廖勝光

摘要： 目的：探討腦外傷患者早期胃腸營(yíng)養(yǎng)與嘔吐誤吸之間矛盾的解決。方法： 拋棄傳統(tǒng)的胃管鼻飼,使用鼻空腸管代替胃管。結(jié)果：共90例患者(其中6例為腦外傷后胃癱患者)無(wú)一例發(fā)生置管后的鼻飼液反流誤吸。3例患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍其中3例死亡。結(jié)論： 早期胃腸營(yíng)養(yǎng)及腦水腫引起的嘔吐加重了肺部感染的可能性及程度。拋棄傳統(tǒng)胃管使用鼻空腸管避免了嘔吐至誤吸的可能性。但應(yīng)警惕應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。采取適當(dāng)?shù)拇胧┛纱蟠蠼档蛻?yīng)激性潰瘍的發(fā)生率及程度。

關(guān)鍵詞： 早期胃腸營(yíng)養(yǎng);鼻空腸管;應(yīng)激性潰瘍

【中圖分類號(hào)】R651.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-8602(2014)05-0055-01

在腦外傷的治療中,我們會(huì)經(jīng)常碰到這樣一組矛盾及一個(gè)問題。矛盾:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)越早開始越好,但在嚴(yán)重顱腦損傷患者中早期的腦水腫是不可避免的,顱高壓引起的嘔吐對(duì)一個(gè)早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者來(lái)說(shuō)無(wú)疑大大增加了誤吸及肺部感染的幾率。問題:嚴(yán)重顱腦損傷患者渡過(guò)了腦水腫高峰期,病情穩(wěn)定并逐漸恢復(fù)時(shí)仍存在反復(fù)的嘔吐。

近年來(lái)我們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)對(duì)治療重癥腦外科患者的重要性。實(shí)驗(yàn)證明長(zhǎng)期PN(腸外營(yíng)養(yǎng))可導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌計(jì)數(shù)及向腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)明顯增加,促進(jìn)腸道細(xì)菌移位和內(nèi)毒素入血導(dǎo)致腸源性感染,加重腦外科患者的消耗,而且價(jià)格昂貴。從能源物質(zhì)供給的最佳途徑考慮經(jīng)胃腸道的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是最簡(jiǎn)單、方便、安全和有效的方法。EN可有助于維持腸道的機(jī)械、生物、免疫屏障功能,防治細(xì)菌移位,減少感染發(fā)生率。目前,許多學(xué)者認(rèn)為外科病人實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持,從腸內(nèi)途徑給予較腸外途徑效果好,而且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始越早越好 。

我院腦外科的解決方案:拋棄傳統(tǒng)的胃管鼻飼,使用鼻空腸管代替胃管。這是一根長(zhǎng)度明顯長(zhǎng)于胃管而直徑明顯小于胃管并且頭部帶有螺旋結(jié)構(gòu)的鼻飼管。留置方法等同于傳統(tǒng)胃管,只不過(guò)傳統(tǒng)胃管插至80cm左右就要外固定了,而這根鼻飼管需插至105～110cm方可外固定。頭部的螺旋狀結(jié)構(gòu)可以隨著胃蠕動(dòng)慢慢進(jìn)入小腸。置入術(shù)后24h攝床旁片,證實(shí)鼻飼管已通過(guò)幽門進(jìn)入十二指腸后,可開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。通過(guò)鼻空腸管的EN,既能體現(xiàn)早期EN的優(yōu)點(diǎn),又因?yàn)楸强漳c管已經(jīng)過(guò)幽門處的狹窄區(qū),所以幾乎不會(huì)發(fā)生反流 。筆者認(rèn)為此法既能早期建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通道又可以預(yù)防反流和誤吸,減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生和加重。

本科放置的這類鼻飼管90例無(wú)一例發(fā)生置管后的鼻飼液反流誤吸。其中6例為腦外傷后胃癱患者,胃管鼻飼50ml液體就會(huì)引起嘔吐。換用鼻空腸管后最遲者1周嘔吐癥狀基本好轉(zhuǎn),每日EN量可達(dá)到1500ml以上。1例患者男性45歲,顱內(nèi)多發(fā)性血腫術(shù)后1個(gè)月仍存在頻繁的嘔吐,骨窗凹陷,腦搏動(dòng)正常,排除顱高壓嘔吐,胃鏡排除胃腸道器質(zhì)性病變僅提示淺表性胃炎伴膽汁反流。術(shù)后3個(gè)月無(wú)法正常腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的情況下流質(zhì)鼻空腸管,3天后嘔吐癥狀消失,每日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)1500ml。目前已能進(jìn)食而逐步減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液至500ml。在早期的臨床應(yīng)用中我們發(fā)現(xiàn)有3例患者(年齡50～60歲,2男1女,2例腦出血血腫清除術(shù)后,1例急性額顳枕硬膜下出血術(shù)后),在入院10～14天即留置鼻空腸管1周左右(入院后正規(guī)應(yīng)用H2受體拮抗劑制酸劑等胃黏膜預(yù)防保護(hù)性治療)發(fā)生嘔血和大量柏油樣黑便。原因考慮為應(yīng)激性潰瘍所致的消化道出血。其中2例死亡。我們立即意識(shí)到留置鼻空腸管也是存在致命的漏洞的。漏洞分析:顱腦創(chuàng)傷或手術(shù)波及丘腦下部時(shí),胃酸分泌大量增加,氫離子逆行經(jīng)入胃黏膜細(xì)胞內(nèi),比非神經(jīng)系統(tǒng)病損時(shí)更為明顯,胃酸分泌增加是形成應(yīng)激性潰瘍的主要條件 。另外胃黏膜的缺血和置鼻空腸管后特有的腸期胃液分泌都增加了應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率。漏洞的彌補(bǔ)原則:在靜脈用藥的基礎(chǔ)上,通過(guò)胃腸道鼻飼方法降低氫離子局部濃度,保護(hù)胃黏膜。鼻飼過(guò)程中要注意每次鼻飼的注入量和喂養(yǎng)方法。臨床給予的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)投給方法有一次投給、間歇重力滴注、持續(xù)泵入。在營(yíng)養(yǎng)灌注過(guò)程中，要盡可能使灌注速度得到控制，這樣可以避免因胃急劇擴(kuò)張或胃內(nèi)壓突然升高，而增加食管反流和誤吸?，F(xiàn)在臨床上普遍認(rèn)為持續(xù)輸注使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制滴速較重力滴注方式發(fā)生誤吸的概率明顯下降。 因氣管插管或切開影響喉功能，抑制喉部運(yùn)動(dòng)，使喉的保護(hù)性反射消失，氣管內(nèi)套囊壓迫上部氣管括約肌群，使防止胃內(nèi)容物逆流入食管的功能下將。另外，機(jī)械通氣增加腹內(nèi)壓、氣囊充氣不足或漏氣、參數(shù)設(shè)置不當(dāng)及發(fā)生人機(jī)對(duì)抗時(shí)也是導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流而誤吸的原因。在觀察的患者中有9例由于氣囊充氣不足，患者出現(xiàn)反流誤吸。

方法一:鼻空腸管和胃管綁定,一次性同時(shí)置入。先不開放胃管通路。以鼻空腸管進(jìn)行EN,1周后開放胃管通道,少量緩慢滴入鼻飼液,亦可通過(guò)胃管注入碾碎后的胃達(dá)喜等胃黏膜保護(hù)劑。

方法二:只有鼻空腸管的前提下,避開腦水腫高峰期后回拉鼻飼管入胃(老年患者易存在胃癱,不宜此法。

方法三:廠方改進(jìn)。制作"雙腔鼻胃空腸管",按第一種方法改進(jìn)原來(lái)的鼻空腸管,在胃體部設(shè)計(jì)一開口,便于以后少量營(yíng)養(yǎng)液胃內(nèi)注入。

本科應(yīng)用以上方法近兩年留置鼻空腸管后,未再發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。希望以此與廣大腦外科醫(yī)師交流學(xué)習(xí)在摸索中共同前進(jìn)。

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