(cè)輸卵管切除19例，孕囊清除術(shù)1例，宮角修補(bǔ)術(shù)1例。兩組患者術(shù)后均追蹤血β-HCG，術(shù)后1～2 d血β-HCG下降<50%者均給予甲氨蝶呤(MTX)單次肌注(按50 mg/m2體表面積)，并繼續(xù)追蹤至HCG轉(zhuǎn)陰，并追蹤血常規(guī)了解白細(xì)胞有無下降，并給予相應(yīng)處理。

1.3 評價指標(biāo) 比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

腹腔鏡手術(shù)組1例輸卵管峽部妊娠要求保守性手術(shù)，術(shù)中輸卵管孕囊剝離面出血止血困難，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)成功止血保留了患側(cè)輸卵管；其余手術(shù)均在腹腔鏡下順利完成。開腹手術(shù)組中所有手術(shù)順利完成。均未發(fā)生鄰近臟器損傷、穿刺傷、電損傷等并發(fā)癥。兩組在術(shù)中出血、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥等方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

*術(shù)后發(fā)熱是指手術(shù)24 h后，兩次(間隔6 h以上)或以上測得體溫大于38℃[2]。

3 討 論

作為一種婦科常見病，異位妊娠近年來其發(fā)病率呈上升趨勢，業(yè)內(nèi)報道的發(fā)病率為2%[1]。腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、效率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被婦科外科所認(rèn)可，是異位妊娠的首選手術(shù)方法[3]。對腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的適應(yīng)證，由于使用氣腹使腹腔壓力增大，可導(dǎo)致中心靜脈壓升高，回心血量減少，而頭低臀高位可加重心臟受壓，CO2的吸收還可導(dǎo)致高碳酸血癥等，所以要求患者的呼吸、循環(huán)功能相對穩(wěn)定。在開展腹腔鏡的早期，有學(xué)者認(rèn)為，除非有相當(dāng)?shù)陌盐?一切以病人安危為重)，原則上有急性內(nèi)出血伴休克征象者，應(yīng)選用剖腹手術(shù)治療為妥[4]。有研究報道稱，有出血性潛在休克的患者，在理想的麻醉、心電監(jiān)護(hù)及可隨時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的前提下，采用腹腔鏡手術(shù)治療也是安全的[5]。在術(shù)式的選擇上，本院目前只對生命征平穩(wěn)的患者開展腹腔鏡手術(shù)，對急性腹腔內(nèi)出血多、生命征不平穩(wěn)的患者仍作為禁忌證。由于腹腔鏡手術(shù)的操作是在一個封閉的環(huán)境中進(jìn)行，避免了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的大切口暴露腹腔及器械、紗布等進(jìn)出腹腔時對腹腔內(nèi)臟器的干擾和組織的損傷，可以減少和防止術(shù)后盆腹腔粘連及并發(fā)癥的發(fā)生，患者術(shù)后疼痛輕，能提早下床活動，肛門排氣時間短，有助于術(shù)后進(jìn)食及營養(yǎng)補(bǔ)充，術(shù)后恢復(fù)快。腹腔鏡手術(shù)的獨(dú)特優(yōu)勢對未破裂型或流產(chǎn)型輸卵管妊娠患者施行保留輸卵管功能的保守性手術(shù)尤為適宜，特別是對于那些要求保留生育功能的年輕患者，腹腔鏡手術(shù)更符合她們的心理需求。本研究結(jié)果顯示，采用腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠術(shù)中出血量少，手術(shù)時間及住院時間、肛門排氣時間短，并發(fā)癥少，優(yōu)于開腹手術(shù)組。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，有效地減少了出血及輸卵管剝離面的損傷、盆腔的粘連，對保留的患側(cè)輸卵管盡快恢復(fù)功能有利，術(shù)后的良好恢復(fù)為患者再次宮內(nèi)妊娠創(chuàng)造了條件。對于術(shù)后再次宮內(nèi)妊娠率及所保留輸卵管的通暢性，本組病例尚待更多的回訪和數(shù)據(jù)收集。但已有研究報道，腹腔鏡保守性手術(shù)的輸卵管復(fù)通率及術(shù)后半年、一年的妊娠率(依次為55.07%、23.19%、31.88%)均明顯高于開腹手術(shù)組(依次為33.33%、10%、16.67%)[6]。在腹腔鏡治療異位妊娠適應(yīng)證不斷擴(kuò)展的同時，應(yīng)注意防治持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。手術(shù)取出輸卵管內(nèi)妊娠組織時，應(yīng)注意清理落在盆腔，特別是乙狀結(jié)腸及大網(wǎng)膜上的絨毛，否則有可能在局部生長，造成持續(xù)性異位妊娠[7]。持續(xù)性異位妊娠可表現(xiàn)為血HCG下降慢或不降，或下降后又上升等。本研究對持續(xù)性異位妊娠的防治主要做到：①術(shù)中標(biāo)本裝袋后完整取出，并充分沖洗清理腹盆腔；②術(shù)后追蹤血HCG，對可疑患者給予MTX治療。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠具有創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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梁華慶(1969～)，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科。

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1673-6575(2014)04-0522-02

10.11864/j.issn.1673.2014.04.47

2014-03-23

2014-05-24)