唐爾聞 劉 浩 鐘國強(qiáng) 文偉眀 李金軼 陳 偉 曾 偉

(1廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心導(dǎo)管室，南寧市 530021；2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，南寧市 530021)

射頻消融術(shù)治療特發(fā)性室性心律失常的臨床研究

唐爾聞1劉 浩2鐘國強(qiáng)2文偉眀2李金軼2陳 偉1曾 偉1

(1廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心導(dǎo)管室，南寧市 530021；2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，南寧市 530021)

目的探討特發(fā)性室性心律失常(IVA)患者行射頻消融術(shù)治療的臨床療效。方法回顧性分析該院68例射頻消融術(shù)治療IVA患者術(shù)中電生理特點(diǎn)及射頻消融結(jié)果。結(jié)果68例患者中，61.8%(42/68)的特發(fā)性室性心律失常患者為右心室來源，38.2%(26/68)為左心室來源。右心室來源的患者以流出道最多見，射頻消融術(shù)的手術(shù)即時(shí)成功率為90.5%(38/42)，手術(shù)后1月內(nèi)復(fù)發(fā)率為2.6%(1/38)；左心室來源的患者以流入道多見，射頻消融術(shù)的手術(shù)即時(shí)成功率為92.3%(24/26)，手術(shù)后1月內(nèi)復(fù)發(fā)率為4.2%(1/24)。68例患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥2例(2.9%)，均為心包填塞，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。所有患者均無房室傳導(dǎo)阻滯、瓣膜損傷和死亡等其他并發(fā)癥。結(jié)論射頻消融術(shù)是特發(fā)性室性心動過速簡捷、安全、有效的首選治療方法。

特發(fā)性室性心動過速；射頻消融術(shù)；心電生理；療效；并發(fā)癥

室性心律失常包括室性早搏、室性心動過速、心室撲動及心室顫動，其中室性早搏與室性心動過速是最常見的心律失常之一。特發(fā)性室性心律失常(idiopathic ventricular arrhythmia，IVA)是指不伴有明顯器質(zhì)性心臟病的室性早搏或室性心動過速。室性心律失常發(fā)作時(shí)常伴有血流動力學(xué)障礙，臨床上藥物難以控制，目前導(dǎo)管射頻消融是可以根治室性心律失常的唯一治療措施。由于大部分IVA起源于右心室流出道，但也有相當(dāng)部分IVA起源于左心室間隔面、左心室流出道、乳頭肌以及心外膜，其產(chǎn)生機(jī)制復(fù)雜，故不同起源部位的IVA射頻消融的難度及成功率均不同。本研究旨在探討導(dǎo)管射頻消融治療IVA的臨床特點(diǎn)以及手術(shù)成功率的差異。

1 資料和方法

1.1 一般資料 觀察對象為2008年3月至2013年12月在我院心內(nèi)科住院治療的68例IVA患者，其中男38例，女30例；年齡17～75歲，中位數(shù)年齡43.5歲；心動過速病史為0.5～22年，中位數(shù)病史為9.3年。其中合并原發(fā)性高血壓13例，糖尿病6例，冠心病(冠狀動脈狹窄<70%)3例?；颊咝g(shù)前均有頻繁發(fā)作的室性心律失常病史。所有患者術(shù)前常規(guī)行三大常規(guī)、胸片、凝血4項(xiàng)、肝腎功能、血電解質(zhì)、心電圖和心臟超聲等檢查。術(shù)前常規(guī)簽署手術(shù)知情同意書，停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。

1.2 方法

1.2.1 心內(nèi)電生理檢查 術(shù)前根據(jù)體表心電圖初步定位起源點(diǎn)：①Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)：QRS波群主波向上呈R型起源于心室流出道；QRS波群主波呈QS或rS型起源于心尖部。②V1導(dǎo)聯(lián)：QRS波群主波向下呈rs型，胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V3或V3之后起源于右心室；QRS波群主波向上呈rs或Rs(r/s>1)型，胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V1 導(dǎo)聯(lián)或之前者，則起源于左心室，胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V2或V2～V3之間，則根據(jù)R波時(shí)間比值≥50%和R波電壓比值≥30%判斷起源于左心室，反之起源于右心室。③完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)伴電軸左偏者：Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)主波向下，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向上，起源點(diǎn)偏于基底部；Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向下(rS)，起源點(diǎn)靠近心尖部。④RBBB伴電軸右偏者：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向下(rS)，如Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)主波向上但非R(qRs、Rs)， 室早起源于左心室間隔前部， 如Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)呈單向R波，則室早起源于左心室流出道上部。

1.2.2 操作及標(biāo)測方法 常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈、右側(cè)股靜脈，分別放入標(biāo)測電極至冠狀竇(CS)和右心室(RV)。同步記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖。如果沒有自發(fā)的室性心律失常，則分別在右心室心尖部和右心室流出道程序刺激和短陣快速刺激誘發(fā)室性心動過速。若不能誘發(fā)，即給靜脈滴注鹽酸異丙腎上腺素以助誘發(fā)。16例患者采用常規(guī)導(dǎo)管標(biāo)測，23例患者采用CARTO系統(tǒng)標(biāo)測，29例患者采用Ensite NavxTM三維系統(tǒng)標(biāo)測(包括13例Array球囊標(biāo)測)。

1.2.3 消融方法 ①常規(guī)導(dǎo)管標(biāo)測法：以期前收縮時(shí)心室最早激動點(diǎn)為靶點(diǎn)。結(jié)合起搏標(biāo)測，以起搏時(shí)12個導(dǎo)聯(lián)心電圖圖形(至少10個導(dǎo)聯(lián))與室性期前收縮QRS波群形態(tài)相同點(diǎn)為靶點(diǎn)，采用兩者相結(jié)合的方法以確定最佳消融靶點(diǎn)。使用溫控射頻消融導(dǎo)管進(jìn)行射頻消融。②Carto三維標(biāo)測系統(tǒng)或Ensite NavxTM三維標(biāo)測系統(tǒng)：采用冷鹽水灌注溫控消融導(dǎo)管，在三維系統(tǒng)指導(dǎo)下行心臟電解剖建模和標(biāo)測。對于自發(fā)或藥物與電刺激誘發(fā)的室早/室速，同時(shí)取點(diǎn)行室早/室速激動標(biāo)測。標(biāo)測系統(tǒng)的時(shí)間窗口設(shè)置為室早偶聯(lián)間期或室速周長減10～20 ms。激動時(shí)間參照體表心電圖上QRS波的峰值點(diǎn)自動計(jì)算，并行人工校正，建模及校點(diǎn)同時(shí)進(jìn)行。各點(diǎn)激動時(shí)間以彩色編碼插繪在三維解剖圖像上，紅色代表最早激動時(shí)間，紫色代表最晚激動時(shí)間，中間色帶代表最早到最晚激動時(shí)間的過渡。三維圖像上的最早激動點(diǎn)提示為室早/室速的起源點(diǎn)。此處標(biāo)測點(diǎn)心內(nèi)電圖較體表心電圖QRS波提前若≥20 ms，確定為消融靶點(diǎn)。對于主動脈瓣上來源的室早/室速在冠狀竇行激動標(biāo)測確定靶點(diǎn)后常規(guī)行冠狀動脈造影，確定靶點(diǎn)與冠狀動脈開口的距離，以避免放電損傷冠狀動脈開口。

1.3 消融終點(diǎn)及術(shù)后隨訪 消融后室性期前收縮或室性心動過速消失，反復(fù)靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素后未能誘發(fā)心律失常。所有患者手術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，出院后進(jìn)行電話隨訪，術(shù)后1個月復(fù)查常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和24 h動態(tài)心電圖。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中電生理及射頻消融結(jié)果 68例特發(fā)性室性心律失?；颊咧?，右心室來源42例(61.8%)，其中男27例，女15例；左心室來源26例(38.2%)，其中男11例，女15例。

2.1.1 右心室來源 右心室來源的患者中，流出道30例(71.4%)，男19例，女11例，其中間隔部來源22例(73.3%)，游離壁來源8例(36.4%)；流入道 12例(28.6%)，男8例，女4例，其中間隔部來源3例(25%)，游離壁來源8例(66.7%)，肺動脈來源1例(8.3%)。射頻消融術(shù)后，手術(shù)即時(shí)成功38例(90.5%)，其中29例(96.7%)為流出道來源，9例(75%)為流入道來源。手術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查ECG示復(fù)發(fā)的1例(2.6%)，為三尖瓣環(huán)游離壁約8點(diǎn)鐘的患者，該患者首次消融時(shí)采用常規(guī)導(dǎo)管標(biāo)測法，復(fù)發(fā)的原因可能與消融時(shí)出口多變且大頭導(dǎo)管定位準(zhǔn)確性較差有關(guān)。半年后采用Carto三維標(biāo)測系統(tǒng)對該患者行二次消融成功，最終消融靶點(diǎn)為三尖瓣環(huán)游離壁約9點(diǎn)鐘。手術(shù)后1月內(nèi)復(fù)查ECG示復(fù)發(fā)的1例(2.6%)，為流出道游離壁來源的患者，該患者首次消融時(shí)采用Ensite NavxTM三維系統(tǒng)標(biāo)測法消融成功，靶點(diǎn)位于游離壁后部，術(shù)后22 d時(shí)自覺心悸，復(fù)查24 h動態(tài)ECG示全天室性早搏約8 557次，3個月后行二次消融時(shí)仍采用Ensite NavxTM三維系統(tǒng)標(biāo)測法，術(shù)中應(yīng)用Array球囊標(biāo)測消融成功，靶點(diǎn)位于游離壁后部與間隔部轉(zhuǎn)折處。

2.1.2 左心室來源 左心室來源的患者中，流出道 8例(30.8%)，男2例，女6例，其中左冠竇來源7例(87.5%)，右冠竇來源1例(12.5%)；流入道18例(69.2%)，男9例，女9例，其中間隔部12例(66.7%)，游離壁4例(22.2%)，乳頭肌2例(11.1%)。射頻消融術(shù)后，手術(shù)即時(shí)成功24例(92.3%)，其中7例(87.5%)為流出道來源，17例(94.4%)為流入道來源。手術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查ECG示復(fù)發(fā)的1例(4.2%)，為流出道左冠竇來源的患者，該患者首次消融時(shí)采用Carto三維標(biāo)測系統(tǒng)標(biāo)測，術(shù)中靶點(diǎn)僅較體表ECG的QRS波起始提早11 ms，術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查24 h動態(tài)ECG示全天室性早搏約6 123次，復(fù)發(fā)的原因可能與大頭導(dǎo)管未能找到最早靶點(diǎn)且只是部分損失異位起源點(diǎn)有關(guān)，該患者目前未行二次消融。手術(shù)后1月內(nèi)復(fù)查ECG示復(fù)發(fā)的1例(4.2%)，為流入道間隔部來源的特發(fā)性左后分支室性心動過速的患者，該患者首次消融時(shí)采用常規(guī)導(dǎo)管標(biāo)測法，術(shù)中成功消融左后分支區(qū)域并出現(xiàn)左后分支阻滯，且程序刺激和藥物未能誘發(fā)心動過速。術(shù)后16 d時(shí)自覺陣發(fā)性心悸，心悸時(shí)復(fù)查ECG示特發(fā)性左后分支室性心動過速，原因考慮可能為左后分支微折返或未能完全阻滯左后分支相關(guān)，2個月后行二次消融時(shí)采用Ensite NavxTM三維系統(tǒng)標(biāo)測法，術(shù)中于左中間隔標(biāo)測到提早的P電位處反復(fù)消融后，程序刺激和藥物未能誘發(fā)心動過速，初步認(rèn)定二次消融成功，隨訪至今未復(fù)發(fā)心動過速。結(jié)果詳見表1。

表1 特發(fā)性室性心律失?；颊呱漕l消融術(shù)后效果

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 68例患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥2例(2.9%)，其中1例為年齡51歲的頻發(fā)室性早搏中年男性患者，在放置Array球囊和大頭導(dǎo)管至右室流出道偏游離壁后，在反復(fù)起搏大頭導(dǎo)管誘發(fā)室性早搏過程中患者出現(xiàn)心率增快、血壓下降等心包填塞癥狀，X線透視和床邊心臟B超下見少量心包積液，考慮與大頭導(dǎo)管遠(yuǎn)端較硬，反復(fù)起搏時(shí)損傷游離壁有關(guān)，遂停止手術(shù)并行心包穿刺引流術(shù)引流出心包積液90 mL，患者心包填塞癥狀消失，返病房監(jiān)護(hù)5 d后生命征平穩(wěn)。另外1例為70歲的頻發(fā)室性早搏老年男性患者，術(shù)中順利放置Array球囊和大頭導(dǎo)管至右室流出道，于右室流出道偏游離壁中部成功消融終止室性早搏，但在周圍補(bǔ)點(diǎn)消融過程中患者出現(xiàn)心率增快、血壓下降等心包填塞癥狀，X線透視和床邊心臟B超下見中等量心包積液，且積極行心包穿刺引流術(shù)引流出心包積液600 mL后仍示進(jìn)行性出血，立即轉(zhuǎn)為外科開胸手術(shù)治療，外科術(shù)后患者生命征平穩(wěn)，術(shù)后順利拆線出院。該例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，考慮為老年患者右室流出道游離壁心肌菲薄，消融時(shí)大頭導(dǎo)管張力過大有關(guān)。所有患者均無房室傳導(dǎo)阻滯、瓣膜損傷和死亡等其他并發(fā)癥。

3 討 論

目前研究發(fā)現(xiàn)，IVA多起源于流出道、左室分支系統(tǒng)、大動脈根部等較復(fù)雜的解剖部位，其中流出道起源的室性心律失常約占70%～80%，且多為右心室流出道起源。射頻消融作為一種安全、有效的根治性技術(shù)，目前已經(jīng)成為 IVA獲得根治的首選治療方法。Ventura等[1]隨訪了71例接受射頻消融術(shù)的RVOT起源的IVA患者，射頻消融術(shù)的成功率為82%，在長達(dá)10年的隨訪時(shí)間里，有30例復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間5.13年。43例初次手術(shù)不成功及復(fù)發(fā)的患者中有20例接受了二次手術(shù)，術(shù)后未再復(fù)發(fā)。陳剛等[2]的研究發(fā)現(xiàn)，925例IVA患者中486例為RVOT起源，其中78%起源于間隔面，10%起源于游離壁，12%起源于間隔面和游離壁之間部位。Miyamoto等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，采用心內(nèi)膜標(biāo)測結(jié)合起搏標(biāo)測進(jìn)行射頻消融，即刻成功率89.3%。IVA若起源于臨近希氏束的部位，則有不能成功消融的風(fēng)險(xiǎn)，但是在先進(jìn)的標(biāo)測系統(tǒng)引導(dǎo)下，也可以被成功消融。

特發(fā)性左室室性心動過速(idiopathic left ventricular tachycardia，ILVT)的起源位置比較分散，主要源于左后分支區(qū)域，還可起源于左前分支區(qū)域和臨近希氏束部位等。彭健等[4]的研究中，左心室間隔來源的ILVT以激動標(biāo)測時(shí)最早的P電位為消融靶點(diǎn)，治療的成功率為95%，5例復(fù)發(fā)，3例再次消融成功，2例拒絕再次手術(shù)，左冠竇來源的IVA均為起搏標(biāo)測消融成功。Tanaka等[5]認(rèn)為，左室流出道的前上邊界是心室肌，后下則是二尖瓣的前葉。相比 RVOT起源的室性心律失常，左室流出道起源的室性心律失常的手術(shù)成功率偏低的，尤其是心外膜和冠狀動脈竇起源。Ito等[6]報(bào)道，左冠竇起源的室性心律失常多于右冠竇，較少起源于無冠竇，原因是無冠竇的下部有結(jié)締組織，阻止電活動直接傳遞。

本組研究中，61.8%的IVA患者為右心室來源，38.2%為左心室來源。右心室來源的患者以流出道最多見，射頻消融術(shù)的手術(shù)即時(shí)成功率為90.5%，手術(shù)后1月內(nèi)復(fù)發(fā)率為2.6%；左心室來源的患者以流入道多見，射頻消融術(shù)的手術(shù)即時(shí)成功率為92.3%，手術(shù)后1月內(nèi)復(fù)發(fā)率為4.2%。本組研究的手術(shù)電生理結(jié)果及手術(shù)成功率與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[7]，術(shù)后1月復(fù)發(fā)率稍高與總體樣本例數(shù)少有關(guān)。另外，本組研究中共出現(xiàn)心包填塞2例，均為在右室流出道偏游離壁處操作過程中出現(xiàn)，警示了術(shù)者在手術(shù)中大頭在薄弱心肌處操作時(shí)應(yīng)高度謹(jǐn)慎，避免較大的機(jī)械性刺激，放電消融時(shí)適當(dāng)減少持續(xù)放電時(shí)間和調(diào)低放電能量。

總之，射頻消融是特發(fā)性室性心動過速簡捷、安全、有效的首選治療方法。術(shù)前完善常規(guī)ECG、捕捉發(fā)作時(shí)體表ECG、詳細(xì)的心內(nèi)EPS、正確識別和處理術(shù)中出現(xiàn)的特殊電生理現(xiàn)象，是明確診斷、提高療效、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

[1] Ventura R,Steven D,Klemm HU,et al.Decennial follow-up in patients with recurrent tachycardia originating from the right ventricular outflow tract:electrophysiologic characteristics and response to treatment[J].Eur Heart J,2007,28(19):2338-2345.

[2] 陳 剛,張奎俊,陳 新,等.特發(fā)性室性心律失常的射頻消融[J].中華心律失常學(xué)雜志,2009,13(2):92-97.

[3] Miyamoto K,Tsuchiya T,Narita S,et al.Radiofrequency catheter ablation of ventricular tachyarrhythmia under navigation using EnSite array[J].Circ J,2010,74(7):1322-1331.

[4] 彭 健,阮發(fā)暉,楊溶海,等.不同類型特發(fā)性室性心動過速的臨床特點(diǎn)及射頻消融治療[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2006,26(8):1152-1153,1162.

[5] Tanaka Y,Tada H,Ito S,et al.Gender and age differences in candidates for radiofrequency catheter ablation of idiopathic ventricular arrhythmias[J].Circ J,2011,75(7):1585-1591.

[6] Ito S,Tada H,Naito S,et al.Simultaneous mapping in the left sinus of valsalva and coronary venous system predicts successful catheter ablation from the left sinus of valsalva[J].Pacing Clin Electrophysiol,2005,28(Suppl 1):s150-154.

[7] 郝應(yīng)祿,梁 梅,陳鴻云,等.三維電標(biāo)測指導(dǎo)下室性心律失常的射頻消融治療臨床研究[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,34(Suppl 1) :s115-119.

Clinicalstudyonradiofrequencyablationinthetreatmentofidiopathicventriculararrhythmia

TANGErwen1,LIUHao2,ZHONGGuoqiang2,WENWeiming2,LIJinyi2,CHENWei1,ZENGWei1

(1CardiacCatheterizationLab;2CardiovascularMedicineDepartment,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nannning530021,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of radiofrequency ablation for idiopathic ventricular arrhythmia(IVA).MethodsPerioperative electrophysiological characteristics and radiofrequency ablation results of 68 IVA patients were analyzed retrospectively.ResultsOf all 68 IVA patients, 42 originated from right ventricle, accounting 61.8%, and 26 from left ventricle, accounting 38.2%. Right ventricle outflow tract was the most common origin for patients with right ventricle originated IVA whose instant success rate was 90.5% (38/42)with a one-month recurrence rate of 2.6%(1/38). Left ventricle inflow tract was the most common origin for patients with left ventricle originated IVA whose instant success rate was 92.3%(24/26) with a one-month recurrence rate of 4.2%(1/24). There were 2 cases of pericardial tamponade during ablations which recovered after treatment. No A-V block, valve injury, or death happened.ConclusionRadiofrequency ablation is a quick, safe, and effective preferred method for idiopathic ventricular tachycardia.

Idiopathic ventricular tachycardia; Radiofrequency ablation; Electrophysiology; Efficacy; Complication

唐爾聞(1971～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：心臟起搏及電生理介入治療。

R 541.7

A

1673-6575(2014)04-0405-04

10.11864/j.issn.1673.2014.04.05

2014-03-22

2014-05-27)