宮曉光，王葆春，何海濤，董永杰，敬海峰，馬佳男

（1.海南省人民醫(yī)院a.急診外科；b.普外科，海南?？冢?70311；2.吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院細(xì)胞生物學(xué)系）

肝炎后肝硬化門靜脈高壓性脾腫大患者脾切除術(shù)前外周血細(xì)胞減少與手術(shù)療效的關(guān)系

宮曉光1a，王葆春1b＊，何海濤2，董永杰2，敬海峰2，馬佳男2

（1.海南省人民醫(yī)院a.急診外科；b.普外科，海南海口，570311；2.吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院細(xì)胞生物學(xué)系）

目的探討肝炎后肝硬化門靜脈高壓性脾腫大病人外周血細(xì)胞減少與手術(shù)療效，闡明肝炎后肝硬化門靜脈高壓性脾腫大病人脾切除術(shù)后何種外周血細(xì)胞減少與手術(shù)療效的關(guān)系最為密切。方法選擇肝炎后肝硬化門靜脈高壓性脾腫大病人366例。根據(jù)術(shù)前血細(xì)胞的減少，分為單種血細(xì)胞減少組，兩種血細(xì)胞減少組和多種血細(xì)胞減少組；手術(shù)前后與隨訪期間檢測(cè)血細(xì)胞。全組均行切除脾臟＋賁門周圍血管離斷術(shù)。運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，單因素比較采用K－W秩和檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，多單因素比較采用多元線性回歸分析，P＜0.05為顯著性差異。結(jié)果術(shù)后患者血白細(xì)胞及血小板明顯升高，隨訪期間療效持久穩(wěn)定；術(shù)后監(jiān)測(cè)患者免疫球蛋白升高明顯；隨訪1，2年期間患者再出血率明顯減少。在單種血細(xì)胞減少組中，只有紅細(xì)胞組內(nèi)療效比較有顯著性差異（P＜0.05），但隨著病例數(shù)的增加，累積的RBC組內(nèi)療效比較又無顯著性差異（P＞0.05），而累積的PLT減少則呈現(xiàn)顯著性差異（P＜0.05）。在多種血細(xì)胞減少組中，PLT減少與WBC減少及RBC減少比較有明顯差異（P＜0.05）。術(shù)后療效單種血細(xì)胞減少組與多種血細(xì)胞減少組比較有明顯差異（P＜0.05）。結(jié)論外周血細(xì)胞減少的程度與療效有明顯關(guān)系，單種血細(xì)胞減少組的療效明顯優(yōu)于多種血細(xì)胞減少組，PLT減少是影響手術(shù)療效的主要因素，減少越嚴(yán)重療效越差。

肝硬化門靜脈高壓癥；外周血細(xì)減少；手術(shù)療效

（Chin J Lab Diagn，2014，18：1645）

肝硬化門靜脈高壓癥是臨床常見的疾病?；颊咴诟斡不A(chǔ)上出現(xiàn)食道靜脈曲張、脾腫大、脾功能亢進(jìn)，患者病情進(jìn)一步加重，甚至出現(xiàn)消化道大出血。其出血量大，兇猛，首次出血病死率為25℅以上。內(nèi)科治療雖然能暫時(shí)緩解，但隨時(shí)有再次大出血的可能［1］。因此現(xiàn)在多用賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥上消化道出血。血細(xì)胞減少受多種因素的影響，在肝炎后肝硬化中，血細(xì)胞有不同程度的減少極為常見。出血原因主要是失代償期肝硬化可以出現(xiàn)血液學(xué)的異常，表現(xiàn)為血象和骨髓象的改變［2］。1991年1月以來，我院收治肝炎后肝硬化、門靜脈高壓性脾腫大病人并發(fā)血細(xì)胞減少癥366例，現(xiàn)就其減少程度與手術(shù)療效進(jìn)行探討，以闡明哪種血細(xì)胞減少與手術(shù)療效關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在366例中，男性250例，女性116例，男女之比為2.2∶1。年齡5歲－79歲，平均43歲。全組均為肝炎后肝硬化、脾臟普遍增大，B超或CT測(cè)量脾臟大小平均為224mm×159mm×95mm。上消化道造影或胃鏡檢查均顯示，食管下段和胃底均有中、重度靜脈曲張，84例（23%）因消化道出血入院，282例（77%）既往有出血史。按照有上消化道大出血且經(jīng)內(nèi)科治療無效后行手術(shù)治療，有重度食管下段胃底曲張靜脈和（或）重度脾腫大脾功能亢進(jìn)的患者酌情考慮預(yù)防性手術(shù)，特別是重度食管胃底靜脈曲張伴胃鏡顯示“紅色征”，食管胃鏡發(fā)現(xiàn)食管壁厚＞8 mm，食管靜脈或胃左靜脈出現(xiàn)逆向血流，食管曲張靜脈壓力＞15mmHg，肝靜脈壓力梯度＞12mmHg等指標(biāo)預(yù)示著出血風(fēng)險(xiǎn)很大，行預(yù)防性手術(shù)。全組經(jīng)輸血，補(bǔ)充已缺少的血液有形成份后，行脾切除術(shù)和賁門周圍血管離斷術(shù)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，單因素分析采用KW秩和檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，多因素分析采用多元線性回歸分析，P＜0.05為顯著性差異。

2 結(jié)果

自動(dòng)生化分析儀測(cè)定手術(shù)前血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TB）。手術(shù)前后檢測(cè)血細(xì)胞，白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少（WBC＜4.0× 109／L），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少（RBC＜4.0×1012／L）和血小板計(jì)數(shù)減少（PLT＜100×109／L）稱為血細(xì)胞減少。單種血細(xì)胞減少99例（27.0%），兩種血細(xì)胞同時(shí)減少118例（32.2%），全血細(xì)胞減少113例（30.9%），全血無細(xì)胞減少36例（9.8%）。單種血細(xì)胞減少構(gòu)成比及治療效果見表1。單種血細(xì)胞減少與兩種以上血細(xì)胞減少的療效比較見表2、3。

表1 99例單種血細(xì)胞減少組內(nèi)療效比較

表2 單種血細(xì)胞與兩種血細(xì)胞減少療效比較

表3 單種血細(xì)胞減少與多種血細(xì)胞減少療效比較

如果將兩種和兩種以上減少的血細(xì)胞分解，加入至單種減少的血細(xì)胞中，累計(jì)WBC減少總例數(shù)為197例（53.8%），累計(jì)RBC減少總例數(shù)為259例（70.8%），兩種減少的血細(xì)胞組內(nèi)療效比較無顯著性差異（P＞0.05）。累計(jì)PLT減少總例數(shù)為202例（55.2%），組內(nèi)療效比較有顯著性差異（P＜0.05，見表4）。366例血細(xì)胞多元線性回歸結(jié)果見表5。

表4 累計(jì)單種PLT不同程度減少之間療效比較

表5 366例血細(xì)胞多元線性回歸分析

3 討論

肝炎后肝硬化門靜脈高壓性脾臟腫大90%病人并發(fā)血細(xì)胞減少［3］，其中70%表現(xiàn)為多系血細(xì)胞減少，30%表現(xiàn)為單系血細(xì)胞減少。而血細(xì)胞減少又容易引起上消化道出血，加重肝功能損害，誘發(fā)多種并發(fā)癥，甚至休克、死亡，因此必須采取有效措施，迅速止血。影響肝硬化門靜脈高壓病人手術(shù)療效的因素盡管有多種，但血細(xì)胞減少是一種不可忽視的因素。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前后與隨訪期間檢測(cè)血細(xì)胞、術(shù)后患者血白細(xì)胞及血小板明顯升高，且隨訪期間療效持久穩(wěn)定，隨訪2年期間患者再出血率明顯減少，已經(jīng)從術(shù)前的43%減少到術(shù)后的5%。

從本文研究的資料看，單種血細(xì)胞減少，只有RBC組內(nèi)療效有顯著性差異（P＜0.05），但隨著病例數(shù)的增加，累積的RBC組內(nèi)療效比較又無顯著性差異（P＞0.05），而累積的PLT減少則呈現(xiàn)顯著性差異（P＜0.05），可能單種血細(xì)胞減少組樣本還是比較小、有一定的局限性。WBC減少無論是單因素分析還是累積的單因素分析，對(duì)手術(shù)療效的影響均不大。有2例病人WBC計(jì)數(shù)在1×109／L以下，術(shù)后也順利康復(fù)、出院，這可能與術(shù)后沒有遭遇嚴(yán)重感染有關(guān)。

從表2、3可知，單種血細(xì)胞減少與兩種以上血細(xì)胞減少的療效比較有明顯差異（P＜0.05），表明血細(xì)胞減少越多術(shù)后療效越差。為在多種血細(xì)胞減少中，篩選影響手術(shù)療效的主要因素，本研究采用了多元線性回歸分析方法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)PLT減少是影響手術(shù)療效的主要因素（P＜0.005），而RBC減少和WBC減少均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、列為排除的因素。PLT計(jì)數(shù)減少是肝硬化門靜脈高壓性脾腫大的常見并發(fā)癥［4］，不僅與脾內(nèi)滯留學(xué)說、血細(xì)胞聚集、巨噬細(xì)胞吞噬破壞增強(qiáng)有關(guān)［5］，而且還與乙肝肝硬化脾功能亢進(jìn)時(shí)血小板降低有關(guān)。這是因?yàn)?，乙肝病毒?duì)骨髓巨細(xì)胞有明顯的抑制作用，導(dǎo)致骨髓增生不良，使血小板數(shù)量生成減少；肝硬化患者自身免疫降低，血小板免疫球蛋白增加，使血小板破壞增加，數(shù)量減少［5］。脾功能亢進(jìn)也會(huì)使血小板破壞增加。乙肝肝硬化使患者存在獲得性血小板儲(chǔ)存病，血小板在體內(nèi)發(fā)生釋放效應(yīng)，導(dǎo)致血小板衰竭增快，使血小板數(shù)量減少［6］。肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害后及門靜脈高壓癥等原因?qū)е戮S生素K的吸收障礙，使多種維生素K依賴性凝血因子轉(zhuǎn)化成活性凝血因子的過程發(fā)生障礙［7］。以上各種因素致使肝硬化患者凝血功能發(fā)生紊亂，凝血功能表現(xiàn)為PT、APTT、TT明顯延長(zhǎng)，而（FIB）明顯降低［8］。Djordjevic等［9］認(rèn)為PLT計(jì)數(shù)過低是危險(xiǎn)因素，PLT＜30×109／L時(shí)容易引起術(shù)中或術(shù)后創(chuàng)面大出血，以致危及生命。因而，PLT＜30×109／L時(shí)我們建議手術(shù)治療。如病人當(dāng)日輸PLT12－24單位后，PLT計(jì)數(shù)仍無明顯回升或1－2天后又降至原來最低水平，此類病人就更有切除脾臟的必要［10］。另外，手術(shù)只切脾臟或加斷流術(shù)，切忌手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)。

總之，肝硬化門靜脈高壓癥的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)是發(fā)生嚴(yán)重食管胃底靜脈曲張、重度脾腫大或嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)之后，出現(xiàn)食管胃底曲張靜脈破裂出血、急性原發(fā)性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥之前。及時(shí)的手術(shù)治療可給患者帶來許多益處，使發(fā)生上消化道出血或再出血的可能性明顯減少。這既避免了每次出血給肝臟或機(jī)體其它器官造成的多方面的損害，又節(jié)省了每次救治出血所需要的高昂費(fèi)用。脾功能亢進(jìn)的癥狀得到控制和解決，抗感染和防癌的抵抗力明顯提高。門靜脈壓力會(huì)有適度的降低，這可明顯改善胃腸功能和機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平，也有利于腹水的預(yù)防和治療。因?yàn)楦腥?、出血等并發(fā)癥得到了最大程度的預(yù)防和控制，肝臟功能趨于穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)，患者的生活質(zhì)量會(huì)有明顯提高。術(shù)前應(yīng)注意輸PLT，將PLT計(jì)數(shù)提升至50×109／L以上手術(shù)才比較安全。Matsuura等［11］認(rèn)為術(shù)后PLT計(jì)數(shù)過高也是危險(xiǎn)因素，因而，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，一旦發(fā)現(xiàn)PLT計(jì)數(shù)過高應(yīng)及時(shí)處理。

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Operative Curative Effect And Peripheral Cytopenias in Patients With Posthepatitic Cirrhotic Portal Hypertension

GONG Xiao－guang，WANG Bao－chun，HE Hai－tao，et al.（Department of Emergency Surgery，Hainan Provincial People’s Hospital，Haikou570311，China）

ObjectiveTo investigate hepatitis liver cirrhosis portal hypertension patients with splenic enlargement after reduction and peripheral blood cells Surgical curative effect.MethodsBetween January 1991and December 1991，the author＇s hospitals liver cirrhosis portal vein Compressional splenomegaly patients the clinical data of 366cases.U－sing SPSS13.0statistical software，single Factor Compare the K－W rank of testing and data processing，single factor comparison using multivariate linear back more To return analysis，P＜0.05is significant difference.Results Of three types of blood counts are normal 36cases（9.8%），and more than a peripheral blood Cell to reduce 330cases，of which the single kind of blood cell reduction in 99cases（30.0%），two kinds of blood cells Less 118cases（35.8%），three types of blood cells counts were reduced，113cases（34.2%），the whole group Excision of spleen＋door，block or bypass surgery，in single cells reduce group，only the RBC Curative effect comparison in the group have significant difference（P＜0.05），but with the increase of the number of cases，and accumulated Comparative effectiveness of RBC group and there was no significant difference（P＞0.05），and the accumulation of PLT decrease Show significant difference（P＜0.05），in a variety of blood cells decrease in the group，the PLT decrease With The WBC and RBC decrease compared with significant difference（P＜0.05）.A single blood fine curative effect after surgery Cell reduce groups with a variety of blood group had significant difference（P＜0.05）.ConclusionTo reduce the degree of peripheral blood cells have obvious relationship with curative effect，a single blood cell reduction group Curative effect is superior to a variety of blood cell reduction group，the PLT decrease is mainly due to the operation curative effect And reduce the serious effect of the poor.

Liver cirrhosis portal hypertension；peripheral blood fine reduction；surgical curative effect

R575.2

A

宮曉光（1973－），男，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，主要從事門靜脈高壓方面的研究。

2014－01－17）

1007－4287（2014）10－1645－04

海南省自然科學(xué)基金（812815）；海南省衛(wèi)生廳課題（2011－007）

＊通訊作者