馮俊志

（江蘇建康職業(yè)學(xué)院，江蘇南京 210029）指導(dǎo)：曾慶琪

《外科正宗》對中醫(yī)男科學(xué)的貢獻(xiàn)

馮俊志

（江蘇建康職業(yè)學(xué)院，江蘇南京 210029）指導(dǎo)：曾慶琪

陳實(shí)功《外科正宗》倡導(dǎo)“排毒為第一要義”，“注重顧護(hù)脾胃”，“重視情志調(diào)理”，“診治強(qiáng)調(diào)內(nèi)外并重”，“重視整體，強(qiáng)調(diào)辨證”等學(xué)術(shù)思想。陳氏學(xué)術(shù)思想充實(shí)和發(fā)展了中醫(yī)外科學(xué)的理論、方法和臨床經(jīng)驗(yàn)，為中醫(yī)外科學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，對當(dāng)今中醫(yī)男科臨床具有十分重要的指導(dǎo)意義，值得作進(jìn)一步探討與研究。

陳實(shí)功 外科正宗 中醫(yī)男科學(xué)

《外科正宗》是中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展史上一部重要著作，著者陳實(shí)功，江蘇南通人，明代著名中醫(yī)外科學(xué)家，中醫(yī)外科“正宗”學(xué)派創(chuàng)始人。全書共4卷，157篇，對癰疽等140余種外科疾病，從病因病機(jī)、癥狀表現(xiàn)、診斷治法、方藥、手術(shù)及預(yù)后等方面作了精辟的論述。全書載方446首，均以歌賦形式編寫，通俗易懂。該書系陳氏在系統(tǒng)總結(jié)自己臨床經(jīng)驗(yàn)和理論認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，對明以前中醫(yī)外科學(xué)理論和臨床治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了一次全面總結(jié)。全書體例完備，條理清晰，圖文并茂，以傳統(tǒng)中醫(yī)理論為指導(dǎo)，理論聯(lián)系實(shí)踐，學(xué)術(shù)特點(diǎn)鮮明，充實(shí)和發(fā)展了中醫(yī)外科學(xué)的理論體系，為中醫(yī)外科學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，素有“列證最詳，論治最精”之評(píng)價(jià)，歷來為研究中醫(yī)外科學(xué)者所重視。書中記載陳氏治療外科疾病及男科基本疾病的見解和經(jīng)驗(yàn)，對于臨床指導(dǎo)男科疾病的治療很有價(jià)值。現(xiàn)簡要探討如下。

1 倡導(dǎo)“排毒為第一要義”

陳氏認(rèn)為瘡瘍成膿后當(dāng)宜“開竅發(fā)泄”、“開戶逐賊”，使毒外出為要，否則“毒氣無從而出，必致內(nèi)攻”，并提出“開戶逐賊，使毒外出為第一”的論點(diǎn)。他提出“凡瘡毒既已成，當(dāng)托其膿，膿既已成，當(dāng)用針通，此舉自然之良規(guī)也”。認(rèn)為通過施行排毒之法，使膿血腐肉得以祛除，是防止邪氣進(jìn)一步損傷正氣的重要手段。主張使用腐蝕之藥、藥線、刀針、利剪等清除腐肉死肌，使毒邪排出體外。從《外科正宗》列舉的病案中可以看出，他特別重視排毒法在外科疾病治療中的重要性，常將刀針開泄排毒與腐蝕藥結(jié)合起來運(yùn)用于癰疽、疔瘡、脫疽、瘰瘍等多種疾患的治療，屢獲奇效。如治《外科正宗·囊癰論第三十三》“一男子腫痛十余日，堅(jiān)硬無膿，囊頭腫上紫色作爛。此欲外腐，以蟾酥錠為末摻上膏蓋，三日腐肉脫下，搽玉紅膏、太乙膏掩之，內(nèi)服補(bǔ)陰滋腎藥而安”。

陳氏的這種主張對中醫(yī)男科疾病使用排毒方法治療，具有極其重要的指導(dǎo)價(jià)值。不論內(nèi)治、外治，都應(yīng)注意應(yīng)用排毒方法，使邪外出，從而達(dá)到邪祛正安。當(dāng)今臨床中很多男科疾病仍遵循“排毒為第一要義”，如著名中醫(yī)男科專家王琦教授認(rèn)為“腎虛夾濕熱瘀毒”是男性不育癥的主要病機(jī)，以腎虛為本，濕熱瘀毒為標(biāo)，病理性質(zhì)實(shí)多虛少，涉及臟腑以肝、脾、腎為主。治療上主張病證結(jié)合，準(zhǔn)確辨證，圍繞腎虛、濕熱、瘀毒分別施行以補(bǔ)益法、清熱利濕解毒法、活血通絡(luò)法，通過排泄?jié)駸狃龆荆龠M(jìn)疾病痊愈[1]。對于免疫性不育，徐福松教授認(rèn)為，免疫性不育的病位首在肝腎，多由濕熱瘀血之戀，精道瘀滯所致，故臨床治療時(shí)經(jīng)常以清利濕熱入手，效果顯著。王琦教授根據(jù)慢性前列腺炎癥狀表現(xiàn)，還提出“濕濁阻滯”為慢性前列腺炎的主要病機(jī)之一，治療慢性前列腺炎尿路刺激癥候群時(shí)應(yīng)著重選用排濁之品，如浙貝母、天花粉、石菖蒲、薏苡仁、冬瓜仁等，促使穢濁炎性分泌物排出，保證前列腺導(dǎo)管排濁通暢而加速慢性前列腺炎炎性病灶的愈合[2]。曾慶琪教授[3]認(rèn)為慢性前列腺炎多由濕熱濁毒瘀滯精室所致，其治療應(yīng)選用排濁之品，促使穢濁的炎性分泌物排出，促進(jìn)慢性前列腺炎炎性病灶的愈合。提出“排濁通瘀”貫穿始終，并根據(jù)發(fā)病期的不同，創(chuàng)立前列腺湯1、2號(hào)方。初中期，運(yùn)用前列腺湯1號(hào)方，以清熱解毒，輔以祛瘀排濁；后期運(yùn)用前列腺湯2號(hào)方治療，以祛瘀排濁為主，輔以清熱解毒，佐以溫通之品，治療效果頗佳?，F(xiàn)代臨床觀察研究表明，對于前列腺炎，不主張禁欲，適度的性生活可起到通泄引流的作用。以上無不體現(xiàn)以排毒為第一要義理念。

2 注重顧護(hù)脾胃

脾主運(yùn)化，胃主受納；脾升則健，胃以降為順。脾胃的正常生理功能，是其他臟腑正常功能活動(dòng)的樞紐。陳氏特別重視外科疾病與脾胃的關(guān)系。提出“蓋瘡全賴脾土，調(diào)理必須端詳”理念，對中醫(yī)男科的辨證論治有重要的指導(dǎo)價(jià)值。他認(rèn)為“脾胃者，脾為倉廩之官，胃為水谷之海。胃主司納，脾主消導(dǎo)，一表一里，一納一消，運(yùn)行不息，生化無窮……至于周身氣血、遍體脈絡(luò)、四肢百骸、五臟六腑，皆借此以生養(yǎng)”，又謂“得土者昌，失土者亡”，認(rèn)為外科疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸均與脾胃氣血盛衰有著密切關(guān)系。脾為后天之本，氣血生化之源，臟腑經(jīng)絡(luò)功能能夠正常發(fā)揮，均賴氣血濡養(yǎng)?！吧w脾胃盛者，則多食而易饑，其人多肥，氣血亦壯；脾胃弱者，則少食而難化，其人多瘦，氣血亦衰?！逼⑽笟庋ⅲ庑安灰浊忠u；脾胃氣血虧虛，外邪易乘虛侵襲。而且內(nèi)服藥物也要由脾胃運(yùn)化吸收后才能發(fā)揮治療作用，所以在治療和調(diào)理過程中陳氏尤其注重后天，強(qiáng)調(diào)脾胃。認(rèn)為飲食治療應(yīng)注意護(hù)脾健胃，并自創(chuàng)八仙糕、參術(shù)糕、白術(shù)糕等食療方，用于瘡瘍后期調(diào)護(hù)。提出“善養(yǎng)生者，節(jié)飲食，調(diào)寒暑，戒喜怒，省勞役，此則不損其脾胃也”，脾胃健運(yùn)，氣血生化充足，則外科疾病易愈。如調(diào)理失宜，脾胃受損，易生百病。如脾胃調(diào)理不當(dāng)，“則精神氣血由此而日虧，臟腑脈絡(luò)由此而日損，肌肉形體由此而日削，所謂調(diào)理一失，百病生焉”?！胺帛彸醢l(fā)自然高起者，此瘡原屬陽癥……忌用內(nèi)消攻伐之藥，以傷脾氣，膿反難成，多致不能潰斂?！标愂显跁袑δ锌浦兄委熛吗?、梅毒、乳巖、會(huì)陰膿腫、陰囊壞疽等都有較深論述，如：陳氏在《外科正宗·魚口便毒論第三十二》“已潰之后，膿水不干，新肉生遲不斂，健脾胃、補(bǔ)氣血”，“……已出膿者，十全大補(bǔ)湯服之，庶易收斂。遲則恐生別癥難愈”。瘡瘍疾病膿毒已成，瘡口潰破時(shí)，氣血虧虛，通過健脾益胃，扶助氣血，祛邪外出，達(dá)到痊愈。進(jìn)一步完善了中醫(yī)男科疾病重視調(diào)理后天脾胃的思想，對中醫(yī)男科疾病的診治具有重要意義。后人傅山，在《傅青主男科》中亦注重脾胃正氣。正如中醫(yī)大家岳美中所言“傅氏學(xué)術(shù)特點(diǎn)，治病著重脾胃，強(qiáng)調(diào)扶持人之正氣”。今人使用傅山完帶湯加減治療肝郁脾虛之慢性前列腺炎，療效極佳。如俞氏[4]報(bào)道，用完帶湯加減治一慢性前列腺炎肝郁脾虛患者，治以健脾補(bǔ)中、利濕化濁、疏理氣機(jī)，服80余劑，諸癥消失。全國名老中醫(yī)、著名中醫(yī)男科專家徐福松教授[5]，從整體觀出發(fā)提出了脾胃、腎肝心與男科疾病的密切聯(lián)系，在臨床辨證中尤重脾胃，強(qiáng)調(diào)“胃強(qiáng)欲盛，脾旺精足”，并獨(dú)創(chuàng)男科名方，療效確切。周玉春[6]認(rèn)為，男性不育癥病位雖在腎，但實(shí)與脾胃功能的盛衰密切相關(guān)，采用脾腎同補(bǔ)治療男性不育癥，在補(bǔ)腎同時(shí)重視調(diào)理脾胃，取得良好的療效。張宗禮[7]從脾胃論治陽痿，將陽痿分為脾胃虛弱、濕熱傷脾、痰濕壅脾、肝強(qiáng)胃弱、心脾兩虛、脾虛及腎等6種證型，每個(gè)證型均與脾胃有關(guān)，顯示脾胃在陽痿治療中的重要性，并取得較好療效。

3 診治強(qiáng)調(diào)內(nèi)外并重

重視內(nèi)外結(jié)合，將這一理論引用到外科首推陳實(shí)功。陳氏既重視外治，又重視內(nèi)治。治療內(nèi)外并重，內(nèi)治長于消補(bǔ)托，外治講究刀手針法。陳氏非常重視外科疾病與臟腑內(nèi)在聯(lián)系的研究，認(rèn)為外科疾病多由于臟腑陰陽氣血失調(diào)，不能抗邪所致，強(qiáng)調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”理論。認(rèn)為外科疾病形成有三因：內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因?！皟?nèi)因者，皆起于七情結(jié)于內(nèi)，又兼厚味膏粱熏蒸臟腑，房欲勞作虧損元?dú)狻保弧巴庖蛘?，皆起于六淫體虛之人，夏秋露臥，當(dāng)風(fēng)取涼，坐眠濕地，以致風(fēng)寒濕氣襲于經(jīng)絡(luò)”；“不內(nèi)外因，饑飽勞役，喜怒不常，飲食者冷熱不調(diào)，動(dòng)作者勤勞不惜，以致臟腑不和，榮衛(wèi)不順，脾胃受傷，經(jīng)絡(luò)凝滯”?！秲?nèi)經(jīng)》云：“有諸內(nèi)，必形諸外?！彼J(rèn)為：“治外較難于治內(nèi)何者?內(nèi)之癥或不及其外，外之癥則必根于其內(nèi)也”，主張“治外必本諸內(nèi)”，“癰疽雖屬外科，用藥即同內(nèi)傷”，推崇外病，必先審證求因，然后內(nèi)外兼治。陳氏認(rèn)為“醫(yī)之別內(nèi)外也，治外較難于治內(nèi)”，倡導(dǎo)多種外治方法與藥物治療結(jié)合，綜合運(yùn)用。外治之法，主張“使毒外出為第一”，因?yàn)橥饪萍膊　耙啄[、易膿、易腐”，因此在瘡瘍初、中期，常需配合腐蝕藥物或清洗、外敷、刀針等法，使毒外泄，能使病情向善轉(zhuǎn)歸。陳氏遵古而不泥古，融歷代醫(yī)家外治之法，并多有創(chuàng)新，倡外科病“內(nèi)外并治”思想，對中醫(yī)男科臨床具有很好的指導(dǎo)和借鑒意義。如治陰囊感染，通過內(nèi)服外敷藥物，以促進(jìn)炎癥局限、消散、吸收。若內(nèi)膿已成，則應(yīng)針管穿刺抽出膿液，或手術(shù)切開排膿，通暢引流，使毒隨膿泄而愈。

慢性前列腺炎作為一種炎癥反應(yīng)性疾病，可視為內(nèi)癰的一種，從屬于瘡瘍。從病因病機(jī)與癥狀表現(xiàn)看，二者具有相似之處。均由外感或者內(nèi)傷而產(chǎn)生濕熱、瘀血的病理因素，形成局部炎癥反應(yīng)，主要表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹及化膿。瘡瘍與慢性前列腺炎，都包括了經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝滯和臟腑功能失調(diào)兩方面。以上均為慢性前列腺炎從瘡瘍論治的理論基礎(chǔ)。瘡瘍內(nèi)治，以消、托、補(bǔ)三法為主，配合抗生素口服治療。臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，從瘡瘍論治慢性前列腺炎，在改善慢性前列腺炎癥狀評(píng)分、改善實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)方面效果尤佳[8]。在臨床上經(jīng)常采用內(nèi)服中藥，外加肛塞的方法治療前列腺疾病，使藥力直達(dá)病所，藥物在直腸內(nèi)保留較長時(shí)間，有利于藥物的充分吸收，用藥生物利用度高，比單純的中藥內(nèi)服治療效果明顯。孫自學(xué)[9]提出從瘡瘍論治慢性前列腺炎，臨床治療時(shí)采用內(nèi)外并重，內(nèi)治采用消托補(bǔ)，并結(jié)合中藥栓劑、中藥灌腸、針灸和貼敷等外治方法，常收到非常好的療效。以上無不體現(xiàn)了陳氏的內(nèi)外并重理念。

4 重視情志調(diào)理

情志因素在男科疾病的病因?qū)W中起著重要作用。情志異常，可引起臟腑氣機(jī)失調(diào)而致病。陳實(shí)功在《外科正宗》開篇即提出“七情六欲者，皆盜人元?dú)庵\也……。此等七情，皆耗人一身元?dú)庵饶跻病T病諸瘡，盡皆出于此等之情欲也”，病有三因，“內(nèi)因者，皆起于七情蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)”，“癰疽發(fā)背為何生，好好身軀出此形，內(nèi)被七情干臟腑，憂愁思慮總關(guān)心”?！胺蛉椴≌?，乳房陽明胃經(jīng)所司，乳頭厥陰肝經(jīng)所屬……。又有憂郁傷肝，肝氣滯而結(jié)腫……。又憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核，初如豆大，漸若棋子?！痹谥委熒稀爱?dāng)安定心神，相忘諸念，毋使愴慌，乃保神氣不得變亂也”，“憂郁傷肝，思慮傷脾，結(jié)腫堅(jiān)硬微痛者，宜疏肝行氣”。可見，內(nèi)傷七情是引起外科疾病的主要因素，并將它擺在眾多病因之前，以強(qiáng)調(diào)其重要性。調(diào)暢情志具有很重要的臨床意義，外科疾病，其本在內(nèi)，故當(dāng)以調(diào)暢情志為先。陳氏注重調(diào)暢情志思想，對中醫(yī)男科診治意義重大。當(dāng)前男科病癥中，十分重視情志因素。七情致病尤為常見，幾乎各種男科病均伴有七情病因，或內(nèi)傷七情，或因病憂慮損傷情志，進(jìn)而出現(xiàn)性功能障礙。如怒傷肝，氣郁化火，肝失條達(dá)，而見陽痿、陽強(qiáng)；思傷脾，脾虛則氣血乏源，無以榮潤宗筋而致陽痿、精少、弱精，脾氣虛統(tǒng)攝無權(quán)，則發(fā)為遺精、泄白；驚恐傷腎，腎不藏精，而致早泄、泄白、遺精等。

5 重視整體，強(qiáng)調(diào)辨證

陳實(shí)功在中醫(yī)理論方面注重整體觀念。他認(rèn)為外科疾病形成主要與“六淫傷氣血”、“七情干臟腑”、“飲食不節(jié)”、“勞欲過度”有關(guān)，這些致病因素影響臟腑氣機(jī)，五臟不和，六腑不通，九竅疲癃，留結(jié)為癰?！秲?nèi)經(jīng)》中有“有諸內(nèi)，必形諸外”的論述，陳氏認(rèn)為“外之癥則必根于其內(nèi)也”，外科疾病是在致病因素傷及氣血、臟腑功能的基礎(chǔ)上而發(fā)病的。這些強(qiáng)調(diào)了臨床要著眼人體的整體狀況，不能片面看待外科疾病。如陽痿，中醫(yī)認(rèn)為是一個(gè)復(fù)雜的，涉及全身系統(tǒng)的疾病，中醫(yī)治療仍強(qiáng)調(diào)從整體調(diào)治，特別重視身體、心理、環(huán)境場合的選擇，偏重雙方心理互感及協(xié)調(diào)配合等[5]。陳氏認(rèn)識(shí)到外科疾病的癥狀是對體內(nèi)臟腑氣血陰陽病理變化的反映，臨證應(yīng)當(dāng)使用四診方法全面收集癥狀、體征及病史資料，綜合分析，辨清疾病病機(jī)本質(zhì)。他極力反對只辨外癥、不明病機(jī)、妄施醫(yī)藥的行為，并將這種行為比為“盲人騎瞎馬，半夜臨深池，豈不危哉”？他在臨床中常以八綱為基礎(chǔ)，并結(jié)合病因辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證，從整體上總結(jié)外科疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律和辨證要點(diǎn)。如下疳治法：“初起腫痛發(fā)熱，小水澀滯，肝經(jīng)濕熱也，治宜瀉肝滲濕。腫痛堅(jiān)硬，焮發(fā)寒熱，口燥咽干，大便秘者，通利二便。玉莖腫痛，小便如淋，自汗盜汗，時(shí)或尿血，清心滋腎。莖竅作癢，時(shí)出白濁，發(fā)熱口干，津液少者，益腎清心。潰后腫痛，小便赤澀，日則安靜，夜則疼甚，滋陰瀉火。潰爛不已，腫痛又作，疼痛日深，穢氣不回，清肝解毒?！睂ο吗嵴撝螐?qiáng)調(diào)了根據(jù)病情變化，不同時(shí)期病理本質(zhì)不同，治法亦應(yīng)不同，體現(xiàn)了辨證精神?，F(xiàn)在中醫(yī)男科疾病診治仍然強(qiáng)調(diào)辨證論治，正是對這種精神的應(yīng)用與拓展。

綜上所述，《外科正宗》充實(shí)和發(fā)展了中醫(yī)外科學(xué)的理論、方法和臨床經(jīng)驗(yàn)，為中醫(yī)外科學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，其學(xué)術(shù)思想對當(dāng)今中醫(yī)男科臨床具有十分重要的指導(dǎo)意義，值得作進(jìn)一步探討和研究。

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編輯：傅如海

R277.5

：A

：1672-397X（2014）12-0077-03

馮俊志（1971-），男，碩士，講師，主要從事中醫(yī)基礎(chǔ)、中醫(yī)臨床教學(xué)與研究工作。Fjz126@126.com

2014-06-08