王開蓮

（四川省成都市第五人民醫(yī)院胃腸外科，四川 成都 610000）

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是指經(jīng)過胃腸提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式，包括口服、經(jīng)鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃空腸造瘺管等營養(yǎng)輸入途徑，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于急慢性胰腺炎、大型胃腸手術(shù)及危重患者[1－3]。近年來，有少量結(jié)直腸手術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的文獻(xiàn)報道，但由于可能影響結(jié)直腸術(shù)后消化道遠(yuǎn)端腸吻合而存在一定爭議。百普力是一種以短肽鏈乳清蛋白、植物油、中鏈三酰甘油和麥芽糖胡精為基本成分的液體管飼要素膳，是近年來新開發(fā)的一種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，具有多種獨特的優(yōu)勢。為探討該藥物在結(jié)直腸疾病術(shù)后的臨床應(yīng)用價值，筆者所在科室觀察了腸內(nèi)營養(yǎng)對結(jié)直腸疾病患者術(shù)后營養(yǎng)狀況、胃腸功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2009年5月至2012年9月我院收治的結(jié)直腸手術(shù)患者64例，均行結(jié)、直腸切除術(shù)，排除合并胃腸道梗阻、肝、腎功能障礙、代謝性疾病患者。其中男39例，女25例；年齡31～74歲，平均（55．25±9．81）歲；原發(fā)病為直腸癌 33例，右半結(jié)腸癌 17例，乙狀結(jié)腸癌12例，潰瘍性結(jié)腸炎2例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，各32例。兩組患者的性別、年齡、原發(fā)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

對照組患者術(shù)后采用腸外營養(yǎng)方式，經(jīng)外周靜脈提供。丙氨酰谷氨酰胺注射液（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065494，規(guī)格為 50 mL ∶10 g）1．5 ～2．0 mL ／(kg·d），應(yīng)用5%葡萄糖注射液稀釋，最大濃度不超過3．5%靜脈滴注，同時補(bǔ)充氯化鉀、胰島素及多種維生素、微量元素。每天補(bǔ)充氮量控制在0．13 ～0．19 g／（kg·d），熱量為 17 ～25 卡 ／（kg·d），其中白蛋白熱量為50%。連續(xù)用7 d。

治療組患者術(shù)后采用腸內(nèi)營養(yǎng)方式，經(jīng)鼻腸管提供。術(shù)后第1天經(jīng)鼻腸管滴入500 L 5%葡萄糖溶液。第2天后給予百普力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（紐迪希亞制藥＜無錫＞有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20010285，規(guī)格為 500 mL）500 mg／24 h，以后逐漸加量至1 000～2 000 mL／24 h，溫度為 37～38℃，經(jīng)鼻腸管灌注，至術(shù)后第7天。腸內(nèi)營養(yǎng)前應(yīng)耐心向患者講解腸內(nèi)營養(yǎng)的益處及成功的病例，以增強(qiáng)患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的信心。并向患者講解導(dǎo)管的安置方式和腸內(nèi)營養(yǎng)管飼過程可能出現(xiàn)的問題、解決方法和應(yīng)注意的事項。應(yīng)注意營養(yǎng)液的保存和鼻腸管的清潔衛(wèi)生，以防被污染。鼻腸管應(yīng)及時清洗，每次灌注前應(yīng)檢查導(dǎo)管是否通暢，是否進(jìn)入空腸起始端。灌注時患者頭部抬高至少30°，避免營養(yǎng)液反流，且應(yīng)注意營養(yǎng)液的溫度、滴速、用量。若有腹瀉可選用合適抗生素。若發(fā)現(xiàn)有瘺的跡象，應(yīng)停止實施腸內(nèi)營養(yǎng)。

1．3 觀察指標(biāo)

治療前后檢測兩組患者外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)、血清白蛋白、血漿前白蛋白，密切關(guān)注兩組患者術(shù)后排氣時間、排便時間及腹脹、腹瀉、吻合口瘺等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。治療組患者有3例腸黏膜出現(xiàn)輕度充血、水腫現(xiàn)象，腸黏膜損傷發(fā)生率為9．68%。對照組患者有11例腸黏膜出現(xiàn)充血、水腫、顏色蒼白等現(xiàn)象，腸黏膜損傷發(fā)生率為34．38% 。兩組腸黏膜損傷比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。治療組患者中有1例術(shù)后第3天因有吻合口瘺跡象而退出試驗。術(shù)后第2天陸續(xù)有14例主訴有胃腸道不適反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹脹，經(jīng)管飼時適當(dāng)抬高患者上身、減緩滴速等處理后癥狀均緩解，按計劃完成治療。有2例患者出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)使用抗生素后緩解完成治療。對照組患者中有3例出現(xiàn)吻合口瘺跡象，經(jīng)處理后按計劃完成治療。有1例肝功能損害，2例靜脈炎，4例出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，均經(jīng)相應(yīng)處理后完成治療。

表1 兩組患者術(shù)后體重及營養(yǎng)狀況比較()

表1 兩組患者術(shù)后體重及營養(yǎng)狀況比較()

注：與對照組比較， P＜0．05。下表同。

組別治療組（n＝32）對照組（n＝32）體重（kg）58．39 ± 7．14 53．42 ± 6．96血漿前白蛋白(mg／L)234．62 ± 28．83 212．73 ± 21．69淋巴細(xì)胞（×109）1．68 ± 0．47 1．43 ± 0．51血清白蛋白（g／L）34．56 ± 3．10 32．49 ± 2．85

表2 兩組患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況比較()

表2 兩組患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況比較()

組別治療組（n＝32）對照組（n＝32）肛門排氣時間（h）57．93 ± 14．67 85．57 ± 17．36排便時間（h）103．56 ± 27．49 132．70 ± 30．55平均住院時間（d）16．69 ± 4．68 18．45 ± 5．37

3 討論

消化道疾病患者，尤其是消化道腫瘤，多伴胃腸功能紊亂，營養(yǎng)素攝入不足，因此多有不同程度的免疫功能低下和營養(yǎng)不良。同時手術(shù)創(chuàng)傷作為一種強(qiáng)烈應(yīng)激刺激源，從而使皮質(zhì)醇分泌增加，促進(jìn)機(jī)體呈高分解代謝狀態(tài)，水鈉潴留，葡萄糖耐量降低伴負(fù)氮平衡，更進(jìn)一步的降低機(jī)體營養(yǎng)不足和免疫功能降低。再加上患者術(shù)后胃腸功能未能恢復(fù)，需要禁食，加重了患者術(shù)后營養(yǎng)不良，甚至導(dǎo)致腸黏膜水腫和萎縮[4－5]。

目前，臨床常選用靜脈腸外營養(yǎng)。但長期腸外營養(yǎng)可導(dǎo)致腸黏膜通透性增加、萎縮，細(xì)菌移位，同時還可誘發(fā)膽汁瘀積，損害肝功能[6－7]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)能維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，減少腸道菌群移位，維護(hù)腸道黏膜屏障功能，從而降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率[8－9]。腸內(nèi)營養(yǎng)還能刺激消化道功能，促進(jìn)胃腸蠕動、膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥的發(fā)生，更有利于機(jī)體免疫功能的恢復(fù)[10]。

外周淋巴細(xì)胞計數(shù)是機(jī)體免疫功能狀態(tài)的重要指標(biāo)。血漿前白蛋白是反映肝臟蛋白質(zhì)合成功能的重要指標(biāo)。血清白蛋白是營養(yǎng)支持中期療效的重要指標(biāo)。本試驗中，治療組應(yīng)用了早期腸內(nèi)營養(yǎng)，對照組應(yīng)用了腸外營養(yǎng)，觀察發(fā)現(xiàn)治療組外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)、血漿前白蛋白、血清白蛋白均較對照組顯著提高（P＜0．05），表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)能改善直結(jié)腸疾病患者術(shù)后營養(yǎng)不良狀態(tài)，調(diào)節(jié)免疫功能。

本試驗結(jié)果還顯示，治療組僅有3例腸黏膜有輕度充血水腫，對照組有11例腸黏膜充血水腫，甚至出現(xiàn)萎縮。同時，治療組患者肛門排氣時間、排便時間、平均住院時間均較對照組顯著縮短。兩組腸黏膜損傷發(fā)生率、肛門排氣時間、排便時間、平均住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)果表明，腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維護(hù)腸道黏膜屏障功能，維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，縮短住院時間。

治療組患者中有1例因有吻合口瘺跡象不適宜實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療而退出試驗，術(shù)后第2天陸續(xù)有14例主訴有胃腸道不適反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹脹，經(jīng)管飼時適當(dāng)抬高患者上身、減緩滴速等處理后癥狀均緩解，按計劃完成治療。有2例患者出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)使用抗生素后緩解完成治療。與對照組比較，治療組患者吻合口瘺發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。有學(xué)者認(rèn)為，過早進(jìn)食和排便，不利于吻合口的愈合，增加瘺的發(fā)生率[11]。本組研究發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)并未增加吻合口瘺風(fēng)險。但治療組惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸反應(yīng)發(fā)生率明顯高于對照組，而加強(qiáng)護(hù)理有助于胃腸道反應(yīng)的減少和緩解。

綜上所述，結(jié)直腸疾病術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)能有效改善患者術(shù)后營養(yǎng)不良狀態(tài)，且有助于維持腸道黏膜屏障功能，減少腸黏膜損害，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，縮短住院時間，并不會增加吻合口瘺的風(fēng)險。但腸內(nèi)營養(yǎng)患者胃腸道反應(yīng)發(fā)生率較腸外營養(yǎng)患者顯著增加。在營養(yǎng)支持過程中應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理工作，應(yīng)嚴(yán)格控制腸內(nèi)營養(yǎng)操作程序，以減少和緩解不良反應(yīng)的發(fā)生。

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