孫衛(wèi)東，馮曉峰，周春柳，任普海，鄭永志 (中國人民解放軍第113醫(yī)院消化內科，浙江 寧波 315040)

動脈介入治療消化道腫瘤后腹膜淋巴結轉移的臨床價值

孫衛(wèi)東，馮曉峰，周春柳，任普海，鄭永志 (中國人民解放軍第113醫(yī)院消化內科，浙江 寧波 315040)

目的：探討采用動脈介入治療消化道腫瘤后腹膜淋巴結轉移的臨床價值。方法：選取因消化道腫瘤后腹膜淋巴結轉移而住院治療的56例患者，采用奧沙利鉑和5氟尿嘧啶動脈介入的方法治療，隨訪12個月觀察其療效(淋巴結的大小、緩解情況、生存率以及生活質量評價等)及不良反應發(fā)生情況。結果：術后1個月后療效評價：淋巴結大小由術前(22.3±5.1)cm2降為術后(10.1±2.3)cm2;完全緩解6例，部分緩解42例，穩(wěn)定5例，進展3例，總有效率85.7%;術后6個月、12個月生存率分別為83.9%、73.2%;患者的生活質量評價：術前61.30±4.00，術后67.50±6.00。未發(fā)生嚴重不良反應。結論：動脈介入治療消化道腫瘤后腹膜淋巴結轉移是安全有效的，是后腹膜淋巴結轉移可以選擇的理想治療方法。當然，該方法仍需進一步的研究評估。

消化道腫瘤;后腹膜淋巴結轉移;介入化療

消化道腫瘤晚期多有后腹膜淋巴結轉移，手術切除的危險性較大，臨床上治療以姑息治療為主，單純放療療效欠佳，而聯(lián)合化療往往因不良反應嚴重，患者難以耐受，導致治療難以進行。動脈介入化療因其療效比較可靠，微創(chuàng)及不良反應少，已經(jīng)成為包括肝癌在內的多種消化道腫瘤非手術治療的重要方法［1－2］。有多位學者報道了放療等治療后腹膜淋巴結轉移的研究［3－5］。然而動脈介入治療的研究報道較少，為此筆者選取了2008年1月～2011年12月在我院因消化道腫瘤后腹膜淋巴結轉移而住院治療的56例患者為研究對象，開展了動脈介入治療的研究，取得了較為理想的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2008年1月～2011年12月在我院因消化道腫瘤后腹膜淋巴結轉移而住院治療的56例患者，男32例，女24例;平均年齡(65.3±3.6)歲。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準，患者均已了解動脈介入的有關情況，并簽署各種知情同意書。

1.2 患者入選標準：①年齡在32～70歲，預計生存期在3個月以上;②經(jīng)臨床或者病理學證實為消化道腫瘤腹膜后轉移;③無手術指證或者充分告知患者本人病情后選擇動脈介入治療，既往未進行過動脈介入治療;④影像學檢查提示后腹膜淋巴結腫大兩個互相垂直淋巴結最大直徑的乘積＞16 cm2。在此基礎上符合動脈介入治療的適應證且無禁忌證的患者。

1.3 主要藥物及劑量：注射用奧沙利鉑由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格是50 mg/支，劑量為體表面積130 mg/m2。5－FU，氟尿嘧啶(5－FU)注射液由山西太原藥業(yè)公司生產(chǎn)，規(guī)格是250 mg/支，劑量為1 000 mg。

1.4 治療方法：采用Seldinger法將5F導管置于腹腔動脈或者肝總動脈，做腸系膜上動脈或者膈動脈造影，以尋找腫瘤血供動脈，采用超選擇性插管技術將導管插至腫瘤供血動脈注入奧沙利鉑和5－FU。術后壓迫包扎手術部位。治療間隔周期為1個月，如果腫瘤仍然存在，則繼續(xù)治療，至少為3個周期。

1.5 療效評價：術后1月后對患者進行CT或者MRI檢查，比較治療前后影像學上兩個互相垂直淋巴結最大直徑的乘積變化。療效評價采用2009年WHO實體腫瘤客觀療效評定［6］，分為完全緩解(complete remission，CR)：全部病灶消失并維持4周;部分緩解(partial remission，PR)：病灶長徑總和變化縮小≥30%并維持4周;穩(wěn)定(stable disease，SD)：縮小未達到PR或增加未到疾病進展;進展(progressive disease，PD)：病灶長徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶。以CR+PR合計為有效率(response rate，RR)。

1.6 術后療效：采用術后6、12的生存率來評價。方法以患者來院復查為主，輔以電話信函的方法進行。

1.7 生活質量評價：參考Karnofsky標準［7］。

1.8 不良反應：評估按照WHO抗癌藥物不良反應分級分為0～Ⅳ度評價［8］。

1.9 統(tǒng)計學方法：使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療完成情況：所有患者最多完成6次治療，最少完成3次治療，治療中位次數(shù)是4次。

2.2 術后1月療效評價：介入治療前后均檢查增強CT或MRI，于治療后第4周復查的CT或MRI結果對比，根據(jù)WHO實體腫瘤療效評價通用標準，淋巴結大小由術前(22.3±5.1)cm2降為術后(10.1±2.3)cm2，大小變化差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);完全緩解6例，部分緩解42例，穩(wěn)定5例，進展3例，總有效率85.7%。

2.3 患者生存率情況：術后6個月、12個月生存率分別為83.9%、73.2%。

2.4 患者的生活質量評價：術前61.30±4.00，術后67.50±6.00，生活質量改善的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.5 不良反應：在56例患者中，出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ級的不良反應11例次，包括白細胞下降5例(8.9%)，血小板下降3例(5.4%)及惡心、嘔吐2例(3.6%)。最常見的不良反應是發(fā)熱，其次是寒戰(zhàn)。31例發(fā)生了發(fā)熱反應，其中17例發(fā)生Ⅰ度發(fā)熱，對癥處理后無其他不良反應;9例出現(xiàn)Ⅱ度發(fā)熱反應，亦經(jīng)過對癥處理后體溫降至正常。見表1。

表1 動脈介入治療消化道腫瘤后腹膜淋巴結轉移的不良反應(例)

3 討論

后腹膜淋巴結轉移以消化道腫瘤轉移率為高，表現(xiàn)為腹脹腹痛及腰背部放射痛;隨著癥狀進展，嚴重影響患者的生存質量。主要是由于腫大的淋巴結壓迫淋巴管和消化道導致的［9］。然而，全身化療達到淋巴結系統(tǒng)的藥物十分有限，局部控制率低而全身不良反應大，局部放療因后腹膜淋巴結周圍的正常組織如胰腺、小腸、腎臟等對放射線敏感而影響療效。動脈介入治療通過插管至腫瘤供血動脈進行用藥，提升腫瘤細胞周圍藥物的濃度及藥物接觸時間，達到提高療效和減少不良反應的目的，被認為是非手術治療消化道腫瘤比較有效的一種方法。

本研究經(jīng)過充分準備，通過醫(yī)院倫理委員會的審查，術前充分告知患者及家屬動脈介入治療的相關知識，做到知情同意，并簽署知情同意書。本研究中，術后1月復查淋巴結大小由術前(22.3±5.1)cm2降為術后(10.1±2.3)cm2，大小變化差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。因為臨床上患者腹痛腹脹等癥狀很大程度上是由后腹膜淋巴結腫大導致的，所以經(jīng)過治療淋巴結的大小變化顯著，同時結合患者的臨床不適癥狀緩解，表明該治療方法是有效的。

在本研究中通過WHO評價實體腫瘤的療效評價標準進行評估，結果表明在術后4周進行評估時，完全緩解6例，部分緩解42例，穩(wěn)定5例，進展3例，總有效率85.7%，較文獻報道的放療等方法的相比提高了治療的有效率［3－4］。表明動脈介入治療的療效比較滿意，然而大部分患者是部分緩解，腫瘤未完全消失，分析原因可能包括：腹膜后位置深，末梢血供為主，可能藥物濃度達不到理想要求;術前腫大的淋巴結大小不一，也許在縮小程度類似的情況下，更加腫大的淋巴結仍存在;可能與原發(fā)消化道腫瘤的不同病理類型有關，如果原發(fā)腫瘤對介入治療不敏感，則繼發(fā)病灶往往也類似。

對于各種惡性腫瘤患者來說，延長生存期是很重要的治療目標。本研究通過隨訪術后6個月、12個月生存率分別為83.9%、73.2%，較文獻報道的放療等方法的相比提高了患者的生存率［9］，當然，文獻報道的只有12月的一個生存率結果。

對于晚期腫瘤患者來說，不僅僅要看生存期長短，更要評估生活質量。本研究中患者生活質量評分由術前的61.30±4.00，到術后的67.50±6.00，生活質量改善有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。在動脈介入治療后患者的生活質量評分是增加的，并且是有統(tǒng)計學意義的，這說明介入治療對改善患者的生活質量是有利的，這與文獻報道是一致的［5］，更進一步支持了該方法的有效性。

對于每一種治療方法，不僅僅看有效性，更要看安全性。動脈介入治療的安全性已經(jīng)在消化道腫瘤等治療中得到證實［10－12］。本研究結果也表明，不良反應主要包括白細胞下降5例(8.9%)、血小板下降3例(5.4%)及惡心、嘔吐2例(3.6%);最常見的不良反應是發(fā)熱，其次是寒戰(zhàn);31例發(fā)生了發(fā)熱反應，其中17例發(fā)生Ⅰ度發(fā)熱，對癥處理后無其他不良反應;9例出現(xiàn)Ⅱ度發(fā)熱反應，亦經(jīng)過對癥處理后體溫降至正常。無嚴重不良反應出現(xiàn)，表明該方法是安全的。

當然，腹膜后淋巴結轉移作為消化道腫瘤晚期常見的并發(fā)癥之一，許多學者也報道了他們的研究成果［3－5］。這也從側面說明腹膜后淋巴結轉移治療的棘手，需要進一步的研究探討，本研究也需要進一步完善，如納入研究的病例數(shù)較少，未能進行術后長期隨訪(3年、5年)的生存率，納入的部分病例病情較輕等。

總之，該研究初步表明動脈介入治療消化道腫瘤后腹膜淋巴結轉移是安全有效的，是消化道腫瘤導致后腹膜淋巴結轉移可以選擇的治療方法之一。當然，該方法仍需進一步的研究評估其安全性有效性。

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The Clinical value of artery interventional treatment for retroperitoneal lymph node metastasis from gastroin-testinal tumors

SUN Wei－dong，F(xiàn)ENG Xiao－feng，ZHOU Chun－liu，et al(Department of gastroenterology，the113rd Hospital of PLA，Ningbo315040，China)

ObjectiveTo evaluate the clinical value of artery interventional treatment for retroperitoneal lymph node metastasis from gastrointestinal tumors.Methods56 patients with retroperitoneal lymph node metastasis from gastrointestinal tumors were enrolled.And they were given oxaliplatin and 5－fluorouracil transcatheter arterial infusion chemotherapy.The evaluate efficacy such as the size and defuse of lymph nodes，the survival rate，quality of life score and adverse events were observed in a year.ResultsAfter one month the size of lymph nodes become from(22.3 ± 5.1)cm2to(10.1 ± 2.3)cm2.And there were 6 cases of complete remission，partial remission in 42 cases，and 5 cases of steady progress 3 cases，and the total efficiency was 85.7%.The survival rates were 83.9%in 6 months，and 73.2%in a year.The quality of life assessment become from(61.30 ± 4.00)to(67.50 ± 6.00).Moreover，there were no serious adverse reactions.ConclusionsArtery interventional treatment for retroperitoneal lymph node metastasis from gastrointestinal tumors is safe and effective.And it's an ideal method to control the pain of the retroperitoneal lymph node metastases.Of course，this method requires further study assessed.

Gastrointestinal tumors;Retroperitoneal lymph node metastases;Transcatheter chemotherapy

2013－08－25 編校：李曉飛］