廖秋林，王蔚，崔華娟，彭大云，周永梅，張偉

論著·臨床

第三腦室脊索樣膠質(zhì)瘤1例臨床及病理分析

廖秋林，王蔚，崔華娟，彭大云，周永梅，張偉

目的探討第三腦室脊索樣膠質(zhì)瘤的臨床、影像及病理學(xué)特點(diǎn)。方法回顧1例第三腦室脊索樣膠質(zhì)瘤患者的診斷和治療過程，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果第三腦室脊索樣膠質(zhì)瘤影像學(xué)上主要表現(xiàn)為三腦室及鞍上占位影，均勻強(qiáng)化，邊緣清晰。組織學(xué)上腫瘤呈均勻彌漫分布，簇狀、條索狀上皮樣細(xì)胞埋在空泡狀黏液樣基質(zhì)中,腫瘤間隔及周邊間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)特征性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。瘤細(xì)胞缺乏多形性、核分裂及壞死。免疫組化染色示GFAP彌漫性強(qiáng)陽性。手術(shù)全切是目前主要治療措施，預(yù)后介于良、惡性之間。結(jié)論第三腦室脊索樣膠質(zhì)瘤是一種具有獨(dú)特臨床、組織病理學(xué)、免疫表型和電鏡特點(diǎn)的罕見中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，容易誤診。病理確診主要是根據(jù)腫瘤特定的生長部位、脊索樣組織結(jié)構(gòu)和免疫組化GFAP彌漫強(qiáng)陽性。

第三腦室脊索樣膠質(zhì)瘤；影像學(xué)特征；病理學(xué)特征

第三腦室脊索樣膠質(zhì)瘤(chordoid glioma of the third ventricle) 是一種罕見的局限發(fā)生于第三腦室的起源不定的低級(jí)別神經(jīng)上皮腫瘤，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少，容易誤診。臨床、影像及病理均酷似腦膜瘤、室管膜瘤及膠質(zhì)瘤等。但在組織學(xué)、超微結(jié)構(gòu)及免疫組化等方面都有不同的特征。我院2012年收治第三腦室脊索樣膠質(zhì)瘤患者1例，現(xiàn)對(duì)其診斷及治療進(jìn)行分析，以期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，提高診斷與治療水平。

1 病例介紹

患者，女，34歲，主因停經(jīng)5年，肢體乏力6個(gè)月入院?；颊哂?年前產(chǎn)后停經(jīng)，無頭痛、頭暈，無肢體抽搐，曾用中藥調(diào)理效果不佳。近6個(gè)月來，感全身疲乏無力，視力無明顯變化，5月29日于外院行頭顱MR檢查示：鞍上、三腦室內(nèi)占位性病變，明顯較均勻強(qiáng)化，邊界清楚。為進(jìn)一步診治來我院就診。入院查體：意識(shí)清楚，查體合作，對(duì)答切題。雙側(cè)瞳孔正大等圓，光反射靈敏，眼鏡矯正視力。四肢自動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌力、肌張力未見明顯異常，病理征未引出，腦膜刺激征陰性，腱反射存在，無亢進(jìn)及減低。實(shí)驗(yàn)室檢查：性激素6項(xiàng)正常。復(fù)查MR示：鞍上可見一不規(guī)則腫塊影，大小約3.4 cm×3.2 cm×3.6 cm，與腦灰質(zhì)信號(hào)相比，T1呈等信號(hào)，T2呈等或稍高信號(hào)，注入造影劑后可見明顯較均勻強(qiáng)化，腫塊呈實(shí)性位于鞍上，邊緣可見分葉，邊界較清，與下丘腦關(guān)系密切(見圖1)；三腦室受壓，垂體及垂體柄顯示較好，垂體柄起始段稍受壓，視交叉向下受壓；松果體注入造影劑后呈環(huán)形強(qiáng)化，體積未見增大；掃描腦實(shí)質(zhì)未見明顯特殊。MR提示鞍上占位，考慮實(shí)性顱咽管瘤可能性大，需與腦膜瘤鑒別。臨床診斷鞍上、三腦室內(nèi)占位性病變。術(shù)中所見：腫瘤位于三腦室內(nèi)，表面質(zhì)硬，灰紅色。分塊全切腫瘤，手術(shù)標(biāo)本組織病理學(xué)特征：大體觀察為灰白灰紅色碎組織，總體積約6 cm×5cm×2 cm，切面灰白灰紅色、實(shí)性、質(zhì)中質(zhì)脆。組織學(xué)上腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，有不連續(xù)纖維性間隔，瘤細(xì)胞呈團(tuán)簇狀、條索狀或束狀排列,分布于空泡狀黏液樣基質(zhì)中，瘤細(xì)胞圓形到多邊形，胞質(zhì)伊紅染色，界限清楚或不清，部分有突起,核類圓形,大小形態(tài)較一致,染色質(zhì)均勻,部分核內(nèi)可見小核仁,可見核內(nèi)包涵體,未見核分裂相(圖2見封3) ,可見微囊及Russell小體。腫瘤與周圍腦組織界限較清，并可見反應(yīng)性纖維性星形細(xì)胞形成雜亂無章排列。纖維性間隔及腫瘤周邊有呈簇或散在分布的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。免疫表型及特殊染色：瘤細(xì)胞胞質(zhì)均彌漫性強(qiáng)表達(dá)GFAP (圖3見封3) 和vimentin，EMA呈灶性或單個(gè)散在陽性，CKpan及CK7呈局灶陽性，CD34陽性(圖4見封3)，D2-40少許弱陽性，EGFR弱陽性，Ki-67示瘤細(xì)胞增殖指數(shù)為1%。其余S-100、P63、CEA、CD31、NSE、Syn、CgA、CD38、CD138、LCA、ER、PR、SMA、Desmin、TTF-1、HMB45、CD68、NeuN、NF、CD10、P53等均為陰性。PAS染色示腫瘤黏液樣基質(zhì)陽性，網(wǎng)狀纖維染色均示瘤細(xì)胞簇團(tuán)周圍有網(wǎng)狀纖維，單個(gè)瘤細(xì)胞周圍無網(wǎng)狀纖維。腫瘤組織經(jīng)福爾馬林液固定后再做電鏡檢查(標(biāo)本處理欠佳)，鏡下部分細(xì)胞器結(jié)構(gòu)不清。腫瘤細(xì)胞為圓形或短梭形,細(xì)胞交錯(cuò)狀分布,偶爾見短的細(xì)胞突起,細(xì)胞間未見橋粒等細(xì)胞連接,胞質(zhì)豐富,核周可見少量線粒體、較多的核糖體，可見膠質(zhì)微絲(見圖5)。電鏡檢查確診為第三腦室脊索樣膠質(zhì)瘤。

圖1 MR示鞍上及三腦室實(shí)性腫塊影，均勻強(qiáng)化，邊界較清

圖5 腫瘤組織電鏡檢查特點(diǎn)(×10000)

2 討 論

2.1 臨床表現(xiàn) 該病國內(nèi)外已報(bào)道近60例[1～8]，其中兒童患者2例，分別為7和12歲[7]；脊索樣膠質(zhì)瘤好發(fā)于成年人，年齡25～75歲，中位數(shù)45歲[8]。女性多見，最近報(bào)道男/女患病率為1∶(1.9～2.0)[5]。腫瘤多位于第三腦室，部分位于鞍上—下丘腦區(qū)，近來報(bào)道位于側(cè)腦室1例[7]。病變常充滿腦室中間和后部，常起源于中線，可造成周邊正常結(jié)構(gòu)移位，神經(jīng)影像及小而局限性的腫瘤特征提示腫瘤起源于第三腦室壁終板。臨床上主要表現(xiàn)為第三腦室占位引起梗阻性腦積水所致的頭痛、惡心、嘔吐和運(yùn)動(dòng)失調(diào)等；也可使下丘腦和視交叉向下移位，引起內(nèi)分泌紊亂和視力障礙，還可壓迫內(nèi)側(cè)顳葉引起心理和記憶異常等。

2.2 神經(jīng)影像學(xué)特征 神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)為大的腫塊，邊界清楚，導(dǎo)致梗阻性腦積水和頭痛、共濟(jì)失調(diào)、視覺和內(nèi)分泌功能異常、體質(zhì)量波動(dòng)明顯、精神/器質(zhì)性腦綜合征。影像學(xué)上缺乏特征性改變，一般為局限于蝶鞍上第三腦室或附近球狀、邊界清楚的包塊影，腫瘤邊界較清，一般直徑2～4 cm，囊性變及鈣化少見，呈現(xiàn)均一性對(duì)比增強(qiáng)，并與下丘腦和鞍上結(jié)構(gòu)相鄰。腫瘤一般很少浸潤周圍腦組織，生物學(xué)行為屬低度惡性，歸為WHO II級(jí)腫瘤[9，10]。本例術(shù)前影像學(xué)僅提示第三腦室占位性病變，考慮為腦膜瘤，未診斷膠質(zhì)瘤。

2.3 病理學(xué)特征 大體檢查一般為灰紅色或灰白色碎腫物，邊界清楚。切面灰紅色或灰白色、實(shí)性、質(zhì)軟及質(zhì)中，有黏液樣感。鏡下是實(shí)性腫瘤，卵圓形到多形性富有紅染胞質(zhì)的上皮樣細(xì)胞，簇狀，條索狀排列，埋在黏液基質(zhì)中(呈空泡狀)。瘤細(xì)胞?？娠@示有限的膠質(zhì)細(xì)胞分化而出現(xiàn)纖維狀突起。瘤細(xì)胞核中等大，大小相對(duì)一致。核分裂相少見，一般<1/10HPF。一般不浸潤周圍腦組織。未見小血管增殖與組織壞死，也未見漩渦狀結(jié)構(gòu)及砂粒小體?？沙霈F(xiàn)局灶性不完整的纖維性間隔，周圍可見反應(yīng)性星形細(xì)胞、Rosenthal纖維、慢性炎細(xì)胞(包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞)和Russell小體，有些病例還可見局灶性組織細(xì)胞和Touton巨細(xì)胞及化生的軟骨島，但一般不形成淋巴濾泡[6]。但本病例可見到明顯淋巴濾泡形成。一般不見壞死及血管增殖。Raizer等[11]報(bào)道的第三腦室脊索樣膠質(zhì)瘤還可表現(xiàn)為呈乳頭狀或腺泡狀的生長方式。免疫組化檢查一般GFAP、Vimenitin強(qiáng)陽性，S-100、CD34、CK等表達(dá)不定，EMA灶性陽性，EGFR、merlin陽性，TP53、P21、MDM2陰性。Ki67/MIB-1平均指數(shù)非常低，為0～1.5%。

電鏡檢查發(fā)現(xiàn)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)具有豐富的中間絲、微絨毛及基板樣結(jié)構(gòu)，有些腫瘤細(xì)胞中出現(xiàn)零星的半橋粒結(jié)構(gòu)和中間連接，并在腫瘤細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)了異常纖毛，提示腫瘤可能起源于位于中腦導(dǎo)水管入口的連合下器(subcommissural organ, SCO)，并具有室管膜分化特征的細(xì)胞。伸長細(xì)胞可能位于第三腦室的某個(gè)特殊位置,第三腦室也是脊索樣膠質(zhì)瘤的好發(fā)部位,因此推測(cè)該腫瘤可能起源于伸長細(xì)胞。筆者推測(cè)脊索樣膠質(zhì)瘤可能是室管膜瘤的一種亞型，而這種脊索樣膠質(zhì)瘤的細(xì)胞可能來源于SCO的高度特異性的室管膜細(xì)胞或者伸長細(xì)胞。

2.4 鑒別診斷 第三腦室脊索樣膠質(zhì)瘤罕見，臨床特征不明顯，極易誤診。確診主要是根據(jù)腫瘤特定的生長部位、脊索樣組織結(jié)構(gòu)和免疫組化GFAP 彌漫強(qiáng)陽性。需與以下疾病鑒別診斷。

2.4.1 脊索樣腦膜瘤：兩者形態(tài)學(xué)上很相似，脊索樣膠質(zhì)瘤缺乏細(xì)胞性漩渦結(jié)構(gòu)、核內(nèi)假包涵體和沙礫體，腦膜瘤GFAP陰性而EMA陽性，而且總會(huì)找到典型的腦膜瘤特征且與硬腦膜相連，兩者均有簇狀上皮樣細(xì)胞和淋巴漿細(xì)胞浸潤，但腦膜瘤可形成生發(fā)中心。腦膜瘤炎細(xì)胞浸潤常呈斑片狀，也可以很顯著；多表現(xiàn)為脊索樣區(qū)域與腦膜瘤樣區(qū)域相混，單純表現(xiàn)為脊索瘤樣結(jié)構(gòu)的病例罕見。

2.4.2 脊索瘤：其可見特征性的PAS染色陽性的液滴狀脊索瘤樣細(xì)胞，無淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，Vim彌漫強(qiáng)陽性，CK、S-100可陽性，而GFAP陰性可與脊索樣膠質(zhì)瘤鑒別。

2.4.3 毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤：其一般沒有脊索樣組織結(jié)構(gòu)以及多數(shù)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，因此，比較容易鑒別。第三腦室脊索樣膠質(zhì)瘤也不具有星形細(xì)胞瘤所具有的微囊、瘤內(nèi)Resenthal 纖維或顆粒狀小體等結(jié)構(gòu)。

2.5 治療及預(yù)后 脊索樣膠質(zhì)瘤屬于低級(jí)別腫瘤。然而，因腫瘤發(fā)生部位的特殊性,使腫瘤不易切除干凈。腫瘤全切加輔助治療的作用還不清楚，即使經(jīng)過放射性治療，有些殘余腫瘤仍可復(fù)發(fā)。患者多死于腫瘤切除引起的下丘腦功能障礙。本患者術(shù)后未進(jìn)行化療或者放療，預(yù)后良好。

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有效數(shù)字的確定

Clinicalandpathologicalanalysisofchordoidthirdventriclegliomas:1casereport

LIAOQiulin,WANGWei,CUIHuajuan,PENGDayun,ZHOUYongmei,ZHANGWei.

DepartmentofPathology,GuangzhouGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryRegion,Guangzhou510010,China

ObjectiveTo investigate the clinical, imaging and pathological features of the third ventricle chordoid glioma.MethodsThis paper investigated and reviewed the clinic pathology feature of a case of chordoid glioma of the third ventricle by light-microscopy, electron microscopy, and immunohistochemistry study, and reviewed the literatures.ResultsGlioma of the third ventricle chordoid imaging mainly as placeholders shadow on the third ventricle and saddle, homogeneous enhancement, edge clarity. Histologically, the tumor showed diffuse evenly distributed, clustered, cord-like epithelial cells buried in the vacuoles myxoid matrix, the interval between tumor cells and the surrounding endoplasmic characteristic with plasma cell infiltration. Tumor cells lacking pleomorphic mitotic and necrotic. GFAP immunohistochemistry shows diffuse strongly positive. Complete removal is the main treatment, prognosis between benign and malignant.ConclusionChordoid glioma of the third ventricle is a unique clinical, histopathological, immunological phenotype characterized by electron microscopy and rare central nervous system tumors, easily misdiagnosed. Pathological diagnosis is mainly based on the growth of tumor -specific parts chordoid organizational structure and GFAP immunohistochemistry diffuse strongly positive.

Chordoid third ventricle glioma; Imaging features; Pathological features

510010 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院病理科

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.011

2013-10-26)