馬軍黨 ，李 紅 ，楊 越 ，王 莉 ，蹇小婷 ，倪 泓 ，趙李民

(1．西電集團醫(yī)院，陜西 西安 710077； 2．延安大學咸陽醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

七葉皂苷鈉為七葉樹科植物七葉樹 Aesculus Chinensis Bge、浙江七葉樹 Aesculus Chinensis Bge．Var．Chekiangensis(Hu et Fang)或天師栗 Aesculus Wilsonii Rehd的干燥成熟種子(總稱婆羅子)中提取的三萜總皂苷鈉鹽。對非感染性炎癥具有抗炎、抗?jié)B出等功效[1]，可消退炎癥初期由卵清蛋白、右旋糖苷等誘導的大鼠爪腫脹[2]，臨床上被廣泛用于腦水腫、創(chuàng)傷或術后導致的肢體腫脹、靜脈回流障礙性疾病等的治療。近幾年，用藥過程中出現的問題及不良反應的報道逐漸增多。筆者對163例使用七葉皂苷鈉患者的用藥情況進行回顧性分析，評價其臨床使用中出現的不合理情況，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

選擇某三級醫(yī)院2013年2月至3月出院患者中使用注射用七葉皂苷鈉（山東綠葉制藥有限公司，規(guī)格為每支 5，10 mg）的163份病歷作為調查資料。從該院臨床藥師工作平臺抽取病歷，查詢用藥情況，采用Excel表格建立原始數據庫，分別記錄患者的病案號、性別、年齡、出院科室、診斷、手術名稱、用法用量、用藥天數、用藥總劑量、給藥濃度、溶劑、聯合用藥、藥品不良反應、腎功能檢查等項目，并進行回顧性分析。

以注射用七葉皂苷鈉藥品說明書為標準，并參考各數據庫中七葉皂苷鈉相關臨床文獻，進行用藥合理性分析。

2 結果與分析

2．1 結果

一般資料：163例患者中，男91例，女72例；年齡10～91歲，平均（54．16±18．70）歲；神經外科 63 例，骨科 99例，胸外科 1 例；住院時間最短 1 d，最長 146 d，平均(13．33 ±4．03)d；手術患者57例，非手術患者106例。

適應證及禁忌：163例患者均符合注射用七葉皂苷鈉的適應證，但有3例患者存在明顯用藥禁忌。

用法用量及療程：所有患者均采用1日1次靜脈滴注給藥，1例用藥日劑量超過最大劑量，具體用藥劑量及療程見表1。

表1 注射用七葉皂苷鈉用藥日劑量及療程統計

藥物溶劑及濃度：有8例患者先后使用了 2種溶劑，共計171例次。使用推薦溶劑的有52例，使用5%葡萄糖、果糖氯化鈉、轉化糖電解質的分別為 80，38，1例。給藥濃度為4%，6%，8%。4%濃度最常用，共 103例；濃度為 6%，8%的分別有1，67例。

用藥總劑量(D)：163例患者中，D最小為 20 mg，最大為1 000 mg。詳見表 2。

表2 注射用七葉皂苷鈉用藥總劑量[例（%）]

聯合用藥情況：163例患者治療過程中，聯用腎毒性藥物的103例。常用藥物有甘露醇、呋塞米、頭孢硫脒、左氧氟沙星、依達拉奉；較少使用的有西咪替丁、慶大霉素、頭孢唑林鈉、青霉素鈉。聯用血清蛋白結合率高的藥物共67例，主要為泮托拉唑或(和)依達拉奉。

患者生化指標：在163例患者中，用藥前、中、后監(jiān)測腎功能的分別為114，52，13例。有9例患者在用藥前、中及停藥后均進行腎功能監(jiān)測，有4例患者用藥前、中及停藥后腎功能有不同程度的異常。

藥品不良反應：163例患者中，發(fā)現不良反應的有2例，均為靜脈炎。

用藥合理性：該院注射用七葉皂苷鈉臨床應用中存在藥品選擇、劑量、療程等方面的不合理現象，詳見表3。

表3 注射用七葉皂苷鈉用藥合理性統計分析

2．2 分析

藥品選擇：調查顯示，有3例患者在腎功能異常、慢性腎功能衰竭的情況下使用該藥。有研究表明，七葉皂苷鈉對腎小管上皮細胞具有明顯的毒性，可能造成腎功能衰竭[3]，故以上情況應禁用，在藥物選用上不合理。

日劑量及療程：注射用七葉皂苷鈉推薦成人靜脈使用最大日劑量為20 mg，如使用更大劑量則可能出現急性腎功能衰竭。七葉皂苷鈉日劑量超過30 mg，臨床療效并不增加，不良反應卻明顯增加[4]。Hellbery等[5]治療心臟術后腫脹時發(fā)現，七葉皂苷鈉腎毒性與劑量有關，在 340 μg ／(kg·d)時無腎損傷，在 360 μg ／(kg·d)時可導致輕度腎損傷，在510 μg／(kg·d)時出現急性腎功能衰竭。在被調查的163例患者中，有1例日劑量為30 mg，超過日最大劑量，為不合理用藥。由表1可知，在合理療程內的患者僅占25．77%。療程過短可能達不到臨床治療效果，但療程過長會增加腎損害的發(fā)生率。多位學者報道了七葉皂苷鈉導致的腎損害[6－8]。李元斌等[9]觀察到腎功能異常發(fā)生率高與使用的劑量過高和療程過長有關。臨床應用時應盡量控制療程在7～10 d，結合臨床療效避免療程過長或過短造成的治療效果不佳或增加腎損害的發(fā)生率。

給藥濃度及溶劑：調查中有67例次的給藥濃度為8%，濃度較高。發(fā)現的2例靜脈炎的給藥濃度均為8%。1例患者在輸液過程中發(fā)生，1例為輸液結束后發(fā)生，給予調慢滴速并熱敷后好轉。高濃度七葉皂苷鈉為刺激性強的藥物，其pH值和滲透壓與血液相差較大，組織間液被吸入血管，使血管內壓力升高，內膜受損，血管壁通透性增加。用量大及濃度高等是七葉皂苷鈉致靜脈炎的重要原因之一[8]。徐小燕等[10]也認為，臨床應用該藥配制濃度不宜過高，以免增加不良反應的發(fā)生率，故應嚴格控制給藥濃度在4%以下。163例患者中，有38例次選用果糖氯化鈉注射液為溶劑，果糖注射液與七葉皂苷鈉配伍時，溶液pH發(fā)生明顯改變[11]，故七葉皂苷鈉不宜以果糖為溶劑。

用藥總劑量：有學者指出，七葉皂苷鈉總劑量超過140 mg時不僅不能提高療效，反而增加不良反應，給患者造成不必要的痛苦[12]；超過350 mg時則出現血管刺激、電解質紊亂、腎損傷等不良反應。調查中有11．66%的患者用藥總劑量超過350 mg，用藥療程過長、總劑量過大，不僅不能提高療效，還可能給患者帶來嚴重不良反應和經濟負擔，這一問題應受到高度重視，在臨床使用中應嚴格控制用藥總劑量。

聯合用藥：調查中發(fā)現，63．19%的患者不同程度地聯用了腎毒性藥物。七葉皂苷鈉主要由腎臟排泄，本身也有腎毒性[13]，如與腎毒性藥物如慶大霉素、甘露醇、呋塞米長期大量聯合使用則可能使腎毒性疊加[14－15]，甚至導致死亡，已有與慶大霉素合用導致急性腎功能不全死亡的報道[16]。故應特別警惕與腎毒性藥物聯用時的潛在風險。調查中有67例患者聯用了泮托拉唑或（和）依達拉奉。當七葉皂苷鈉與泮托拉唑或依達拉奉聯用時，蛋白結合能力較強的泮托拉唑或依達拉奉藥物分子占領結合部位，導致七葉皂苷鈉游離部分增多，可能會引起七葉皂苷鈉血藥濃度增高，加重不良反應及腎損害。故七葉皂苷鈉應盡量避免與血漿蛋白結合率更高的藥物聯用。

腎功能監(jiān)測：調查中，用藥前、中、后僅9例患者全程監(jiān)測腎功能。就血清胱抑素C而言，用藥中和停藥后異常的比率還是不容忽視。為保證用藥安全，臨床應用該藥時應做到全程監(jiān)測。筆者建議尤其要監(jiān)測血清胱抑素C。多個臨床試驗和研究證實，血清胱抑素 C更能敏感提示早期的腎功能損害[17－18]。如用藥中發(fā)現異常，應分析其原因，若為藥源性腎損害，則立即停藥，及時處理。據報道，血液透析6 h可使本品血藥濃度降低67%[19]。此外，動物試驗表明，還原型谷胱甘肽或維生素C可部分拮抗本品的腎毒性[3]。張鑫等[20]也通過細胞試驗表明，七葉皂苷鈉通過氧化應激途徑發(fā)揮腎細胞毒性，而細胞內谷胱甘肽可對其氧化損傷起到保護作用。若臨床應用七葉皂苷鈉出現腎損害，建議給予血液透析或還原型谷胱甘肽拮抗其毒性。

3 結語

該院注射用七葉皂苷鈉臨床用藥存在不合理現象，臨床應嚴格掌握適應證及用藥禁忌，控制日劑量在20 mg以下，總劑量不超過200 mg，合理選擇溶劑，給藥濃度控制在4%以下，謹慎與腎毒性及血清蛋白結合率高的藥物聯用，用藥前、中、后監(jiān)測腎功能，以確保臨床用藥安全、有效。

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