張 鵬，宋繼業(yè)，楊軍妍（沈陽市第六人民醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110006）

病例 女，57歲，患者肝硬化病史10余年，目前處于失代償期（靜止性），于我院欲行脾臟斷流術(shù)，既往無其他病史。術(shù)前常規(guī)檢查，腹部超聲提示：肝硬化、脾大、門脈高壓，肝臟增強CT顯示：肝硬化、脾大、門脈高壓，另于小腸（空腸）壁可見一等密度結(jié)節(jié)，向腔內(nèi)生長，管壁未見明顯增厚，大小約2.07 cm×2.02 cm，邊界較清晰，增強掃描動脈期未見強化，門脈期其內(nèi)見部分造影劑充盈，延遲掃描較均勻強化，密度高于腸壁組織，該段腸管周圍脂肪間隙清晰，未見腸梗阻征象，診斷小腸良性病變？臨床診斷：小腸占位病變。手術(shù)所見：全麻成功后，平臥位，常規(guī)腹部碘伏消毒，鋪無菌巾。左上腹部經(jīng)腹直肌切口，長約20 cm，依次切開皮膚、皮下組織、左側(cè)腹直肌前鞘，分離腹直肌，切開腹直肌后鞘及腹膜入腹。探查脾臟充血腫大，無腹水，網(wǎng)膜血管充盈增粗，于空腸距Triss韌帶20 cm處捫及一大小約2.0 cm×2.0 cm囊性腫物，擠壓可消失，放松后恢復(fù)原狀，紗布保護術(shù)野，行小腸部分切除術(shù)，距腫物兩側(cè)各5 cm處切斷腸管，4號線縫合腸管全層及漿肌層行腸吻合，證實吻合口通暢，血運良好，無狹窄及滲漏，縫閉腸系膜，將腸管還納腹腔。清點紗布、器械無誤，逐層縫合腹壁切口，術(shù)終。術(shù)后病理：小腸壁充血水腫，局部黏膜下可見一向腔內(nèi)突起2.0 cm×2.0 cm組織，內(nèi)見簇狀增生的厚壁血管，病理診斷小腸壁血管局限性增生曲張。

討論 靜脈曲張發(fā)生在食管胃結(jié)合部以外，稱之為異位或迷走靜脈曲張，其發(fā)生率30%，這些異位靜脈曲張主要位于消化道，在腹膜后、腹壁、膽道、陰道及膀胱處也有報道，發(fā)生率較低[1]，小腸異位曲張的影像學表現(xiàn)鮮有報道。

異位曲張靜脈破裂導(dǎo)致的出血占門脈高壓性出血的5%左右，是引起消化道出血的少見原因，可表現(xiàn)為嘔血，甚至出現(xiàn)循環(huán)衰竭死亡。當懷疑到本病的患者應(yīng)立即進行有針對性的檢查，其中以消化道內(nèi)鏡診斷最為直觀，是確診的首選，但僅限于內(nèi)鏡所能視及的范圍，且黏膜下病變不能查出，血管造影受限制較少，適用于各種靜脈曲張，但如果病人出血量小則很難發(fā)現(xiàn)出血部位。相比之下，CT檢查有較大優(yōu)勢，尤其MPR重建可以觀察到腫塊與腸壁之間的關(guān)系，從而可以動態(tài)追蹤該腸段位置[2]。因為本病的根本原因為門脈高壓，所以減少再出血只能通過降低門脈壓力來實現(xiàn)，TIPS可有效降低門脈壓力，降低再出血發(fā)生率[3]，成為有效的治療手段。

圖1 空腸壁可見一等密度結(jié)節(jié)，向腔內(nèi)生長，管壁未見明顯增厚，大小約2.07 cm×2.02 cm，邊界較清晰。圖2 增強掃描動脈期未見強化。 圖3，5 門脈期軸位及矢狀位示其內(nèi)見部分造影劑充盈，呈分層樣改變。圖4 延遲掃描較均勻強化，密度高于腸壁組織，該段腸管周圍脂肪間隙清晰，未見腸梗阻征象。 圖6 小腸壁充血水腫，局部黏膜下可見一突起組織，內(nèi)見簇狀增生的厚壁血管。

CT增強掃描典型的曲張靜脈表現(xiàn)為門脈期造影劑完全充盈，本例僅見部分充盈可能是掃描時相過早所致，另外本例除見腸壁的孤立結(jié)節(jié)外，其周圍未見明顯的曲張血管及供血血管，具體的原因有待進一步探究。本例小腸壁呈瘤樣限局性曲張應(yīng)注意與以下疾病影像學表現(xiàn)相鑒別：①小腸腺瘤及腺癌，增強掃描動脈期不均勻強化，門脈期及延遲期持續(xù)強化，惡性常表現(xiàn)為局部腸壁增厚及腸腔環(huán)狀狹窄而產(chǎn)生胃腸道梗阻癥狀，腫塊表面可有潰瘍，腺癌早期可發(fā)生局部或腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②良性間質(zhì)瘤，病灶一般小于5 cm，向腔外生長為主，不常引起梗阻，邊界清楚，增強掃描病灶明顯均勻強化，顯示供血血管直接進入腫瘤是診斷的重要征象。③淋巴瘤，常發(fā)生于回腸末段，表現(xiàn)為腸壁顯著增厚，但腸管擴張良好而未造成腸道梗阻，腸系膜若有多個淋巴結(jié)腫大則常提示為非霍奇金淋巴瘤[4-5]。本例術(shù)前如行小腸鋇劑造影檢查，可能對鑒別診斷有一定幫助。

門脈高壓患者當發(fā)現(xiàn)腸管壁的結(jié)節(jié)樣變伴門脈期明顯均勻或不均勻強化時應(yīng)考慮到合并異位曲張的可能，應(yīng)及早明確診斷，從而進一步干預(yù)治療，降低消化道出血的可能。

[1]彭濤，劉玉蘭.門脈高壓癥導(dǎo)致的異位靜脈曲張[J].胃腸病學和肝病學雜志，2007，16（1）：15-18.

[2]何振平.門脈高壓癥的異位靜脈曲張[J].重慶醫(yī)學，2002，31（6）：449-451.

[3]羅小克，李小玲.肝炎肝硬化異位靜脈曲張破裂出血2例[J].實用肝臟病雜志，2006，9（4）：200-201.

[4]倪兆敏，胡紅杰.小腸腫瘤的診斷 [J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2000，11（6）：425-427.

[5]陳學軍，高劍波，楊學華，等.螺旋CT對小腸腫瘤的診斷價值[J].中國醫(yī)學影像技術(shù)，2001，17（4）：304-306.