劉曉宇，袁托亞，王悅喜，季英敏，王春燕，于賽華，張迎軍，阿榮，任保軍

論著·臨床

冠心病合并2型糖尿病患者臨床表現(xiàn) 及冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)分析

劉曉宇，袁托亞，王悅喜，季英敏，王春燕，于賽華，張迎軍，阿榮，任保軍

目的探討冠心病合并2型糖尿病患者的臨床表現(xiàn)及冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)。方法將入選的480例冠心病患者分為糖尿病組(DM組)和非糖尿病組(NDM組)，統(tǒng)計(jì)分析2組患者的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)。結(jié)果(1)危險(xiǎn)因素比較：2組患者性別、高血壓病史、TC、LDL-C、陽性家族史等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，DM組肥胖患者比例及TG水平均高于NDM組，吸煙患者少于NDM組(P<0.05)。(2)臨床表現(xiàn)比較：2組患者典型胸痛癥狀比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，DM組患者心肌梗死、心律失常、心力衰竭及心源性休克等并發(fā)癥均多于NDM組(P<0.05)。(3)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果：2組患者LAD、LCX、RCA分布方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，DM組患者LM、三支及彌漫性血管病變方面多于NDM組(P<0.05)。(4)2組冠狀動(dòng)脈狹窄程度積分比較，1分、2分比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3分、4分、5分比例差異顯著(P<0.05)。結(jié)論冠心病合并糖尿病患者心肌梗死發(fā)病率高，臨床并發(fā)癥多，冠狀動(dòng)脈病變彌漫且狹窄程度嚴(yán)重，累及左主干較多。臨床積極早期干預(yù)血糖有利于冠心病的防治。

冠心?。惶悄虿?，2型；冠狀動(dòng)脈造影

糖尿病是常見病、多發(fā)病，其患病率正隨著人們生活水平的提高、人口老齡化、生活方式的改變而迅速增加。糖尿病已成為發(fā)達(dá)國(guó)家中繼心血管病和惡性腫瘤之后的第三大非傳染性疾病，給社會(huì)和經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題[1]。我院心內(nèi)科住院患者中，冠心病合并2型糖尿病患者的比例大，臨床癥狀不典型，心肌梗死發(fā)病率高，臨床出現(xiàn)心力衰竭、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥多。冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，往往為三支血管彌漫性病變，且慢性閉塞病變較多?，F(xiàn)對(duì)我科近年收治的合并糖尿病204例患者及同期住院的未合并糖尿病276例冠心病患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院心內(nèi)科2010年1月—2012年12月收治的冠心病患者480例，均行冠狀動(dòng)脈造影確診，冠狀動(dòng)脈主支或主要分支狹窄≥50%為入選標(biāo)準(zhǔn)。入選病例無心臟破裂及死亡，均排除嚴(yán)重肝臟及腎臟疾病。DM診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，按是否合并糖尿病分為糖尿病組(DM)204例，非糖尿病組(NDM)276例，對(duì)2組患者的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果進(jìn)行觀察比較。

1.2 檢查方法

1.2.1 冠狀動(dòng)脈造影檢查方法：采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺右橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影檢查，常規(guī)多角度、多體位投照。一般左冠狀動(dòng)脈造影采用6個(gè)投照體位：蜘蛛位、足位、右肝位、右前斜+頭位30°、正頭位、左前斜+頭位30°，右冠狀動(dòng)脈造影采用4個(gè)投照體位：左前斜位、右前斜位、足位、頭位。疑似冠狀動(dòng)脈痙攣患者，常規(guī)冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注硝酸甘油100～200μg后，再選取1～2個(gè)典型投照體位行冠狀動(dòng)脈造影除外冠脈痙攣。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：正常和病變血管狹窄<50%為0分，50%～74%為1分，75%～84%為2分，85%～94%為3分，95%～99%為4分，100%為5分，1支多處病變以最重者計(jì)算。冠狀動(dòng)脈主干及三大分支血管的名稱分別為：左主干(LM)、前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)。根據(jù)狹窄動(dòng)脈累及血管分支分為單支血管病變(SVD)、兩支血管病變(DVD)、三支血管病變(TVD)及彌漫性病變。滿足下述條件為彌漫性血管病變：(1)1支多處病變；(2)病變長(zhǎng)度≥2 mm；(3)血管全程或大部分纖細(xì)僵硬或明顯迂曲纖細(xì)呈松散彈簧狀。

2 結(jié) 果

2.1 危險(xiǎn)因素比較 將2組患者性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、血脂(TC、LDL-C及TG含量)、肥胖(BMI>28 kg/m2)、陽性家族史等危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果表明:2組患者在性別、年齡高血壓病史、TC水平、LDL-C水平、陽性家族史方面比較無顯著性差異(P>0.05)，DM組肥胖患者比例和TG水平高于NDM組(P<0.05)，吸煙患者少于NDM組(P<0.05)。見表1。

2.2 臨床表現(xiàn)比較 將2組患者有無典型胸痛、心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭及心源性休克進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果表明：(1)2組患者在典型胸痛方面比較無顯著性差異(P>0.05)；(2)DM組患者在心肌梗死、心律失常、心力衰竭及心源性休克并發(fā)癥方面多于NDM組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥比較 [例 %)]

注：與NDM組比較，*P<0.05

2.3 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分析 (1)2組患者在LAD、LCX、RCA的分布方面及兩支血管病變方面比較無顯著性差異(P>0.05)；(2)DM組患者在LM、三支及彌漫性血管病變方面多于NDM組(P<0.05)。見表3 。

表1 2組患者危險(xiǎn)因素比較

注；與NDM組比較，*P<0.01

表3 2組患者冠狀動(dòng)脈造影血管病變特點(diǎn)比較 [例(%)]

注：與NDM組比較，*P<0.05

2.4 冠狀動(dòng)脈狹窄程度積分比較 DM組冠狀動(dòng)脈狹窄程度重于NDM組，DM組狹窄程度4分、5分比例為19.87%(91/458),明顯高于NDM組的6.55%(32/488)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者冠狀動(dòng)脈造影狹窄程度積分比較 [支數(shù)(%)]

注：與DM組4分、5分比較，*P<0.01

3 討 論

冠心病的危險(xiǎn)因素包括性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、高脂血癥、肥胖、陽性家族史、糖尿病等。眾多的危險(xiǎn)因素導(dǎo)致冠心病的形成及并發(fā)癥的出現(xiàn)。其中糖尿病是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是冠心病的“等危癥”。本研究中DM組和NDM組危險(xiǎn)因素比較,DM組肥胖患者比例和TG水平較NDM組明顯增高，表明糖尿病患者合并肥胖及高TG水平可能加速糖尿病患者的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。臨床醫(yī)師高度關(guān)注TC、HDL-C及LDL-C，而對(duì)高TG關(guān)注不夠，近年研究表明，高TG被認(rèn)為是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，不依賴于低HDL-C和高LDL-C[2]。故臨床積極調(diào)脂，包括TC 、HDL-C、LDL-C及TG，從而穩(wěn)定斑塊，預(yù)防血栓形成，對(duì)糖尿病患者是極為重要的。ACCORD研究也提示：2型糖尿病患者存在血脂異常因素者，通過改善血脂異?？墒剐难芗膊〉娘L(fēng)險(xiǎn)降低31%[3]。本文分析表明吸煙是非糖尿病患者發(fā)生冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因可能為長(zhǎng)期大量吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮抗氧化能力下降，血管內(nèi)皮功能失調(diào)，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，同時(shí)，吸煙增加血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子-1(VCAM-1)和細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)等細(xì)胞黏附因子表達(dá)，降低血清一氧化氮(NO)的合成和分泌，導(dǎo)致血管痙攣、血小板黏附聚集，應(yīng)激狀況下斑塊破裂，血栓形成合并心肌梗死[4]，嚴(yán)重者可致殘甚至致死，故積極預(yù)防和宣教吸煙的危害在冠心病一級(jí)預(yù)防中尤為重要。

糖尿病合并冠心病患者的臨床癥狀表現(xiàn)不一：有典型部位心絞痛，表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶、胸痛，伴氣短、大汗；也有不典型部位心絞痛，如背痛、頸部疼痛、牙痛及咽部緊縮感；還有部分患者無明顯癥狀或癥狀不典型[5，6]。本研究中，DM組與NDM病組患者典型胸痛方面分析無顯著性差異，而DM組無癥狀者比例明顯高于NDM組。原因可能為糖尿病患者由于心肌膽堿酯酶缺乏，引起自主神經(jīng)病變，致神經(jīng)纖維呈階段性脫髓鞘病變，心肌的自主神經(jīng)傳出纖維中所含纖維數(shù)量減少，減弱甚至中斷了痛覺沖動(dòng)的傳入，使心肌梗死患者發(fā)病時(shí)無癥狀或癥狀不典型,易漏診，病死率升高[7]。對(duì)于這部分患者，往往未能及時(shí)引起家屬及患者足夠重視，影響積極救治而猝死，臨床因沒有機(jī)會(huì)做冠狀動(dòng)脈造影不能進(jìn)一步明確這部分患者的冠脈病變情況，筆者分析可能為左主干受累或三支血管嚴(yán)重彌漫性病變，血栓瀑布式爆發(fā)，沒有及時(shí)的側(cè)支循環(huán)代償所致。提醒我們，對(duì)于門診就診的糖尿病患者，無論有無心絞痛病史，均建議患者做心電圖及心肌酶、肌鈣蛋白檢查，防止漏診[8～10]。本組DM組患者在心肌梗死心律失常、心力衰竭及心源性休克并發(fā)癥方面多于NDM組患者，進(jìn)一步表明糖尿病患者易合并嚴(yán)重的心血管事件，相關(guān)文獻(xiàn)也表明，糖尿病患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的2～4倍，大約80%發(fā)生嚴(yán)重的心功能不全、心源性休克、猝死等[11]，尤其是老年急性冠脈綜合征患者，空腹血糖波動(dòng)明顯更易出現(xiàn)上述并發(fā)癥[12]。追其原因，與糖尿病引起的冠狀動(dòng)脈病變程度嚴(yán)重有關(guān)。

本文對(duì)2組患者的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果做進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)：2組患者在LAD、LCX、RCA的分布無顯著差異，而在LM分布DM組明顯多于NDM組(P<0.05)；DM組患者三支及彌漫性血管病變明顯多于NDM組(P<0.05)；冠狀動(dòng)脈狹窄程度積分在3分、4分、5分時(shí)有顯著差異(P<0.01)，表明DM組易合并左主干病變、三支病變及多支血管彌漫性病變，且管腔狹窄程度明顯重于NDM組，可進(jìn)一步明確DM組患者易出現(xiàn)心肌梗死、心律失常、心力衰竭及心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的原因，這與于麗天等[13]的相關(guān)研究一致。美國(guó)國(guó)家心肺和血液研究所膽固醇教育成人治療計(jì)劃第三極報(bào)告(ATPIII)指出：“糖尿病是心血管病等危癥”[14]，危重的原因考慮與糖尿病患者胰島素抵抗有關(guān)[15]。在糖尿病合并血栓及血栓栓塞性疾病的患者中，動(dòng)脈粥樣硬化和內(nèi)皮細(xì)胞損傷與高血糖和胰島素抵抗所致的氧化應(yīng)激有關(guān)[16]。胰島素抵抗可能通過下列機(jī)制直接或間接促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生：(1)促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖。(2)影響內(nèi)皮基因表達(dá)[17]，引起內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙[18]，血漿Vonwille-Brond因子增加，凝血系統(tǒng)激活，纖溶系統(tǒng)抑制，導(dǎo)致脂質(zhì)沉著和血栓形成。(3)繼發(fā)性脂質(zhì)代謝紊亂，包括HDL-C下降,LDL-C及TG升高。(4)細(xì)胞內(nèi)鈣濃度升高，小動(dòng)脈平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性增加。同時(shí)高胰島素血癥通過促進(jìn)脂質(zhì)合成及刺激動(dòng)脈內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞增殖，加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。(5)代謝異常使氧自由基產(chǎn)生增多繼而引起內(nèi)皮細(xì)胞障礙，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。(6)基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)增加，影響粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定[19]。(7)可強(qiáng)化內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血管炎性反應(yīng)，為糖尿病大血管病變提供基礎(chǔ)[20]。(8)血糖水平升高，損傷血管內(nèi)皮，并延緩內(nèi)皮修復(fù)，血小板在受損內(nèi)皮上黏附、聚集，導(dǎo)致血管管腔狹窄[21]。

綜上所述，糖尿病易合并嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，多累及左主干，且為三支血管及彌漫性病變。臨床癥狀不典型，心肌梗死發(fā)病率高，易合并心律失常、心力衰竭及心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘、致死的主要原因。故臨床上積極調(diào)控血糖，控制肥胖、高脂血癥和吸煙等危險(xiǎn)因素對(duì)冠心病的防治極為重要。

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《疑難病雜志》稿件內(nèi)容的有關(guān)規(guī)范要求

1.當(dāng)論文以人為研究對(duì)象時(shí)，作者應(yīng)該說明其是否符合人體試驗(yàn)委員會(huì)(單位性的、地區(qū)性的或國(guó)家性的)所制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并得到該委員會(huì)的批準(zhǔn)，是否取得受試對(duì)象的知情同意。

2.根據(jù)GB/T 7408-2005《數(shù)據(jù)元和交換格式 信息交換 日期和時(shí)間表示法》，由特定起點(diǎn)與終點(diǎn)定界的時(shí)間段的表示，起點(diǎn)與終點(diǎn)之間以一字線為分隔符，而不再用波紋線。除了上述時(shí)間段之外的其他計(jì)數(shù)、計(jì)量范圍的表示，仍然用“～”。

3.報(bào)告統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)的結(jié)論時(shí)，對(duì)P值小于或等于檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)(一般為0.05)的情況，一律描述為“差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義”，同時(shí)寫明P值的具體數(shù)值或相應(yīng)的不等式。在用不等式表示P值的情況下，一般選用P>0.05、P<0.05和P<0.01三種表達(dá)方式即可滿足需要，無須再細(xì)分為P<0.001或P<0.0001。

4.表格中注釋用的角碼符號(hào)一律采用單個(gè)角碼的形式，按下列順序選用：*、#、△、☆、▲、★；在表注中依先縱后橫的順序依次標(biāo)出。

Clinicalmanifestationsandcoronarylesioncharacteristicsofcoronaryheartdiseasepatientscomplicatedbytype2diabetes

LIUXiaoyu,YUANTuoya,WANGYuexi,JIYingmin,WANGChunyan,YUSaihua,ZHANGYingjun,ARong,RENBaojun.

DepartmentofCardiology,FirstAffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity,Hohhot010059,ChinaCorrespondingauthor:YUANTuoya,E-mail:xxggood1@126.com

ObjectiveTo investigate the clinical manifestations and coronary artery lesions in patients with coronary heart disease and type 2 diabetes.MethodsThe enrolled 480coronary heart disease patients were divided into diabetic group (DM) and non-diabetic group (NDM group), statistical analysis of risk factors for the two groups of patients, clinical manifestations, complications and angiographic characteristics.Results(1) Comparison of risk factors: Gender differences in the two groups of patients, hypertension,serum levels of TC, LDL-C, positive family history, etc. was not statistically significant (P>0.05),DM group obesity proportion,serum TG level were more common than NDM group, smoking patients were more common than NDM group (P<0.05). (2) Clinical manifestations comparison: the proportion of patients with atypical chest pain differences between the two groups of patients was not statistically significant (P>0.05), myocardial infarction patients in DM group, arrhythmia, heart failure and cardiogenic shock and other complications were more common than NDM group (P<0.05). (3) Coronary angiography: aspects of LAD, LCX, RCA distribution difference between the two groups were not statistically significant (P>0.05), DM patients LM, three vascular disease and diffuse lesions were more common than NDM group (P<0.05). (4) The degree of coronary stenosis in the two groups, 2 points compared to 1 point, 2 points difference was not statistically significant proportion (P>0.05), 3 points, 4 points, 5points differences were significant (P<0.05).ConclusionMyocardial infarction in diabetic patients with coronary heart disease incidence, clinical complications, diffuse coronary artery disease and severe stenosis more likely to involve the left main. Clinical early intervention of control blood sugar is good for coronary heart disease prevention.

Coronary heart disease; Diabetes,type 2; Coronary angiography

010059 呼和浩特，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科

袁托亞，E-mail:xxggood1@126.com

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.002

2013-09-25)