王 玉，楊 清，陳桂蘭，郝瑩瑩

延長(zhǎng)無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)前陰道放置卡前列甲酯用藥時(shí)間的療效觀察

王 玉，楊 清，陳桂蘭，郝瑩瑩

目的 對(duì)無(wú)痛人工流產(chǎn)患者術(shù)前陰道放置卡前列甲酯，觀察不同用藥時(shí)間、不同劑量對(duì)手術(shù)效果的影響。方法 2012年1-6月于我院計(jì)劃生育門(mén)診行無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)的女性共1 000例，隨機(jī)分成5組，每組200例，妊娠時(shí)間45～65 d。A組：術(shù)前1 h陰道后穹窿置卡孕栓0.5 mg；B組：術(shù)前1 h陰道后穹窿置卡孕栓1 mg；C組:術(shù)前2 h陰道后穹窿置卡孕栓0.5 mg；D組：術(shù)前2 h陰道后穹窿置卡孕栓1 mg；E組:術(shù)前不用藥(對(duì)照組)。所有患者靜脈麻醉下行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中判定宮頸軟化情況及術(shù)中陰道流血量，觀察不良反應(yīng)。結(jié)果 應(yīng)用卡孕栓后，D組宮頸軟化程度最滿(mǎn)意，88%不需擴(kuò)張可以直接手術(shù)，軟化效果明顯好于其他三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而A、B、C三組軟化效果亦明顯好于E組。D組術(shù)中出血量明顯少于其他四組(P<0.05)。A、B、C、D四組間嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)的幾率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 卡前列甲酯術(shù)前1 h陰道放置軟化宮頸療效確切，能簡(jiǎn)化手術(shù),并有利于進(jìn)一步機(jī)械性擴(kuò)張宮頸。而術(shù)前2 h放置時(shí),不僅能更加有效地軟化宮頸，更能有效減少術(shù)中出血量，且不增加嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)的幾率。

人工流產(chǎn)；卡前列甲酯

0 引言

無(wú)痛人工流產(chǎn)已經(jīng)被臨床廣泛應(yīng)用，在無(wú)痛人工流產(chǎn)所使用的藥物中，丙泊酚沒(méi)有直接的軟化宮頸、促進(jìn)宮頸松弛的作用，并且可能引起子宮平滑肌收縮差，術(shù)中出血量增加[1]?？ㄇ傲屑柞ヅR床廣泛用于引產(chǎn)時(shí)軟化宮頸及產(chǎn)后促進(jìn)子宮收縮、止血等，均具有較確切的療效[2-4]，近年來(lái)被用于人工流產(chǎn)術(shù)前軟化宮頸。對(duì)于卡前列甲酯的使用時(shí)間問(wèn)題，以往文獻(xiàn)報(bào)道均建議人工流產(chǎn)術(shù)前0.5 h或1 h用藥，以軟化宮頸[5-6]。我院計(jì)劃生育門(mén)診針對(duì)無(wú)痛人工流產(chǎn)患者術(shù)前陰道置卡前列甲酯，療效良好。本研究旨在觀察延長(zhǎng)用藥時(shí)間對(duì)手術(shù)效果的影響，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1-6月于我院計(jì)劃生育門(mén)診自愿要求行無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)的女性共1 000例，經(jīng)彩超證實(shí)為宮內(nèi)早孕，無(wú)無(wú)痛人工流產(chǎn)禁忌證。所有研究對(duì)象無(wú)陰道分娩史，年齡20～40歲，既往剖宮產(chǎn)史362例，人工流產(chǎn)史384例，妊娠時(shí)間45～65 d，妊娠囊直徑2.1～5.1 cm?？ㄇ傲屑柞闁|北制藥總廠生產(chǎn)，劑型為0.5 mg/枚，商品名卡孕栓。

1.2 方法 所有研究對(duì)象隨機(jī)分成5組，每組200例。試驗(yàn)組：A組：術(shù)前1 h陰道后穹窿置卡孕栓0.5 mg；B組：術(shù)前1 h陰道后穹窿置卡孕栓1 mg；C組：術(shù)前2 h陰道后穹窿置卡孕栓0.5 mg；D組：術(shù)前2 h陰道后穹窿置卡孕栓1 mg；對(duì)照組：E組：術(shù)前不用卡孕栓。五組間年齡、妊娠天數(shù)、剖宮產(chǎn)史等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。術(shù)前完善相關(guān)輔助檢查，明確無(wú)手術(shù)及麻醉禁忌證，術(shù)前6 h禁食水。排空膀胱后入手術(shù)室，患者取截石位，開(kāi)放靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，常規(guī)消毒鋪巾后靜脈注射丙泊酚2.5 mg/kg，以20～30 s勻速注入，患者深睡后行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中持續(xù)吸氧，維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?。兩組均采用國(guó)產(chǎn)電動(dòng)人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引器進(jìn)行常規(guī)手術(shù)，吸管粗細(xì)、負(fù)壓大小均根據(jù)孕周選擇，所有手術(shù)均為同一人操作。術(shù)中判定宮頸軟化情況、子宮收縮情況及術(shù)中陰道流血量?？ㄔ兴幍婪胖煤蟪Ｒ?jiàn)不良反應(yīng)有腹痛、腹瀉、惡心及嘔吐等，觀察不良反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間及程度。

表1 各組間一般情況比較

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) (1)宮頸軟化判定：滿(mǎn)意：6號(hào)(及以上)吸頭能無(wú)阻力通過(guò)宮頸內(nèi)口；一般：5號(hào)(及5.5號(hào))吸頭能無(wú)阻力通過(guò)宮頸內(nèi)口；較差：需5號(hào)以下擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸管后手術(shù)。(2)術(shù)中出血量判定：收集術(shù)中吸出物，濾除妊娠組織后用試管測(cè)量出血量。(3)不良反應(yīng)判定：患者陰道放置卡孕栓后2 h內(nèi)嘔吐次數(shù)>10次，或腹瀉次數(shù)>10次，或根據(jù)WHO的疼痛分級(jí)[7]，腹痛達(dá)到Ⅱ度及以上疼痛均判定為嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 不同分組間宮頸軟化情況比較 對(duì)照組中有148例(74%)手術(shù)時(shí)需要5號(hào)以下的擴(kuò)張棒順序擴(kuò)張宮頸后進(jìn)行手術(shù)，38例(19%)需5號(hào)或5.5號(hào)擴(kuò)張棒開(kāi)始順序擴(kuò)張后進(jìn)行手術(shù)，僅有14例不需擴(kuò)張，6號(hào)吸頭可以直接探入宮腔進(jìn)行手術(shù)。在應(yīng)用卡孕栓后，D組宮頸軟化程度最滿(mǎn)意，176例(88%)不需擴(kuò)張可以直接手術(shù)，僅有8例(4%)擴(kuò)張效果較差，軟化效果明顯好于其他三個(gè)試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組與C組之間宮頸軟化效果沒(méi)有明顯差異，但兩組軟化效果均明顯好于A組(見(jiàn)表2)。

2.2 不同分組間術(shù)中出血量及子宮收縮情況比較 對(duì)照組平均術(shù)中出血量為21.6 mL，在使用卡孕栓后，除A組外，三個(gè)試驗(yàn)組平均術(shù)中出血均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。D組術(shù)中平均出血量為13.2 mL，明顯低于其他3個(gè)試驗(yàn)組(P<0.05)。見(jiàn)表3。記錄各組手術(shù)前后子宮腔長(zhǎng)度，用手術(shù)前的宮腔長(zhǎng)減去手術(shù)后的宮腔長(zhǎng)，得到宮腔縮短值，以提示子宮收縮情況，結(jié)果顯示，所有試驗(yàn)組宮縮情況均好于對(duì)照組(P<0.05)，而D組宮縮情況好于其他3個(gè)試驗(yàn)組。

表2 各組間宮頸軟化程度比較

注：與E組比較，*P<0.05;與A、B、C組比較，#P<0.05

表3 各組間術(shù)中出血量及子宮收縮情況比較

注：與E組比較，*P<0.05;與A、B、C組比較，#P<0.05

2.3 不同分組間不良反應(yīng)比較 陰道放置卡孕栓后，多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等，出現(xiàn)時(shí)間多在放置后30 min至1 h左右。多數(shù)患者對(duì)所出現(xiàn)的輕度不良反應(yīng)可以耐受，嚴(yán)重不良反應(yīng)較少見(jiàn)。根據(jù)我們的統(tǒng)計(jì)，D組嚴(yán)重不良反應(yīng)最多，共出現(xiàn)24例(12%)嚴(yán)重不良反應(yīng)。A組嚴(yán)重不良反應(yīng)最少，共出現(xiàn)14例(7%)。但經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，四組間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的百分比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表4)。

表4 各試驗(yàn)組間不良反應(yīng)比較

3 討論

3.1 卡孕栓用于無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)前軟化宮頸療效確切 卡前列甲酯商品名卡孕栓，又名PG05，是我國(guó)研制合成的前列腺素F2α(PGF2α)衍生物，即15-甲基PGF2α甲酯，經(jīng)粘膜吸收快，血中半衰期為30 min。藥理作用為使膠原分解酶活性增加，使膠原纖維分解膠原束間隙擴(kuò)大，宮頸松弛、軟化而變短，用于擴(kuò)張宮頸，不良反應(yīng)較天然前列腺素輕[8]，同時(shí)能直接作用于子宮平滑肌細(xì)胞，促進(jìn)其收縮[9-10]。近年來(lái)，卡孕栓廣泛用于人工流產(chǎn)術(shù)前軟化宮頸及術(shù)中促進(jìn)子宮收縮止血，但應(yīng)用時(shí)間及劑量一直是討論的熱點(diǎn)[11-12]。本研究根據(jù)陰道上藥時(shí)間不同及應(yīng)用卡孕栓劑量不同進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，術(shù)前1 h陰道放置卡孕栓0.5 mg即有明顯的宮頸軟化效果，而不同試驗(yàn)組間比較，術(shù)前2 h陰道放置卡孕栓1 mg，宮頸軟化程度滿(mǎn)意率最高，達(dá)到88%，明顯高于其他試驗(yàn)組，除個(gè)別宮頸堅(jiān)韌患者外，絕大多數(shù)患者術(shù)前不需機(jī)械擴(kuò)張宮頸而可以直接手術(shù)，縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)降低手術(shù)難度。而對(duì)于那些軟化效果不甚滿(mǎn)意的患者，術(shù)前陰道放置卡孕栓后，也為進(jìn)一步機(jī)械擴(kuò)張做好準(zhǔn)備。

3.2 延長(zhǎng)卡孕栓術(shù)前放置時(shí)間可減少人工流產(chǎn)術(shù)中出血量 人工流產(chǎn)術(shù)中組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn),人工流產(chǎn)術(shù)中宮頸的機(jī)械性擴(kuò)張可以造成宮頸結(jié)締組織的損傷[13]，而人工流產(chǎn)術(shù)中絨毛組織剝離后，子宮平滑肌收縮可有效閉合宮腔內(nèi)開(kāi)放的血竇，因此，宮頸結(jié)締組織損傷程度及子宮收縮的好壞將影響人工流產(chǎn)術(shù)中出血量。術(shù)前陰道內(nèi)放置前列腺素類(lèi)藥物，對(duì)于宮頸軟化、減少宮頸損傷發(fā)揮著重要作用[14]，而卡孕栓經(jīng)陰道吸收后，可直接作用于子宮平滑肌細(xì)胞，增加平滑肌細(xì)胞興奮性，促進(jìn)子宮收縮。本試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，術(shù)前2 h陰道放置卡孕栓1 mg，可以達(dá)到最優(yōu)的減少術(shù)中出血的效果。因此,對(duì)于存在影響子宮收縮的因素，如子宮肌瘤、哺乳期、剖腹產(chǎn)術(shù)后時(shí)間短等情況時(shí)，建議術(shù)前2 h陰道放置卡孕栓。而對(duì)于子宮腺肌癥合并妊娠者，為避免術(shù)后子宮過(guò)度收縮而引起劇烈腹痛[15]，則建議減少卡孕栓用量。

3.3 人工流產(chǎn)術(shù)前應(yīng)用卡孕栓能簡(jiǎn)化手術(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生 哺乳期、剖宮產(chǎn)術(shù)后時(shí)間小于6個(gè)月合并妊娠的患者，子宮較軟，人工流產(chǎn)術(shù)中子宮損傷風(fēng)險(xiǎn)較大。術(shù)前2 h陰道放置卡孕栓后，宮頸明顯軟化，無(wú)需械擴(kuò)張宮頸，避免了擴(kuò)張宮頸過(guò)程中損傷子宮的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),卡孕栓能有效促進(jìn)子宮平滑肌收縮，改變子宮過(guò)軟的狀態(tài)，減少吸宮過(guò)程中吸頭造成子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，不同試驗(yàn)組間嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)的幾率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示嚴(yán)重不良反應(yīng)的出現(xiàn)與不同病人對(duì)前列腺素的敏感性有關(guān)，而與上藥時(shí)間及劑量沒(méi)有明顯關(guān)聯(lián)。絕大多數(shù)不良反應(yīng)不需特殊處理。

綜上所述，人工流產(chǎn)術(shù)前1 h陰道放置卡孕栓1 mg，軟化宮頸療效確切，能簡(jiǎn)化手術(shù)并有利于進(jìn)一步機(jī)械性擴(kuò)張宮頸。而提前至術(shù)前2 h陰道放置卡孕栓能達(dá)到更好的軟化宮頸、減少術(shù)中子宮出血的效果，且不增加嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)的幾率。因此,建議針對(duì)存在子宮過(guò)度傾曲、哺乳期、剖宮產(chǎn)術(shù)后時(shí)間小于6個(gè)月或子宮肌瘤等高危因素合并妊娠的患者，可延長(zhǎng)術(shù)前陰道上藥時(shí)間以利于手術(shù)進(jìn)行。

[1] Dean G,Jacobs AR,Goldstein RC,et al.The safety of deep sedation without intubation for abortion in the outpatient setting[J].J Clin Anesth,2011,23(6):437-442.

[2] 卡前列甲酯臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)( 2013 年版) [J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2013,29(6):431-433.

[3] Sundaram S,Diaz JP,González-Quintero VH,et al.Rectal misoprostol vs 15-methyl prostaglandin F2alpha for retained placenta after second-trimester delivery[J].Am J Obstet Gynecol,2009,200(5):24-26.

[4] Mousa HA,Cording V,Alfirevic Z.Risk factors and interventions associated with major primary postpartum hemorrhage unresponsive to first-line conventional therapy[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2008,87(6):652-661.

[5] 張淑敏.卡孕栓用于人工流產(chǎn)150例臨床觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,27(7):775.

[6] 張璇.卡孕栓聯(lián)合利多卡因在人工流產(chǎn)中的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(26):4111-4112.

[7] 楊志寅.診斷學(xué)大辭典[M].北京：華夏出版社，2004:204.

[8] 王少華，王霞. 婦產(chǎn)科合理用藥[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:497-498.

[9] Biswas A,Bal R,Kundu MK,et al.A study of prophylactic use of 15-methyl prostalglandin F2alpha in the active management of third stage of labour[J].J Indian Med Assoc,2007,105(9):506，508-509.

[10]Cheng L.Medical abortion in early pregnancy:experience in China[J].Contraception,2006，74(1):61-65.

[11]曹美,潘攀.卡孕栓聯(lián)合丙泊酚用于未產(chǎn)婦無(wú)痛人工流產(chǎn)的臨床觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(25):25-26.

[12]殷紅梅,俞傳江.卡孕栓聯(lián)合異丙酚在無(wú)痛人流中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(32):44-45.

[13]Molin A.Risk of damage to the cervix by dilatation for first tri-mester induced abortion by suction aspiration[J].Gynecol Obstet Invest,1993,35(3):152-154.

[14]Henry AM.Haukkamaa M.Comparison of vaginal misoprosto and gemeprostas pretreatment in first trimester pregnancy interruption[J].Br J Obstet Gynaeco1,1999,106(6):540-543.

[15]龔磊.妊娠合并子宮腺肌癥人工流產(chǎn)后劇烈腹痛臨床分析[J].臨床誤診誤治,2005,18(9):671.

Effect of prolong using carboprost methylate per vagina before painless induced abortion

WANG Yu,YANG Qing,CHEN Gui-lan,HAO Ying-ying

( Department of Obstetrics & Gynecology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective To use carboprost methylate per vagina before painless induced abortion in different dosage and different time to survey its effect on the operation.Methods A total of 1 000 women，who were in pregnancy 45～65 days and required painless induced abortion of their own free will from January to June in 2012 at family planning clinics of our hospital，were randomly divided into five groups，200 cases in each group.Group A:0.5 mg carboprost methylate per posterior fornix 1 h before operation;Group B:1 mg carboprost methylate per posterior fornix 1 h before operation;Group C:0.5 mg carboprost methylate per posterior fornix 2 h before operation;Group D:1 mg carboprost methylate per posterior fornix 2 h before operation;Group E:no preoperative medication.All patients

induced abortion with intravenous anesthesia,then we observed the degree of cervical relax,the amount of bleeding during operation,the contraction of uterine and the side effects.Results 2 hours after using carboprost methylate,the degree of cervical relax in group D was the most satisfactory and better than that of group A,B,C(P<0.05).88% suction could be operated directly without further cervical dilation.The degree of cervical relax in group A,B,C were all better than that of group E(P<0.05).The amount of bleeding during operation of group D was obviously less than that of the other four groups(P<0.05).The side effects of the four groups were of no difference.Conclusion Using carboprost methylate 1 h before operation can cause cervical relax and make the induced abortion easier to dilate by instrument.Using carboprost methylate 2 h before suction make cervical relax better and reduce the amount of bleeding during operation more effectively,without increasing the side effect.

Induced abortion;Carboprost methylate

2013-06-20

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110004