劉翠，羅常華，蔣紹莉

（廣西玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬玉林醫(yī)院婦科，廣西 玉林 537000 E－mail：xiaochao183＠qq.com）

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）常見于侵蝕性葡萄胎（invasive mole）和絨毛膜癌（choriocarcinoma），是一組高度惡性的婦科腫瘤，嚴(yán)重威脅婦女的健康和生命。對(duì)GTN傳統(tǒng)的靜脈化療方式療程長(zhǎng)、副作用明顯，由于此類腫瘤具有極強(qiáng)的親血管生長(zhǎng)和侵蝕特性，容易發(fā)生致命性大出血風(fēng)險(xiǎn)［1］。隨著介入性動(dòng)脈化療技術(shù)在GTN治療應(yīng)用，化療后發(fā)生致命性大出血風(fēng)險(xiǎn)開始得到控制?，F(xiàn)對(duì)我院12年來收治的絨毛膜癌病例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例來自本院2001年3月～2012年11月間住院病人，診斷及分期按2000年FIGO GTN的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)，確診為絨毛膜癌的住院治療患者共27例。按初始時(shí)接受治療方式不同分為傳統(tǒng)的靜脈化療組（簡(jiǎn)稱對(duì)照組）和介入性動(dòng)脈灌注化療組（簡(jiǎn)稱治療組）。對(duì)照組11例，臨床分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期4例，Ⅲ期1例，平均年齡27.6歲；治療組16例，臨床分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期6例，Ⅲ期2例，平均年齡28.3歲。兩組病例基本情況相似，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)項(xiàng)目 常規(guī)采集病史、婦檢、盆腔B超檢查、陰道鏡檢查及相應(yīng)的病理活檢，并根據(jù)情況適時(shí)復(fù)查。

1.2.2 靜脈化療方案 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的EMA－CO一線方案，即化療的第1～7d用EMA，第8d用CO。視情況在間隔2周后再重復(fù)下一個(gè)療程。

1.2.3 DSA下介入操作治療 應(yīng)用德國(guó)Siemens公司生產(chǎn)的數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）機(jī)。局部麻醉成功后，患者取平臥位。用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，插入5FCobra－2動(dòng)脈導(dǎo)管，行左側(cè)子宮動(dòng)脈造影以觀察左側(cè)子宮動(dòng)脈及腫瘤的供血情況，左側(cè)子宮動(dòng)脈注入化療藥總量的一半的2／3量，并以混有造影劑的明膠海綿顆粒注入至完全栓塞該側(cè)子宮動(dòng)脈，導(dǎo)管退至同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干，注入化療藥總量的一半的1／3量，以混有造影劑的明膠海綿顆粒注入至部分栓塞該側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干。同法處理右側(cè)。栓塞材料主要為明膠海綿。拔管后，穿刺點(diǎn)壓迫15min，加壓包扎。灌注化療藥物時(shí)間掌握在20min左右。術(shù)后下肢制動(dòng)6h，臥床休息24h。

1.2.4 動(dòng)脈化療方案 基礎(chǔ)方案為順鉑（DDP）60～90mg／m2＋表阿霉素（Epirubicin）50～60mg／m2，或卡鉑（Carboplatin）300～400mg／m2＋表阿霉素（Epirubicin）50～60mg／m2。分別用注射用生理鹽水稀釋至總量250ml，緩慢推注，一次性給藥。用鉑類介入治療術(shù)前常規(guī)靜脈水化。

1.3 血清β－HCG檢測(cè) 治療前及治療后每間隔一周抽血檢查血清β－HCG，直至達(dá)到正常值水平。

1.4 停藥指征 在血β－HCG下降至正常且病灶消退，在此基礎(chǔ)上再鞏固2～3個(gè)療程。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.1統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清β－HCG變化 兩組患者在接受化療后血清β－HCG水平近期內(nèi)均有明顯下降，而介入性動(dòng)脈化療組β－HCG復(fù)常時(shí)間比靜脈化療組短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.473，P ＝0.0018），見表1。

表1 血清β－HCG變化情況 （，周）

表1 血清β－HCG變化情況 （，周）

注：與對(duì)照組比較，a：P ＜0.05

組別 n HCG減半時(shí)間 HCG復(fù)常時(shí)間對(duì)照組 11 11.38±4.29 23.26±10.52治療組 16 8.75±2.06 11.45±2.31a

同期進(jìn)行B超觀察見，子宮或陰道癌灶隨血清β－HCG下降而灶逐漸縮小、消退。

2.2 近期止血效果 對(duì)照組治療后達(dá)到止血時(shí)間平均（89.25±12.21）d，化療期間合并陰道大出血4例，經(jīng)搶救止血、好轉(zhuǎn)，其中3例進(jìn)行了全子宮切除手術(shù)。而治療組平均止血時(shí)間（21.45±4.26）d，無一例發(fā)生大出血。治療組平均止血時(shí)間明顯比對(duì)照組短，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝5.712，P ＝0.0002）。

2.2 中長(zhǎng)期療效 對(duì)照組11例患者經(jīng)重復(fù)5個(gè)療程化療后達(dá)到停藥指征的4例，6個(gè)療程達(dá)到停藥指征的6例，10個(gè)療程未達(dá)停藥指征的1例，平均化療時(shí)間6.6個(gè)月。觀察滿8年以上無復(fù)發(fā)的有5例，滿7年無復(fù)發(fā)的有3例，滿5年無復(fù)發(fā)的有2例，未滿2年失訪1例；治療組12例患者中Ⅲ期2例經(jīng)動(dòng)脈介入化療后同日按照聯(lián)合化療方案進(jìn)行靜脈化療，以后再按標(biāo)準(zhǔn)的靜脈化療方案完成后續(xù)化療，完成6個(gè)療程化療后達(dá)到停藥指征。其余10例患者經(jīng)一次介入性動(dòng)脈化療，4個(gè)月內(nèi)病灶基本消退有6例，6個(gè)月病灶基本消退有6例。觀察滿8年無復(fù)發(fā)的有3例，滿6年無復(fù)發(fā)的有3例，滿4年無復(fù)發(fā)的有3例。病愈后再正常生育8例。

2.3 介入性動(dòng)脈化療不良反應(yīng) 副反應(yīng)主要為栓塞后綜合征，包括疼痛、發(fā)熱、消化道反應(yīng)、骨髓抑制和附壁血栓形成等。治療組16例患者中，2例患者出現(xiàn)臀部、腰骶部及會(huì)陰部局部疼痛，2～4d后好轉(zhuǎn)。介入治療后體溫達(dá)37.5℃以上的有10例患者，達(dá)38.0℃以上的有4例，最高達(dá)39.4℃，均2～4d后內(nèi)恢復(fù)正常。9例患者有不同程度的消化道反應(yīng)，骨髓抑制2例，出現(xiàn)附壁血栓2例。上述不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，無后遺癥。

3 討論

GTN是治愈率較高的惡性疾病，但因其具有極強(qiáng)的親血管性，容易侵蝕子宮肌層、鄰近組織器官，侵蝕血管導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺形成［2］或經(jīng)血液循環(huán)造成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。而化療極容易出現(xiàn)癌灶壞死、子宮穿孔、大出血，或轉(zhuǎn)移灶破裂大出血，大出血成為患者的主要死因［3］。如何預(yù)防和處置化療后早期病灶大出血常常是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤化療之前必須考慮的問題。而針對(duì)大出血處置方法，一般清宮術(shù)控制出血行不通，因?yàn)榍鍖m術(shù)可能反而會(huì)加重出血，主要應(yīng)用急診行全子宮切除術(shù)或子宮動(dòng)脈結(jié)扎方法挽救患者的生命。然而，上述方法不僅有麻醉和手術(shù)雙重風(fēng)險(xiǎn)，且全子宮切除術(shù)后患者則永久性喪失了生育功能。而介入性動(dòng)脈化療主要針對(duì)盆腔動(dòng)脈及其分支（包括子宮動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈）操作，動(dòng)脈化療時(shí)單位藥物劑量可在癌灶組織內(nèi)達(dá)到相當(dāng)高的濃度，并且栓塞癌灶血管可明顯減少化療后癌灶的壞死后繼發(fā)大出血風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到“一箭三雕”之功效，可以作為手術(shù)治療的替代療法。即使動(dòng)脈栓塞治療未能徹底控制出血，由于出血部位的血管已經(jīng)獲得一定程度的栓塞，且手術(shù)者對(duì)于出血部位已較為明確，再進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，術(shù)野出血明顯減少，易于明確出血部位，減少盲目性，從而提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)難度和危險(xiǎn)性［4］。

近10多年來，我們應(yīng)用介入性動(dòng)脈化療和選擇性血管栓塞技術(shù)治療絨毛膜癌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于早期絨毛膜癌介入性動(dòng)脈化療后無論是血清β－HCG短期內(nèi)下降的速度和幅度、止血效果均比靜脈化療組為優(yōu)（P均＜0.001），化療后無一例發(fā)生大出血，并且由于動(dòng)脈化療療程比靜脈化療總療程更短，病人痛苦大為減少。從中長(zhǎng)期觀察來看，絨毛膜癌患者介入性動(dòng)脈化療遠(yuǎn)期療效同樣達(dá)到與傳統(tǒng)靜脈化療相似的良好效果。但是，對(duì)于晚期，由于癌灶向其他器官轉(zhuǎn)移，經(jīng)子宮動(dòng)脈化療顯然存在局限性，仍需全身靜脈化療解決。

盡管目前就子宮動(dòng)脈化療栓塞對(duì)卵巢功能是否有長(zhǎng)遠(yuǎn)影響方面的認(rèn)識(shí)尚未明確［5］，但已經(jīng)有不少動(dòng)脈栓塞化療治愈滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤后獲得成功足月妊娠的報(bào)道［6－7］，本組絨毛膜癌患者經(jīng)介入化療治愈后正常妊娠生育有8例。相對(duì)而言，動(dòng)脈化療給藥劑量比靜脈化療的少、療程更短，對(duì)卵巢功能影響較小、時(shí)間短，非常適用于治療要求保留生育功能的患者［8］。

［1]張曉波，金振宇，向陽(yáng)，等.超選擇動(dòng)脈栓塞術(shù)在妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤治療中的價(jià)值［J］.介入放射學(xué)雜志，2010，19（6）：451－453.

［2]馮鳳芝，向陽(yáng).放射血管介入技術(shù)在妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診治中的價(jià)值［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27（9）：667－669.

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