李 瑩，陳中建，沈 敏

·臨床藥學(xué)·

我院2012年400例帶狀皰疹住院患者用藥情況分析

李 瑩，陳中建*，沈 敏

目的 了解臨床上帶狀皰疹患者的用藥現(xiàn)狀。方法 抽取我院2012年帶狀皰疹出院患者病歷400份，設(shè)計(jì)調(diào)查表，摘錄其治療信息，對(duì)其用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。結(jié)果 該病好發(fā)于成人(99.7%)，尤以中老年人更為多見(jiàn)(89.7%)。以抗病毒(95.0%)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)(100%)、止痛(100%)、局部治療(100%)、糖皮質(zhì)激素治療(40.0%)及免疫調(diào)節(jié)(36.5%)為主要治療方案。經(jīng)治療，患者病情均有所改善，治愈率為10.0%，顯效率達(dá)55.3%。伐昔洛韋和噴昔洛韋抗病毒治療有效率均高于阿昔洛韋治療組(P<0.05或P<0.01)；聯(lián)用胸腺肽治療組有效率高于未聯(lián)用胸腺肽治療組(P<0.01)。結(jié)論 治療帶狀皰疹應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化給藥，方能達(dá)到治療的最佳效果。

帶狀皰疹；藥物治療；用藥分析

0 引言

帶狀皰疹(Herpes zoster，HZ)是由水痘-帶狀皰疹病毒(Varicella-zoster virus，VZV)感染所致，以沿單側(cè)周?chē)窠?jīng)分布的簇集性水皰為特征，常伴有明顯的神經(jīng)痛。其好發(fā)于成人，可并發(fā)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(Postherpetic neuralgia，PHN)，影響患者的生活質(zhì)量[1]。我院作為衛(wèi)生部指定的帶狀皰疹臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院，在帶狀皰疹治療方面有一定的經(jīng)驗(yàn)。本文對(duì)我院2012年400例帶狀皰疹住院患者的用藥情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012年所有帶狀皰疹住院患者。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法 通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，抽取我院2012年住院患者中有帶狀皰疹診斷的出院患者病歷共400份。

1.2.2 設(shè)計(jì)調(diào)查表 內(nèi)容包括患者個(gè)人信息(病歷號(hào)、性別、年齡)、入院診斷、出院診斷、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥物過(guò)敏史、輔助檢查、病程摘要、治療用藥、治療結(jié)果，并摘錄相關(guān)數(shù)據(jù)，錄入Excel 2010應(yīng)用程序，進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 共抽取400例帶狀皰疹住院患者病歷，包括20例PHN患者病歷。其中男182例(45.5%)，女218例(54.5%)；年齡16～94歲，平均63.7歲，按年齡分段統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見(jiàn)表1。住院時(shí)間5～27 d，平均8.7 d。

表1 400例帶狀皰疹患者的年齡統(tǒng)計(jì)

2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)及疾病治療結(jié)果 帶狀皰疹患者療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：無(wú)疼痛，水皰結(jié)痂脫落；顯效：疼痛明顯緩解能耐受，水皰結(jié)痂；好轉(zhuǎn)：疼痛有所緩解，有時(shí)仍難以耐受，水皰未完全結(jié)痂；無(wú)效：疼痛無(wú)緩解，水皰未結(jié)痂，有新發(fā)水皰。PHN患者療效判定標(biāo)準(zhǔn)：疼痛緩解程度采用NRS評(píng)分，顯效：治療后NRS評(píng)分≤3分；好轉(zhuǎn)：NRS評(píng)分在4～6分之間；無(wú)效：NRS評(píng)分>6分。疾病治療結(jié)果統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。

表2 400例帶狀皰疹患者的治療結(jié)果統(tǒng)計(jì)

2.3 帶狀皰疹治療藥物使用情況 帶狀皰疹治療藥物使用情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表3。

2.4 三種抗病毒藥物療效比較 選擇調(diào)查病例中使用阿昔洛韋(250 mg，3次/d，靜脈滴注)、伐昔洛韋(300 mg，2次/d，口服)、噴昔洛韋(250 mg，2次/d，靜脈滴注)的病歷各30份，三組患者均同時(shí)應(yīng)用呋喃硫胺、腺苷鈷胺及外用藥治療。三組患者的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、住院時(shí)間及病情方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。三組患者的療效判定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)“2.2”項(xiàng)，有效率=治愈率+顯效率，采用χ2檢驗(yàn)比較三組之間的療效。結(jié)果見(jiàn)表4。由表4可見(jiàn)，伐昔洛韋組與噴昔洛韋組有效率均高于阿昔洛韋組(χ2=4.59，P<0.05；χ2=7.50，P<0.01)；伐昔洛韋組與噴昔洛韋組相比，兩者有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.42，P>0.05)。

2.5 聯(lián)用胸腺肽的療效對(duì)比 選擇調(diào)查病例中使用阿昔洛韋、呋喃硫胺、腺苷鈷胺及外用藥治療的病例60份，在應(yīng)用以上藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)用胸腺肽(100 mg，1次/d，靜脈滴注)的病例60份。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、住院時(shí)間及病情方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組的療效判定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)“2.2”項(xiàng)，有效率=治愈率+顯效率，采用χ2檢驗(yàn)比較兩組之間的療效。結(jié)果見(jiàn)表5。由表5可見(jiàn)，聯(lián)用胸腺肽組有效率高于未聯(lián)用胸腺肽組(χ2=8.00，P<0.01)。

表3 400例帶狀皰疹患者的用藥情況統(tǒng)計(jì)

注：n1為抽樣總病例數(shù)；n2為該類藥物中每種藥品使用病例數(shù)之和

表4 三種抗病毒藥治療帶狀皰疹療效比較(例，%)

表5 聯(lián)用胸腺肽治療帶狀皰疹療效比較(例，%)

3 討論

3.1 帶狀皰疹的發(fā)病狀況 帶狀皰疹是臨床常見(jiàn)的皮膚病，從表1可以看出，帶狀皰疹好發(fā)于成人(99.7%)，與資料顯示的該病成人多見(jiàn)相符[1]。中老年人常因機(jī)體抵抗力下降而發(fā)病比例較高，本次調(diào)查中老年帶狀皰疹患者比例達(dá)89.7%。

3.2 帶狀皰疹的藥物治療方案 帶狀皰疹的藥物治療主要有抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止痛、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)、中醫(yī)中藥等系統(tǒng)治療和消炎、干燥、收斂、防止繼發(fā)感染等局部治療[1-2]。從表3可以看出，本次調(diào)查病例的治療藥物與資料[1-2]顯示的藥物治療方案基本相符。

3.3 抗病毒治療

3.3.1 核苷類抗皰疹病毒藥 由表3可知，我院用于治療帶狀皰疹的核苷類抗皰疹病毒藥主要有阿昔洛韋、伐昔洛韋及噴昔洛韋。本次調(diào)查通過(guò)對(duì)以上3種抗病毒藥的療效比較，結(jié)果顯示，伐昔洛韋組和噴昔洛韋組的治療有效率均較阿昔洛韋組高(P<0.05或P<0.01)。阿昔洛韋自20世紀(jì)70年代問(wèn)世以來(lái)，一直作為治療VZV感染的首選藥物，但該藥口服生物利用度低，VZV易產(chǎn)生抗藥性；伐昔洛韋作為阿昔洛韋的前體藥，生物利用度是阿昔洛韋的3～5倍，其體內(nèi)的抗病毒活性優(yōu)于阿昔洛韋[3]，患者的依從性較高。因此，對(duì)于老年患者，可考慮選用該藥進(jìn)行抗病毒治療；而噴昔洛韋在VZV感染細(xì)胞內(nèi)的濃度較高，半衰期長(zhǎng)，因此，可在感染的細(xì)胞中發(fā)揮更持久的抗病毒作用[4]。

3.3.2 非核苷類抗皰疹病毒藥 在調(diào)查的400份病歷中，有186例使用了非核苷類抗病毒藥-磷甲酸鈉。VZV通常會(huì)對(duì)依賴胸苷激酶(TK)的抗病毒藥物如核苷類藥物產(chǎn)生耐藥，而膦甲酸鈉不依賴于病毒胸腺嘧啶核苷激酶的激活，因此，對(duì)核苷類抗病毒藥尤其是對(duì)阿昔洛韋耐藥的患者可優(yōu)先使用該藥[5]；調(diào)查病歷中還應(yīng)用了另一種非核苷類抗病毒藥-溴夫定，其抑制VZV的效力為阿昔洛韋的1 000倍，可有效減少PHN的發(fā)生[6]，但由于價(jià)格較貴限制了其應(yīng)用。

3.4 PHN和帶狀皰疹相關(guān)性疼痛的治療 應(yīng)根據(jù)患者疼痛程度選擇鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛藥的種類包括三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲疒間藥、非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、中樞性止痛藥、局部麻醉藥等。三環(huán)類抗抑郁藥因療效肯定，長(zhǎng)期以來(lái)作為治療帶狀皰疹神經(jīng)痛的一線用藥。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有123例患者使用了多塞平，占鎮(zhèn)痛藥的28.7%；普瑞巴林作為新一代的抗癲疒間藥，通過(guò)減少神經(jīng)元的異常放電而減輕疼痛，在治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。我院使用普瑞巴林(37例)治療神經(jīng)痛明顯的帶狀皰疹患者，效果顯著；中樞性止痛藥鎮(zhèn)痛作用比三環(huán)類抗抑郁藥效果好，但因其易成癮，僅用于治療特殊疾病的疼痛，不作為治療疼痛的一線用藥。本次調(diào)查中，有182例患者使用了中效阿片類鎮(zhèn)痛藥-雙氫可待因，14例患者使用了非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥-曲馬多，為三環(huán)類抗抑郁藥等一線帶狀皰疹鎮(zhèn)痛藥無(wú)法控制的疼痛患者提供了較好的選擇；此外，對(duì)于疼痛控制不佳的患者，我院使用局部麻醉藥(普魯卡因或利多卡因)通過(guò)局部封閉或靜脈封閉治療亦達(dá)到了顯著的鎮(zhèn)痛作用。

3.5 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療 維生素B1、B12、B6等因其營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)作用，過(guò)去常廣泛用于帶狀皰疹的治療。而本次調(diào)查結(jié)果顯示，呋喃硫胺作為維生素B1的衍生物，應(yīng)用比例達(dá)75.0%，因其比維生素B1有更強(qiáng)的組織親和力和更長(zhǎng)的體內(nèi)維持時(shí)間，現(xiàn)常替代維生素B1應(yīng)用；而從維生素B12的同類藥-腺苷鈷胺和甲鈷胺的使用頻率(99.5%和5.3%)來(lái)看，其應(yīng)用也已取代了維生素B12，兩藥均比維生素B12有更高的活性和生物利用度。

3.6 局部治療 帶狀皰疹的局部治療應(yīng)以消炎、干燥、收斂、防止繼發(fā)感染為原則，我院根據(jù)患者的皮損表現(xiàn)不同予以不同的外用藥物治療：無(wú)水皰無(wú)滲出時(shí)，給予阿昔洛韋軟膏抗病毒；有小水皰時(shí)，外用爐甘石洗劑以達(dá)到收斂及輕度防腐的作用；有水皰及糜爛滲出時(shí)，用0.1%依沙吖啶溶液濕敷；若有繼發(fā)感染時(shí)，加用外用抗菌藥物如含新霉素、莫匹羅星、多粘菌素B的外用制劑；對(duì)于神經(jīng)痛明顯的帶狀皰疹患者，我院主要使用含丁卡因的外用局部麻醉藥及外用中成藥傷科靈噴霧劑局部鎮(zhèn)痛。

3.7 糖皮質(zhì)激素治療 由表3可見(jiàn)，有160例患者使用了糖皮質(zhì)激素。對(duì)于糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹，目前觀點(diǎn)尚不一致。有報(bào)道，若無(wú)明顯禁忌證，早期給予潑尼松龍40 mg/d，3周內(nèi)逐漸減量，合并使用阿昔洛韋，可以減輕炎癥，阻止對(duì)神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)纖維的毒性和破壞作用，減少帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，且不影響其特異免疫球蛋白IgG的形成；但亦有報(bào)道，應(yīng)用潑尼松龍具有不良反應(yīng)，如不合并應(yīng)用抗病毒治療，有嚴(yán)重播散性感染的危險(xiǎn)[1]。我院在應(yīng)用抗病毒藥的基礎(chǔ)上，對(duì)病情較重及部分年老且無(wú)明顯禁忌證的帶狀皰疹患者應(yīng)用小劑量激素，療效顯著。激素使用過(guò)程中應(yīng)關(guān)注患者是否出現(xiàn)繼發(fā)感染及對(duì)消化道、血糖、血壓等的影響，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

3.8 免疫調(diào)節(jié)治療 帶狀皰疹患者急性期細(xì)胞免疫功能受到抑制，機(jī)體對(duì)病原體的殺傷和清除能力減弱。因此，在抗病毒治療的同時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑以增加患者清除病毒的能力。干擾素因可起到免疫調(diào)節(jié)作用，并具有廣譜抗病毒作用，對(duì)于嚴(yán)重或免疫功能明顯減弱的帶狀皰疹患者可作為輔助治療[1]；胸腺肽是一種具有調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能的多肽，本次調(diào)查結(jié)果顯示，聯(lián)用胸腺肽治療組較未聯(lián)用胸腺肽組有更顯著的療效(P<0.01)，與文獻(xiàn)[7]報(bào)道結(jié)果一致。

3.9 其他藥物治療 本次調(diào)查中，有24例應(yīng)用了抗菌藥物，包括18例頭孢呋辛和6例阿奇霉素，均用于出現(xiàn)繼發(fā)感染的帶狀皰疹患者。帶狀皰疹治療常規(guī)不需使用抗菌藥物，只有在懷疑創(chuàng)面繼發(fā)感染或有大創(chuàng)面時(shí)，經(jīng)病原學(xué)檢查確診為細(xì)菌性感染者，方可系統(tǒng)應(yīng)用抗菌藥物，并根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥[2]。

由表3可見(jiàn)，有23例聯(lián)合使用了甘草酸制劑(復(fù)方甘草酸苷、甘草酸二銨及異甘草酸鎂)，有報(bào)道，甘草酸抗VZV機(jī)制為抑制病毒顆粒穿入、脫殼和釋放，與其他抗皰疹病毒藥聯(lián)用，抗VZV作用可呈相加或協(xié)同作用[8]；有47例患者聯(lián)用了丹參制劑，徐蕾等[9]通過(guò)對(duì)丹參制劑治療帶狀皰疹隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，丹參制劑治療帶狀皰疹與同期隨機(jī)對(duì)照的西藥基礎(chǔ)治療組相比，臨床療效更好，且能減少PHN；另外，調(diào)查中也有聯(lián)用苦參素而達(dá)到協(xié)同抗病毒、抗炎等作用的病例。

4 結(jié)論

帶狀皰疹患者在及早應(yīng)用抗病毒藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者情況應(yīng)用不同的局部治療藥，并根據(jù)疼痛程度選擇止痛藥，同時(shí)可考慮加用免疫增強(qiáng)劑。糖皮質(zhì)激素可考慮與抗病毒藥合用于病情較重且無(wú)明顯禁忌證的帶狀皰疹患者以減輕炎癥。懷疑繼發(fā)感染時(shí)，應(yīng)經(jīng)病原學(xué)檢查確診為細(xì)菌性感染者，方可系統(tǒng)應(yīng)用有效的抗菌藥物。同時(shí)注意支持治療、并發(fā)癥及其他基礎(chǔ)疾病的治療?？傊?，帶狀皰疹的臨床治療應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化給藥，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整用藥，以取得最佳療效。

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[2] 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)皮膚性病科5個(gè)病種臨床路徑的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]154號(hào).

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Analysis of the utilization of drugs for 400 herpes zoster inpatients in our hospital in 2012

LI Ying,CHEN Zhong-jian*,SHEN Min

(Department of Pharmacy,Shanghai Dermatology Hospital,Shanghai 200443,China)

Objective To understand the situation of drug use for herpes zoster in the clinic.Methods 400 discharge cases of herpes zoster were collected from our hospital in 2012.The investigation report was designed to extract the patient′s information.The utilization of drugs was analyzed statistically.Results The disease was more likely to occur in adults (99.7%),and the higher incidence of herpes zoster had been found in middle-aged and elderly people (89.7%).The main therapeutic scheme included:anti-virus (95.0%),neurotrophic treatment (100%),pain relief (100%),topical treatment (100.0%),glucocorticoid treatment (40.0%) and immune regulation (36.5%).After treatment,the condition of all the patients had been improved.The curative rate and marked effective rate were 10.0% and 55.3%.The effective rate of valaciclovir group or penciclovir group was higher than that of aciclovir group respectively (P<0.05 orP<0.01).The effective rate of combined with thymosin group was higher than that of no combined with thymosin group (P<0.01).Conclusion Individual drug scheme should be provided for the treatment of herpes zoster according to the specific situation of patients so as to achieve a better treatment outcome.

Herpes zoster;Drug therapy;Analysis of drug use

2013-06-19

上海市皮膚病醫(yī)院藥劑科，上海 200443

*通信作者