魏 來，朱國智，夏志軍

雌激素聯(lián)合手術治療對絕經(jīng)后女性盆底功能障礙盆底肌力和尿流動力學指標的影響

魏 來1,2，朱國智2，夏志軍1*

目的 觀察雌激素聯(lián)合手術治療對絕經(jīng)后女性盆底功能障礙的治療效果。方法 將120例絕經(jīng)后女性盆底功能障礙患者分為雌激素治療組、手術治療組、雌激素聯(lián)合手術治療組，分別觀察各組治療前后盆底肌力變化，并進行尿流動力學檢查。結果 雌激素組與雌激素聯(lián)合手術組治療后盆底肌力增加；三組尿流動力學指標明顯改善，且雌激素聯(lián)合手術治療組優(yōu)于雌激素治療組及手術治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 雌激素聯(lián)合手術治療絕經(jīng)后女性盆底功能障礙療效顯著。

雌激素；盆底功能障礙性疾??；盆底功能障礙；尿流動力學；TVT-O

0 引言

盆底功能障礙(Pelvic floor dysfunction,PFD)在絕經(jīng)后婦女中發(fā)病率高達30%～50%，嚴重影響了中老年女性的健康和生活質(zhì)量。主要包括盆腔臟器脫垂(Pelvic organ prolapse,POP)和壓力性尿失禁(Stress urinary lnconntinence，SUI)，其發(fā)生的主要機制為：①分娩等機械牽拉造成的直接肌源性損傷；②衰老、分娩等導致神經(jīng)支配減少，使盆底肌肉發(fā)生失神經(jīng)退行性變；③神經(jīng)遞質(zhì)減少或其他原因造成盆底血管病變，血流灌注不足導致肌肉萎縮變性。以上原因?qū)е屡璧字С窒到y(tǒng)功能薄弱，發(fā)生盆腔器官的移位。最常見的癥狀是陰道口脫出塊狀物，伴或不伴腰部疼痛，長時間站立后加重，平臥可減輕，多合并有壓力性尿失禁。研究表明，雌激素具有改善陰道壁的彈性，影響結締組織代謝和功能，增加盆底肌肉力量等作用[1]。此外，手術治療是臨床上治療PFD的常用方法[2]。為了明確雌激素聯(lián)合手術治療對絕經(jīng)后女性SUI膀胱功能和尿流動力學指標的影響，本研究采用雌激素治療、手術治療及雌激素聯(lián)合手術治療PFD患者120例，對其治療前后盆底肌力和尿流動力學結果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月至2013年7月我院婦科盆底病房收治的盆底功能障礙性疾病患者，納入標準：絕經(jīng)后患者，根據(jù)POP-Q定量評價系統(tǒng)(Plevic organ prolapse quantitive examination)，檢查確診為盆腔臟器脫垂Ⅲ～Ⅳ度，伴有不同程度尿失禁。患者均行巴德全盆底重建術及TVT-O術，排除其他引起腹壓增高的疾病，如便秘、慢性咳嗽等，均無雌激素治療禁忌證(即近期乳腺癌、近期子宮內(nèi)膜癌、急性肝病、現(xiàn)患栓塞性疾病、不明原因的陰道出血)。最終納入患者120例(其中6例患者因子宮本身存在病變等原因同時行陰式子宮切除術)，將120例患者隨機分為3組，每組40例。第1組采用陰道局部應用雌激素治療，第2組采用手術治療，第3組采用雌激素聯(lián)合手術治療。三組患者年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法 第1組(40例)采用陰道局部應用雌激素治療：每晚睡覺前借助給藥器將雌三醇(商品名：歐維婷)乳膏送到陰道深部，藥量為0.5 g，第1周每天1次，第2周隔天1次，第3周隔2 d 1次，第4周起每周2次，共24周。第2組(40例)采用手術治療：麻醉方法采用全身麻醉，40例患者均行巴德全盆底重建術+TVT-O術。第3組(40例)采用雌激素聯(lián)合手術治療：40例患者均在全麻下行巴德全盆底重建術+TVT-O術，術后每晚睡前陰道消毒后借助給藥器將雌三醇乳膏送到陰道深部，用量、用法同上。用藥期間定期檢查子宮內(nèi)膜厚度及乳腺，以確保應用雌激素的安全性。

1.3 盆底肌力檢測 盆底肌力測定:按國際通用的會陰肌力測試法(GRRUG),將盆底肌力分為6個級別,采用法國神經(jīng)肌肉刺激治療儀(PHENIX)測定盆底肌力?；颊哧幍兰∪馐湛s持續(xù)0 s肌力為0級,持續(xù)1 s肌力為Ⅰ級，持續(xù)2 s肌力為Ⅱ級，持續(xù)3 s肌力為Ⅲ級，持續(xù)4 s肌力為Ⅳ級,持續(xù)5 s或>5 s肌力為Ⅴ級[3]。

1.4 尿流動力學檢查 所用儀器為多通尿流動力學分析儀(Andromeda公司，Ellipse型)。尿流動力學主要檢查指標包括：最大尿流率(Qmax)、最大尿道壓(MUP)、最大尿道閉合壓(MUCP)、腹壓漏尿點壓力(ALPP)。尿流率測定：在膀胱最大容量下，在尿流量測定儀上排尿，了解Qmax的參數(shù)。然后常規(guī)消毒后，經(jīng)尿道向膀胱插入10 F雙腔測壓管。在直腸內(nèi)放置帶有氣囊的測壓管以測定直腸內(nèi)壓(測定腹壓變化)。膀胱測壓：膀胱測壓介質(zhì)為生理鹽水，灌注速度為50 mL/min，至強烈尿意時停止灌注，囑患者排尿。尿道測壓：行尿道壓力測定前排空膀胱，在恒速尿道灌注和恒速牽引下(分別為2 mL/min和0.2 cm/s)測定尿道各部壓力。腹壓漏尿點壓力(ALPP)：測定患者如果無尿急及逼尿肌不穩(wěn)定，膀胱充盈至200 mL。此時要求患者緩慢屏氣以提高腹壓，至有尿自導尿管周圍流出，此時膀胱內(nèi)壓即為ALPP。

1.5 統(tǒng)計學處理 用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗；計量資料比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 雌激素聯(lián)合手術治療對絕經(jīng)后女性PFD盆底肌力的影響 治療前后盆底肌力測定結果見表1。單純雌激素治療組和雌激素聯(lián)合手術治療組患者治療后肌強度均有明顯的恢復，兩組患者的有效率分別為87.5%和82.5%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。單純手術治療組有效率為10%，手術治療后肌強度恢復不明顯(P>0.05)。

2.2 雌激素聯(lián)合手術治療對絕經(jīng)后女性PFD尿流動力學指標的影響 治療前后尿流動力學指標測定結果見表2。三組患者治療后Qmax、MUP、MUCP、ALPP增加(P<0.05)，且雌激素聯(lián)合手術治療組優(yōu)于單純雌激素治療組和單純手術治療組(P<0.05)。

表1 三組患者治療前后盆底肌力測定結果(例)

注：組間比較，P<0.05

表2 三組患者治療后12周尿流動力學指標測定結果

注：與治療前比較，*P<0.05，與雌激素聯(lián)合手術治療比較，△P<0.05

3 討論

PFD是尚未很好解決的臨床難題，尤其是SUI，不但嚴重影響患者生活質(zhì)量，而且由于膀胱高壓、尿液反流，從而導致腎臟損害，腎功能衰竭。女性盆腔器官正常位置的維持需要盆底多層肌肉、筋膜及子宮韌帶解剖和功能的正常，這些肌肉、筋膜及韌帶維持著排尿、排便、性功能等多項生理功能[1]。當盆底這些組織退化、損傷、發(fā)育不良或其他疾病引起其張力減低等均可引起支持功能減弱，使盆腔器官發(fā)生移位，從而發(fā)生盆腔臟器脫垂[1]。對于PFD的治療，一般分為手術治療與非手術治療。輕中度患者一般采用保守治療，然而對于盆腔臟器脫垂達Ⅲ度及以上的患者，由于盆腔器官發(fā)生解剖移位比較大，手術往往是唯一有效的治療方法。全盆底重建術作為一種新型的手術方式，依據(jù)“盆底整體理” 、“ 三個水平理論”及“吊床假說” 理論發(fā)展而成，是利用聚丙烯補片，經(jīng)過加強前盆腔恥骨宮頸韌帶、中盆腔盆筋膜腱弓和后盆腔骶棘韌帶，達到前、中、后盆腔的重建，全面修補盆底功能的缺陷[5-6]。然而所有手術只是解決了解剖結構的異常，但對造成解剖異常的盆底肌肉、神經(jīng)的損傷這一根本原因沒有得到實質(zhì)上的糾正，且術后有一定的復發(fā)率和并發(fā)癥[7-9]。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，陰道、盆底筋膜、韌帶中存在雌激素受體(ER)，說明盆底支持組織是雌激素作用的靶器官，而且絕經(jīng)前雌激素水平波動不影響ER表達，但絕經(jīng)后雌激素水平下降對ER有上調(diào)作用。泌尿系統(tǒng)與生殖系統(tǒng)不僅在解剖上關系密切，而且在胚胎發(fā)育中同源，已經(jīng)在尿路下段發(fā)現(xiàn)有雌激素受體，其在尿道和膀胱三角區(qū)的移行上皮中均有表達。雌三醇是一種天然雌激素，對全身作用較弱，主要作用于泌尿生殖道，可促進細胞加速蛋白合成，增加陰道內(nèi)糖原含量，促進泌尿生殖道上皮增生、表層角化，增加粘膜下靜脈叢血供，促進血管新生和損傷愈合，改善陰道壁的彈性，影響結締組織代謝和功能，增加盆底肌肉力量[10]。此外，雌激素能增加最大尿道閉合壓，增加尿道功能長度，可增加尿道平滑肌對α-腎上腺素能刺激的敏感性，提高尿道括約肌的作用，增強尿道粘膜與粘膜下血管的密閉作用,從而可緩解FPD的癥狀[11]。本研究中通過陰道給藥，可避免肝臟的首過效應，主要在局部發(fā)生作用，其血中濃度僅為同等劑量口服給藥的10%，對乳腺、子宮內(nèi)膜等組織無明顯促增殖作用，因此較為安全。80例應用雌激素的患者中僅7例發(fā)生乳房脹痛，但無一例因不良反應而停藥，乳腺近紅外線檢查均無異常。對子宮內(nèi)膜的影響：文獻報道，B超測定正常絕經(jīng)后萎縮子宮內(nèi)膜平均厚度2～3 mm，未接受雌激素治療的婦女子宮內(nèi)膜厚度>5 mm，提示內(nèi)膜可能有病變。本研究結果顯示，通過陰道給藥半年治療FPD是安全的。此外，通過對120例患者治療前后盆底肌力和尿流動力學指標的檢測，結果表明，雌激素及雌激素聯(lián)合手術治療均可改善FPD患者盆底肌力。此外，雌激素和手術治療均可改善FPD患者尿流動力學指標，且雌激素聯(lián)合手術治療效果優(yōu)于單獨治療，值得臨床推廣。但因絕經(jīng)后內(nèi)源性雌激素缺乏，是否需要長期激素替代治療，及長期應用是否需要聯(lián)合應用孕激素防止子宮內(nèi)膜增生，尚缺乏前瞻性研究。

[1] Pischedda A,Fusco F,Curreli A,et al.Pelvic floor and sexual male dysfunction[J].Arch Ital Urol Androl,2013,85(1):1-7.

[2] Machin SE,Mukhopadhyay S.Pelvic organ prolapse:review of the aetiology, presentation,diagnosis and management[J].Menopause Int,2011,17 (4):132-136.

[3] Hersh L,Salzman B.Clinical management of urinary incontinence in women [J].Am Fam Physician,2013,87 (9):634-640.

[4] 關禮賢，胡明，徐勛,等.兩種經(jīng)閉孔無張力尿道懸吊術治療女性壓力性尿失禁的對比研究 [J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2013,7(4):292-295.

[5] Lord HE,Taylor JD,Finn JC,et al.A randomized controlled equivalence trial of short-term complications and efficacy of tension-free vaginal tape and suprapubic urethral support sling for treating stress incontinence[J].BJU Int,2006,98 (2):367-376.

[6] DeLancey JO.Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence:the hammock hypothesis[J].Am J Obstet Gynecol,1994,170 (6):1713-1720.

[7] 張曉容,鄧雪云,陳世清.盆底康復治療在壓力性尿失禁中的應用 [J].中國當代醫(yī)藥,2013,20(20):181-183.

[8] 趙穎,夏志軍,胡清.盆底重建術治療盆腔器官脫垂短期主客觀療效分析 [J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28 (4):297-299.

[9] Fitz FF,Resende AP,Stüpp L,et al.Biofeedback for the treatment of female pelvic floor muscle dysfunction:a systematic review and meta-analysis[J].Int Urogynecol J,2012,23(11):1495-516.

[10]Ewies AA,Alfhaily F.Topical vaginal estrogen therapy in managing postmenopausal urinary symptoms:a reality or a gimmick[J].Climacteric,2010,13(5):405-418.

[11]Al-Baghdadi O,Ewies AA.Topical estrogen therapy in the management of postmenopausal vaginal atrophy:an up-to-date overview [J].Climacteric,2009,12(2):91-105.

Effect of estrogen combined with operation therapy on pelvic floor muscle strength and urine flow dynamics indexs of postmenopausal women with pelvic floor dysfunction

WEI Lai1,2,ZHU Guo-zhi2,XIA Zhi-jun1*

(1.Department of Obstetrics,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China;2.Department of Obstetrics and Gynecology,The Central Hospital of Changtu County,Tieling 112501,China)

Objective To observe the effects of estrogen combined with operation in treating postmenopausal women with pelvic floor dysfunction.Methods 120 cases of postmenopausal women with stress urinary incontinence were divided into 3 groups:estrogen group,operation therapy group and estrogen combined with operation therapy group.In the process of treatment,pelvic floor muscle strength and urine flow dynamics were tested.Results The pelvic floor muscle strength and every index of urine flow dynamics of estrogen group and estrogen combined with operation group improved significantly,and group of estrogen combined with operation therapy was better than estrogen or operation therapy(P<0.05).Conclusion Curative effect of estrogen combined with operation on pelvic floor dysfunction of postmenopausal women is remarkable.

Estrogen;Pelvic floor dysfunction;Stress urinary incontinence;Urine flow dynamics;TVT-O

2013-12-06

1.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦科，沈陽 110004；2.遼寧省昌圖縣中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，鐵嶺 112501

國家科技部十二五“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項課題(2012ZX09401004);遼寧省科學技術計劃項目(2012225017)

*通信作者