韋向京 韋 彪 周啟軍 陳兆菁

(廣西河池市第一人民醫(yī)院普外科，宜州市 546300)

聚桂醇泡沫多點(diǎn)注射治療下肢靜脈曲張的臨床應(yīng)用

韋向京 韋 彪 周啟軍 陳兆菁

(廣西河池市第一人民醫(yī)院普外科，宜州市 546300)

目的探討聚桂醇泡沫淺靜脈腔內(nèi)多點(diǎn)注射硬化治療與傳統(tǒng)手術(shù)治療下肢靜脈曲張的臨床療效與優(yōu)缺點(diǎn)。方法選取142例下肢靜脈曲張患者，隨機(jī)分為觀察組(n=74)與對(duì)照組(n=68)，觀察組采用聚桂醇二氧化碳泡沫淺靜脈腔內(nèi)多點(diǎn)注射封閉曲張靜脈的硬化療法。對(duì)照組采用傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝手術(shù)。對(duì)二者療效進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果觀察組在手術(shù)時(shí)間、早期下床活動(dòng)、住院時(shí)間、患肢美觀、費(fèi)用等方面優(yōu)于對(duì)照組。兩組癥狀改善基本相同，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論聚桂醇二氧化碳泡沫淺靜脈腔內(nèi)多點(diǎn)注射封閉曲張靜脈治療下肢淺靜脈曲張的硬化療法具有患者痛苦小、微創(chuàng)、美觀、恢復(fù)快、療效好、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)捷、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。聚桂醇注射液作為硬化劑安全性好，但仍需防范其并發(fā)癥。

下肢靜脈曲張；微創(chuàng)；聚桂醇；硬化劑

單純性下肢淺靜脈曲張是一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，發(fā)病率較高。下肢靜脈曲張的發(fā)病原因主要為靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜功能不全、靜脈內(nèi)壓力持久性增高等。其治療方法主要有傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)、腔鏡下深筋膜下穿通支結(jié)扎術(shù)(SEPS手術(shù))、光照直視下曲張靜脈刨吸術(shù)(Trivex手術(shù))、腔內(nèi)激光或射頻治療以及硬化療法等[1]。針對(duì)該病的發(fā)病機(jī)理，我們用國(guó)產(chǎn)聚桂醇注射液制成二氧化碳泡沫對(duì)下肢靜脈曲張進(jìn)行硬化治療，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2013年12月在我院采用聚桂醇泡沫腔內(nèi)注射治療的下肢靜脈曲張患者74例(門(mén)診34例，住院40例)作為觀察組，取2006年至2009年行傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)68例為對(duì)照組做對(duì)比分析。觀察組與對(duì)照組在年齡差異、曲張類(lèi)型、嚴(yán)重程度上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療指征 ①無(wú)深靜脈瓣膜功能不全(DVI)；②無(wú)深靜脈血栓(DVT)；③無(wú)重度主干靜脈功能不全(反流<1 s)；④深靜脈正常，沒(méi)有阻塞或功能不全[2]。

1.3 禁忌證 ①超聲或深靜脈造影診斷主干靜脈功能不全，反流>1s；②超聲診斷或臨床證明患有深靜脈瓣膜功能不全；③嚴(yán)重的動(dòng)脈阻塞性疾病(Fontaine分期為Ⅲ～Ⅳ期)；④按規(guī)范的下肢慢性靜脈性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)即CEAP(臨床-病因-解剖-病理生理)分類(lèi)法判定臨床分級(jí)為C5～C6級(jí)，即嚴(yán)重的瘢痕化或活動(dòng)期靜脈潰瘍；⑤嚴(yán)重淺靜脈血栓性靜脈炎史；⑥靜脈血栓形成的高危病人：遺傳性血栓形成傾向、口服避孕藥或糖皮質(zhì)激素、重度肥胖、吸煙、長(zhǎng)期臥床等；⑦治療部位皮膚有炎性反應(yīng)；⑧已知有高凝狀態(tài)；⑨嚴(yán)重全身性疾病(特別是尚未控制的疾病)；⑩下肢水腫；?發(fā)熱；?女性患者在妊娠或哺乳期；?已知對(duì)聚桂醇或聚桂醇注射液中任一成分過(guò)敏[2]。

1.4 聚桂醇二氧化碳泡沫硬化劑的制備 用一個(gè)5 mL注射器抽取二氧化碳?xì)怏w4 mL，另一個(gè)5 mL注射器抽取1%聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn))1 mL，兩個(gè)注射器在三通管上連通后快速推吸約20次使二者混合，制成聚桂醇二氧化碳泡沫5 mL，現(xiàn)用現(xiàn)配。

1.5 治療方法 觀察組：超聲定位后取大腿根部2 cm小切口解剖大隱靜脈根部，離斷、結(jié)扎大隱靜脈，向大隱靜脈遠(yuǎn)斷端腔內(nèi)注入聚桂醇泡沫5 mL，縫合切口1～2針。事先在患肢上描繪曲張靜脈走向，每3～5 cm為一穿刺點(diǎn)，用剪短后重新組裝的頭皮針(軟管長(zhǎng)度5 cm)穿刺曲張靜脈，自然開(kāi)放狀態(tài)下觀察到靜脈血回流至軟管，視靜脈粗細(xì)、注射阻力及充盈情況向大隱靜脈各分支腔內(nèi)注射聚桂醇泡沫1～3 mL，如此反復(fù)多點(diǎn)均勻分布注射，直至曲張的大小隱靜脈各分支內(nèi)較為均勻地注入聚桂醇泡沫，加壓包扎或穿醫(yī)用彈力襪。術(shù)后臥床2～3 h，臥床時(shí)注意翻身、屈伸雙下肢以防止深靜脈血栓，之后可下地行走，24 h后如無(wú)不適反應(yīng)可離院回家療養(yǎng)，囑病人注意肢體疼痛、腫脹、色澤、血運(yùn)等情況。無(wú)須應(yīng)用抗生素、特殊藥物等輔助治療。術(shù)后 3周、3個(gè)月門(mén)診隨訪，如殘留有曲張靜脈則追加注射少量的聚桂醇泡沫以獲更完美的療效。

對(duì)照組：行傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)、交通支結(jié)扎術(shù)，取大腿根部、小腿及踝部多處切口，結(jié)扎大隱靜脈各交通支，抽剝多根、多段曲張靜脈。術(shù)后彈力繃帶包扎患肢至術(shù)后2周。術(shù)后7～10 d 拆除切口縫線。穿醫(yī)用彈力襪1～2個(gè)月。術(shù)后3周、3個(gè)月門(mén)診隨訪。殘留的靜脈曲張如范圍不大一般不再追加治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者一期治愈68例(91.9%)，二期治愈6例(8.1%)，總有效率100%。對(duì)照組一期治愈61例(89.7%)，二期治愈7例(10.3%)，總有效率100%。兩組癥狀改善基本相同，觀察組在手術(shù)時(shí)間、早期下床活動(dòng)、住院時(shí)間、患肢美觀、費(fèi)用等方面優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況、費(fèi)用、肢體外觀上的比較

觀察組74條肢體均順利完成治療，平均每條肢體應(yīng)用液體硬化劑原液8.4 mL即聚桂醇二氧化碳泡沫42 mL，平均治療時(shí)間為(25±5.5)min。手術(shù)過(guò)程中有2例病人出現(xiàn)心悸、胸悶、呼吸急促，立刻停止硬化劑注入，給予面罩吸氧、靜臥10余分鐘后癥狀緩解。術(shù)后1～3 d有6條肢體的注射部位局部大隱靜脈段出現(xiàn)輕度疼痛(曲張成團(tuán)的靜脈球處輕度疼痛)，病人可耐受，可起床活動(dòng)，無(wú)局部潮紅、腫脹、滲液、流膿等，查血常規(guī)無(wú)異常，排除感染，考慮為局部淺靜脈炎，癥狀較輕而未做特殊處理，局部疼痛在2周內(nèi)均逐漸消退。所有病例術(shù)中術(shù)后無(wú)局部壞死、過(guò)敏性休克、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。對(duì)照組術(shù)后切口紅腫疼痛7例，對(duì)癥治療后緩解。治療結(jié)束后查心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等，與治療前對(duì)比均無(wú)異常，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組均要求在術(shù)后3周、3個(gè)月時(shí)門(mén)診隨訪。治療后3周，患肢癥狀體征均消失或減輕。觀察組有6條下肢殘存少量的淺靜脈曲張，無(wú)需麻醉直接再次淺靜脈內(nèi)注射少量的聚桂醇泡沫做追加治療，治療后3個(gè)月，74條下肢曲張畸形靜脈消失，超聲證實(shí)大隱靜脈主干無(wú)血流信號(hào)。觀察組有4例患肢皮膚色素沉著，無(wú)不適，未繼續(xù)治療；對(duì)照組7條下肢殘存少量的靜脈曲張，患肢色素沉著5例，未繼續(xù)治療。全部患者均無(wú)局部組織壞死，無(wú)深靜脈血栓形成，無(wú)隱神經(jīng)損傷如小腿、足部皮膚感覺(jué)異?；蚵槟镜取?/p>

3 討 論

治療下肢淺靜脈曲張的主要目的是防止慢性靜脈功能不全的遠(yuǎn)期并發(fā)癥如淺靜脈炎、深靜脈血栓、濕疹和下肢營(yíng)養(yǎng)性潰瘍，盡量減少患肢的疲勞、疼痛、頑固皮膚瘙癢、肌肉痙攣、墜脹感等慢性不適癥狀和盡量達(dá)到美觀的效果，對(duì)比諸多手術(shù)治療方法，硬化療法目前普遍被認(rèn)為是毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和小靜脈曲張的一線治療方案，也可作為補(bǔ)充治療方案應(yīng)用于較大的靜脈曲張[3，4]，該方法治療淺靜脈曲張具有微創(chuàng)、快速有效、低風(fēng)險(xiǎn)、美觀、經(jīng)濟(jì)等諸多優(yōu)點(diǎn)，其替代靜脈抽剝手術(shù)的地位已達(dá)成共識(shí)。該方法是往曲張的靜脈內(nèi)注入合適濃度的硬化劑使靶靜脈無(wú)菌性攣縮、內(nèi)壁閉合、腔內(nèi)瞬間形成血栓、局部固定致靜脈形成纖維硬化條索而起到治療作用。本研究觀察組在早期下床活動(dòng)、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、患肢美觀、費(fèi)用等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。

聚桂醇(lauromacrogol)注射液在國(guó)外早已上市銷(xiāo)售，在國(guó)內(nèi)作為三類(lèi)新藥于近幾年上市，其主要用于對(duì)血管瘤、內(nèi)痔、各類(lèi)囊腫、靜脈畸形、靜脈曲張的硬化治療，是目前歐美國(guó)家臨床應(yīng)用研究最廣泛的硬化治療藥物，在德國(guó)更是臨床上目前為止唯一被批準(zhǔn)用于硬化治療的藥物。我國(guó)2008年開(kāi)始有聚桂醇的臨床應(yīng)用報(bào)道，最初的研究主要用于食管-胃底靜脈曲張的硬化治療，治療效果優(yōu)于其他的硬化劑[5]。各種相關(guān)研究表明，聚桂醇是一種新型的療效良好的局部治療藥物，其安全性被國(guó)際醫(yī)療界公認(rèn)[6]。因此其在硬化治療領(lǐng)域日益受到重視，臨床應(yīng)用范圍必將更加廣泛。本研究的觀察組病人術(shù)中術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，治療后血象、各項(xiàng)生化指標(biāo)、心電圖等均無(wú)異常，未發(fā)現(xiàn)安全性問(wèn)題，而且聚桂醇二氧化碳泡沫淺靜脈腔內(nèi)多點(diǎn)注射封閉曲張靜脈治療下肢淺靜脈曲張具有患者痛苦小、微創(chuàng)、美觀、恢復(fù)快、療效好、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)捷、經(jīng)濟(jì)、適宜推廣等優(yōu)點(diǎn)。

聚桂醇泡沫的硬化治療，是將聚桂醇二氧化碳泡沫注射入淺靜脈血管腔內(nèi)或血管旁局部后，其強(qiáng)烈的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)可直接損傷靜脈內(nèi)皮、靜脈壁及周?chē)M織，同時(shí)促進(jìn)靜脈內(nèi)即刻血栓形成并黏附于注射部位血管腔內(nèi)，使靶靜脈內(nèi)外產(chǎn)生炎性反應(yīng)、組織纖維化，形成的纖維硬化條索逐漸替代病理血管使病理血管永久閉塞，達(dá)到治療目的，此過(guò)程為局部反應(yīng)，適合對(duì)局部病灶的治療。

本組治療方法特點(diǎn)：①小切口離斷結(jié)扎大隱靜脈主干，發(fā)揮傳統(tǒng)手術(shù)直接結(jié)扎血管更為牢靠、確切的優(yōu)點(diǎn)，不需購(gòu)置激光、微波、射頻等特殊設(shè)備處理大隱靜脈主干，不需昂貴耗材，不需B超引導(dǎo)、置入導(dǎo)管、術(shù)中造影等特殊操作，直接結(jié)扎的方法更簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，且結(jié)扎主干后大大降低了藥液進(jìn)入深靜脈的風(fēng)險(xiǎn)。②事先計(jì)劃穿刺部位，根據(jù)靜脈粗細(xì)、注射阻力及充盈情況注射泡沫狀硬化劑，保證硬化劑在淺靜脈網(wǎng)內(nèi)分布更為均勻。③聚桂醇泡沫瞬間凝固血液并造成血管內(nèi)皮損傷，故不具有流動(dòng)性，不易造成深靜脈血栓及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。④重復(fù)性好，可以反復(fù)多次注射，無(wú)耐受性，利于對(duì)殘留或復(fù)發(fā)病灶的處理。

治療及操作過(guò)程中的注意事項(xiàng)：①少量多處多段注射效果更好、更安全。②事先在患肢上規(guī)劃、描繪注射圖，見(jiàn)血注藥(穿刺針管回血)，無(wú)血不注或少注。③盡量“可視”，觀察泡沫在淺靜脈內(nèi)的流向，適量即止，不可貪多、貪快，每次注射充盈靜脈長(zhǎng)度3～5 cm即可，以減少硬化劑通過(guò)交通支進(jìn)入深靜脈的可能。④采用硬膜外麻醉或局部麻醉，術(shù)中與病人交談，密切注意觀察病人的精神、神志、呼吸、心律、氧飽和度等，如有異常，及時(shí)終止。⑤可用空氣代替二氧化碳，但二氧化碳更易于溶解吸收，因此較空氣泡沫更安全。⑥早期起床活動(dòng)康復(fù)更快。⑦泡沫總量少于50 mL(相當(dāng)1%聚桂醇10 mL)比較安全，但也有報(bào)道認(rèn)為1%聚桂醇的用量可達(dá)15 mL[7]。⑧少量藥液外滲也有治療效果，但外滲量大時(shí)可能致局部壞死。

應(yīng)重視防范嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。聚桂醇作為硬化劑對(duì)下肢靜脈曲張進(jìn)行硬化治療具有良好的療效和很高的安全性，本組病人的并發(fā)癥輕微，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，但仍需密切關(guān)注和防范其可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[8，9]，其不良反應(yīng)主要有以下幾類(lèi)：①常見(jiàn)的不良反應(yīng)為淤斑、注射部位短期疼痛、皮膚色素沉著、新生血管、血管瘤等，發(fā)生率為1%～10%。此類(lèi)一般不需特殊治療。②偶見(jiàn)的不良反應(yīng)為皮膚反應(yīng)、紅斑、接觸性蕁麻疹、過(guò)敏性皮炎、血栓性淺靜脈炎、硬結(jié)、腫脹、局部壞死等，發(fā)生率為0.1%～1%。此類(lèi)需要對(duì)癥或局部治療。③罕見(jiàn)的不良反應(yīng)為深靜脈血栓，發(fā)生率為0.01%～0.1%，而且病因常難確定，可能因潛在疾病如深靜脈內(nèi)膜損傷、血液流速慢所致；而十分罕見(jiàn)不良反應(yīng)的為過(guò)敏性休克、哮喘、血管性水腫、全身性濕疹或剝脫性皮炎等，發(fā)生率<0.01%。此類(lèi)不良反應(yīng)危及生命，需要密切觀察，一旦出現(xiàn)需緊急救治。

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韋向京(1969～)，男，學(xué)士，副主任醫(yī)師，研究方向：普通外科學(xué)。

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1673-6575(2014)04-0510-03

10.11864/j.issn.1673.2014.04.42

2014-03-21

2014-05-23)