林燕金 陳甘海 李金庭 丁燕晶 黃文平

重型顱腦損傷（SCCI）是各種外傷中最嚴重的損傷，傷殘率及病死率較高，是臨床救治的重點和難點[1]。老年顱腦損傷是腦損傷中的一種特殊類型，約占8%~15%，該型顱腦損傷治療效果差，死亡率高[2]?；颊卟煌潭群喜⑿姆喂δ懿蝗⑻悄虿?、高血壓病、營養(yǎng)不良等慢性疾病。掌握老年人重型顱腦損傷特點，精確液體管理，合理治療，對降低病死率有重要的意義。本科對老年重型顱腦損傷患者應用PICCO技術進行血流動力學監(jiān)測，根據(jù)脈搏輪廓心輸出量（PCCO）、胸腔內血容積指數(shù)（ITBVI）、全心舒張末容積指數(shù)（GEDVI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、中心靜脈壓（CVP）等參數(shù)進行管理。PICCO利用熱稀釋法，通過中心靜脈導管注入冰鹽水，動脈導管溫度探頭測定溫度變化曲線，來測定單次的心輸出量。通常需要測定3次心輸出量求平均值來校正PCCO，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月-2013年12月本院重癥醫(yī)學科收治的38例老年重型顱腦損傷患者，入院時GCS評分均為4~8分，符合重型顱腦損傷標準，4~5分者8例，6~8分者30例，單側硬膜下血腫12例，其中合并腦疝4例；硬膜外血腫8例，其中合并腦疝2例；額顳葉腦挫傷8例；外傷性蛛網膜下腔出血6例；彌漫性軸索損傷2例；小腦挫裂傷2例。患者年齡均≥60歲，符合老年人診斷標準。部分患者不同程度合并心肺功能不全、糖尿病、高血壓病、營養(yǎng)不良等慢性疾病。排除診斷標準：GCS評分3分往往為腦疝晚期，不納入研究范圍。按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為研究組和對照組各19例。研究組19例患者中，男11例，女8例；年齡60~85歲，平均70歲；其中外科手術6例，研究組采取留置中心靜脈導管及行PICCO監(jiān)測。對照組19例患者中，男12例，女7例；年齡60~84歲，平均69歲；其中外科手術6例，對照組采取留置中心靜脈導管。兩組患者的既往病史等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料的比較 例

1.2 方法 物品準備：中心靜脈導管1套，PICCO套件1套（包括1個溫度傳感器，1個帶有動脈壓力測量腔的熱稀釋導管），PICCO監(jiān)測儀（型號PC8100），4 ℃無菌冰鹽水100 mL，肝素鈉鹽水（250 mL鹽水加肝素鈉0.4 mL鹽水），加壓袋，穿刺消毒物品。

1.2.1 對照組 對照組入院后或術中留置中心靜脈導管，常規(guī)治療根據(jù)尿量、平均動脈壓、中心靜脈壓、心率等指標指導補液，給予神經科常規(guī)脫水、利尿、機械通氣、氣道管理、預防感染、營養(yǎng)支持等治療。

1.2.2 研究組 研究組入院后或術中留置中心靜脈導管、行PICCO連續(xù)監(jiān)測。監(jiān)測指標：（1）心排出量指數(shù)CI；（2）全心舒張末容積指數(shù)（GEDVI）、胸腔內血容量指數(shù)（ITBVI）；（3）血管外肺水指數(shù)EVLWI；（4）每搏量變異（SVV）。不同時間段PICCO進行連續(xù)測定，根據(jù)當時監(jiān)測數(shù)據(jù)進行液體管理、使用血管活性藥物或者調整呼吸機參數(shù)。

1.3 觀察指標 兩組患者分別于治療前、治療后1周行GCS評分，評估既往病史及營養(yǎng)狀況，并記錄呼吸機輔助通氣時間、ICU住院時間，評估急性肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率。1個月后按GOS評分評定兩組預后，GCS評分>8分為恢復良好。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前及治療后1周GCS評分的比較 兩組治療前的GCS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），研究組治療后1周的GCS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療前及治療后1周GCS評分的比較（s）分

表2 兩組治療前及治療后1周GCS評分的比較（s）分

組別 治療前 治療后1周研究組（n=19）6.34±1.5 8.85±2.02對照組（n=19）6.35±1.6 7.05±1.15 P值 >0.05 <0.05

2.2 兩組呼吸機輔助通氣時間、ICU住院時間、急性肺水腫發(fā)生率和死亡率的比較 經過治療后，研究組的呼吸機輔助通氣時間、ICU住院時間均明顯少于對照組，急性肺水腫發(fā)生率及死亡率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組治療1個月后恢復情況的比較 經治療1個月后，研究組的恢復良好率68.4%明顯高于對照組的31.6%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表3 兩組呼吸機輔助通氣時間、ICU住院時間、急性肺水腫發(fā)生率和死亡率的比較

表4 兩組治療1個月后恢復情況的比較

3 討論

老年重型顱腦損傷患者臨床上并不少見，多為摔傷、車禍傷，受傷機制多為減速性損傷。原發(fā)性腦損傷重，原因可能與老年人顱骨骨質疏松、脆性大、抗暴力性能差和腦組織不同程度地萎縮，其所占顱內容積比相對較小，因而頭部受外力作用時，腦組織移位性損傷重等有關。常見腦挫裂傷、大量硬膜下、硬膜外血腫、彌漫性軸索損傷等，因而意識障礙程度深且持續(xù)時間長[3]。老年患者多合并原有慢性疾病，如合并高血壓、心臟病、糖尿病等慢性疾病，與重型顱腦損傷相互影響，形成惡性循環(huán)，導致病情惡化，引起腦損傷加重及臟器功能衰竭而死亡，且急性肺水腫、外傷性腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生率更高，病死率、致殘率高，預后差[4]。重型顱腦損傷患者除進行手術治療外，亞低溫治療也是其中的重要治療手段，亞低溫治療可以使腦組織的損害減少到最低限度，改善顱腦損傷患者神經功能預后，所以亞低溫治療時對于老年患者液體管理更要精細[5]。因此，在臨床救治過程中，重視對并發(fā)癥的預防和積極治療，精確液體管理，保證腦灌注，減輕心臟負荷，能有效降低患者病死率和致殘率。

PC8100PICCO監(jiān)護儀是一種新型容量監(jiān)測設備，它能連續(xù)監(jiān)測患者的脈搏輪廓心輸出量（PCCO）、心功能指數(shù)（CFI），更主要的是它所提供的一些對臨床具有特殊意義的重要監(jiān)測指標，使危重癥血流動力學監(jiān)測的準確性得到進一步提高，如PICCO監(jiān)測胸腔內血容積指數(shù)（ITBVI）、全心舒張末容積指數(shù)（GEDVI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）等參數(shù)[6]。根據(jù)PICCO監(jiān)測數(shù)據(jù)指導補液，可改善血流動力學狀態(tài)，維持重要器官血液灌注，防止多器官功能障礙的發(fā)生[7]。老年患者重型顱腦損傷，因心肺功能不全，需要精確測定心臟前負荷、血管外肺水等指標來指導容量治療，神志、心率、血壓、尿量和中心靜脈壓等傳統(tǒng)觀察指標在指導容量復蘇時有一定局限性，如HR、CVP、MAP和SI之間的相關性比較差，特別是中心靜脈壓指標不能準確地評估機體的容量狀態(tài)，也不能較好地評價心臟的容量反應性[8-9]。PICCO在全面反映血流動力學參數(shù)與心臟舒縮功能變化的同時，還可以測定肺部的生理變化。研究表明，老年重型顱腦損傷患者，尤其在合并心肺功能不全時較容易出現(xiàn)肺部滲出，且較早出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，導致呼吸機輔助通氣時間長，ICU住院時間延長。PICCO可以監(jiān)測EVLWI，能夠更及時地發(fā)現(xiàn)肺水腫，防止在補液過程中肺水腫的進一步加重，影響患者預后[10]。Michard等[11]研究證實，與CVP、PAWP相比，ITBVI、EVLWI能更準確地反映心臟前負荷。通過PICCO監(jiān)測ITBVI、EVLWI指標指導重型顱腦損傷并發(fā)急性肺水腫患者輸液量、輸液速度的控制以及脫水藥、利尿藥、血管活性藥物調整，能改善提高重型顱腦損傷并急性肺水腫患者的搶救成功率[12]。SVV同樣可以準確預測機體對容量負荷的反映性，指導圍術期液體治療，且明顯優(yōu)于心率、血壓、CVP等靜態(tài)血流動力學指標[13]。PICCO用于監(jiān)測老年患者圍術期血流動力學變化，指導液體治療，對于術中血流動力學穩(wěn)定有重要意義[14]。

綜上所述，連續(xù)監(jiān)測老年重型顱腦損傷患者血流動力學指標，具備手術指征積極手術，規(guī)范化綜合治療[15]，更好地評估患者液體負荷及全身灌注情況，精準地控制液體復蘇，可以預防急性肺水腫、外傷性腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率，能夠更好地改善預后。

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