李潤銘，曾隆桂，陳瓊駒，趙艷群，汪萍波

（廣東省江門市新會區(qū)第二人民醫(yī)院外科，廣東 江門 529100 E－mail：rm＿li＠126.com）

大腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，手術切除是其治療的主要手段。腸鏡檢查對于大腸癌的診斷和治療有極其重要的意義，但臨床中常見因各種原因致患者未能完成術前結腸鏡全大腸檢查，此時易致結腸尤其近端結腸病變的漏診。本研究探討大腸癌切除術術中結腸鏡檢查在基層醫(yī)院中的臨床應用，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究對象為41例未能完成術前結腸鏡全大腸檢查的大腸癌切除術患者，術前均經(jīng)結腸鏡及活檢病理診斷為大腸癌，其中同意行術中結腸鏡檢查的22例為研究組，男14例，女8例，平均年齡（59.2±4.9）歲；不同意術中結腸鏡檢查的19例為對照組，男12例，女7例，平均年齡（61.1±6.2）歲。兩組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05），具有可比性。所有入選對象均簽知情同意書。

1.2 手術方法 觀察組手術進腹后，探查腹腔，確定腫瘤及梗阻部位，切開腸管，離斷（清掃）擬切除腸段系膜，適度游離近端結腸以便拖出腸腔外，如近端腸管張力較高，將腫瘤及近側部分腸段放進手術床旁的無菌袋內(nèi)，于梗阻近側切開腸壁，使氣體和糞便流入袋中起到減壓作用。注意切開部位應遠離手術野以避免污染。內(nèi)鏡醫(yī)師從近側腸管端入結腸鏡，入鏡時關閉無影燈，協(xié)助內(nèi)鏡醫(yī)師將腸襻拉直，邊進鏡邊觀察。在檢查過程中及時用負壓吸引器吸引以防止充氣過度及吸除腸內(nèi)容物。到達回盲部后緩慢退鏡仔細觀察，檢查中遇可疑病灶可鏡下鉗取組織行病理檢查，如發(fā)現(xiàn)病灶需切除，及時在腸壁上縫上標記線，如病灶與術前病灶位于同一手術切除的腸段區(qū)域內(nèi)，在切除癌腫時一并切除息肉；如位于不同的腸段區(qū)域，則采用圈套、電切電凝或在腸鏡引導下切開腸管切除病灶。對照組術中不行結腸鏡檢查，按傳統(tǒng)僅手法探查腸管。記錄所有病例術中探查發(fā)現(xiàn)的病變、術后肛門排氣時間、住院時間及并發(fā)癥（出血、穿孔、感染等）。

1.3 術中腸鏡檢查 應用富士WC－88WM電子結腸鏡。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件分析，對正態(tài)分布計量資料以（）表示，兩組均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率描述，兩組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準為a＝0.05。

2 結果

兩組均手術成功，術中無腸穿孔等腸鏡檢查相關并發(fā)癥出現(xiàn)，術后無一例發(fā)生腹腔感染。觀察組22例中發(fā)現(xiàn)病變共8例，其中乙狀結腸息肉5例，降結腸息肉3例；對照組19例中發(fā)現(xiàn)病變1例，為乙狀結腸息肉。觀察組術中病變發(fā)現(xiàn)率高于對照組（χ2＝4.084，P ＝0.043）。術后肛門排氣時間、住院時間較對照組差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表1。

表1 兩組手術結果比較 （，d）

表1 兩組手術結果比較 （，d）

術后康復組別 n 術后肛門排氣時間術后住院時間（不含化療）觀察組 22 2.2±0.2 11.2±0.7對照組 19 2.1±0.1 11.4±0.7 t 1.058 1.186 P ＞0.05 ＞0.05

3 討論

大腸癌是危害人類健康的常見惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率有逐年上升的趨勢［1］。由于解剖結構的原因，大腸癌極易發(fā)生肝臟轉移，因此需進行及時有效的治療［2］。

結腸是多發(fā)性腫瘤的好發(fā)部位。錢峰等［3］報告，直腸癌合并同時性腺瘤息肉、同時性多原發(fā)癌的比例分別為20.8%、1.3%。因此有必要進行腸鏡全結腸直腸檢查以全面了解大腸腸內(nèi)情況，但部分患者常因腫瘤致腸腔狹窄，甚至梗阻，以致術前結腸鏡無法通過，影響全大腸檢查，可導致近端結腸病變的漏診，甚至需要二次手術治療。周長江等［4］對術前未能完成腸鏡檢查者術中行腸鏡檢查，病變發(fā)現(xiàn)率為5%，研究認為，凡是低位大腸癌影響腸鏡檢查全結腸者，尤其是有伴癌息肉或懷疑癌變于息肉者，都是術中腸鏡檢查的指征。黃宣等［5］報道，術中腸鏡檢查病灶發(fā)現(xiàn)率為37.9%，其中13.8%因術中腸鏡檢查結果而改變手術方式，8.6%行擴大腸段切除術，認為術中腸鏡檢查對手術有指導意義。本研究中，術中腸鏡檢查5例發(fā)現(xiàn)乙狀結腸息肉，3例發(fā)現(xiàn)降結腸息肉，而按傳統(tǒng)術中僅手法探查者1例發(fā)現(xiàn)乙狀結腸息肉，顯示術中腸鏡檢查病變發(fā)現(xiàn)率高于傳統(tǒng)僅術中手法探查者。

隨著科學技術的發(fā)展，結直腸癌的外科治療手段和方法和取得了很大進展［6］，而多原發(fā)性大腸癌的誤診或漏診仍常見報道［7－8］。對于因腫瘤致腸腔狹窄未能完成術前結腸鏡全大腸檢查的患者，僅僅滿足于術前腸鏡檢查結果，容易導致近端結腸病變的漏診。目前，大腸多原發(fā)癌逐漸得到學者們的重視，報道認為［9］，如患者因為腫瘤環(huán)形縮窄或較大導致術前腸鏡無法通過，或者腸鏡雖能通過腫瘤但未能進鏡到回盲部，就必須考慮進行術中電子腸鏡檢查。

術中腸鏡檢查應注意，術中運用電子腸鏡檢查必須嚴格遵循外科無菌原則。術前未能完成全結腸鏡檢查者多無法進行有效的腸道準備，梗阻近端腸腔常積有大量糞便及液體，容易干擾腸鏡觀察及污染腹腔和切口，應先負壓吸引腸內(nèi)容物，然后邊進鏡邊向腸腔充氣，以更好地觀察腸壁，發(fā)現(xiàn)病變以細針線縫扎作標志，檢查結束前盡量抽出腸道內(nèi)的積氣。

本研究顯示，大腸癌切除術術中結腸鏡檢查在基層醫(yī)院中開展是安全的，術中結腸鏡檢查可作為一種重要的檢查手段來彌補術前腸鏡檢查的不足，有利于減少漏診，利于早期診斷及治療，值得在基層醫(yī)院中進一步開展研究。

［1]曾慶智.直腸癌外科手術治療研究進展［J］.右江民族醫(yī)學院學報，2012，34（6）：793－795.

［2]張文俊，張超，楊青松.基層醫(yī)院開展腹腔鏡輔助下結直腸癌手術的體會（附30例報告）［J］.長江大學學報：自然科學版，2012，9（12）：24－26.

［3]錢峰，李強，李德川.298例直腸癌全大腸鏡檢查的價值［J］.腫瘤學雜志，2007，13（2）：106－107.

［4]周長江，江洋深，付海濱，等.低位大腸癌手術中腸鏡檢查的必要性和指征［J］.中國誤診學雜志，2004，4（1）：83.

［5]黃宣，宋震亞，錢可大，等.腸鏡在大腸癌術中的臨床應用分析［J］.實用腫瘤雜志，2004，19（6）：516－518.

［6]劉寶華.結直腸癌外科治療的國內(nèi)外新進展［J］.臨床外科雜志，2012，20（4）：225－227.

［7]孫堅，鄧杰，畢勝，等.異時性多原發(fā)性結直腸癌13例臨床分析［J］.實用醫(yī)學雜志，2013，29（2）：261－263.

［8]陳昌遠.術中結腸鏡在同時性多原發(fā)結直腸癌診斷中的價值［J］.安徽醫(yī)學，2011，32（6）：759－760.

［9]程龍慶，丁衛(wèi)星，鄧建中.電子腸鏡在腹腔鏡結直腸切除術中的應用［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2008，14（4）：407－409.