王婕

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

指導(dǎo)：周永明

周永明治療老年白血病的經(jīng)驗(yàn)

王婕

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

指導(dǎo)：周永明

周永明教授認(rèn)為老年白血病治療需辨病結(jié)合辨證，并根據(jù)正邪交爭(zhēng)的具體情況，調(diào)整扶正祛邪的藥物比例，同時(shí)注意顧護(hù)胃氣。臨證中注重分期治療，針對(duì)化療前、化療中和化療后正邪交爭(zhēng)的不同態(tài)勢(shì)，掌握時(shí)機(jī)，因勢(shì)利導(dǎo)，并立足因人施治，標(biāo)本兼顧，以求良效。

白血病 辨病 辨證 中醫(yī)藥療法 老年人

白血病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“急勞”、“熱勞”、“血枯”、“癥積”等范疇，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義為一種克隆性的造血系統(tǒng)惡性腫瘤，此類(lèi)起源于多能干細(xì)胞或早期祖細(xì)胞水平的惡性細(xì)胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，停留在細(xì)胞發(fā)育中的不同階段，喪失其正常生理功能，并廣泛地浸潤(rùn)骨髓、肝臟、脾臟、淋巴結(jié)等全身所有臟器和組織，不僅使正常造血功能受到抑制，且出現(xiàn)全身受累的癥狀。全世界每年約有25萬(wàn)人患白血病，占腫瘤患者的2.5%，其中有相當(dāng)比例的老年患者。由于其自身?xiàng)l件所限，這些老年白血病患者往往無(wú)法耐受常規(guī)化療，且產(chǎn)生并發(fā)癥比例較高，故臨床多求治于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院周永明教授致力于血液病中西醫(yī)結(jié)合治療研究數(shù)十載，中醫(yī)學(xué)功底深厚，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)扎實(shí)，博古通今，且擅長(zhǎng)中西醫(yī)融合。筆者在隨師臨證中親見(jiàn)頗多患者受益，感觸尤深，現(xiàn)將周師治療老年白血病的經(jīng)驗(yàn)整理介紹如下，以與同道分享。

1 辨病辨證，相得益彰

老年白血病有急慢性之分，其中急性非淋巴細(xì)胞白血病在老年患者較為常見(jiàn)，慢性粒細(xì)胞白血病及慢性淋巴細(xì)胞白血病也占有相當(dāng)比例。周師認(rèn)為，急性白血病當(dāng)以“急勞”、“熱勞”辨病，辨證當(dāng)立足脾腎，清熱解毒涼血為先。《太平圣惠方》謂：“夫急勞者，是血?dú)饩闶?，積熱在內(nèi)，干于心肺，臟腑壅滯，熱毒不除之所致也，其候，恒多燥熱，頰赤頭痛，煩渴口干，飲食無(wú)味，心神驚悸，睡臥不安，骨節(jié)酸痛，夜多盜汗，面色萎黃，形體羸瘦，毒熱之氣，傳于臟腑，即難拯療，故名勞也?！贝朔撌雠c臨床上所見(jiàn)急性白血病患者急性起病，高熱、骨痛、消瘦等癥情頗為吻合?！把?，水谷之精也，生化于脾”，“腎主骨生髓”，“骨髓堅(jiān)固，氣血皆從”，周師認(rèn)為急性白血病起病定有脾腎虧損的基礎(chǔ)，而后邪毒內(nèi)侵，正邪交爭(zhēng)，熱毒熾盛，不僅可見(jiàn)壯熱不已，同時(shí)也可灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，表現(xiàn)為“本虛標(biāo)實(shí)”，臨證施治中往往選用太子參、桑寄生、杜仲等補(bǔ)其脾腎，固其本源，并重用白花蛇舌草、半枝蓮、蛇莓、青蒿、生地、赤芍、丹皮等清解邪毒，涼血止血。在慢性白血病的辨證中，周師認(rèn)為無(wú)論慢粒還是慢淋，往往發(fā)病隱匿，進(jìn)展較緩慢，早期僅見(jiàn)氣血虧虛證候，隨著病程發(fā)展和演化，正氣在抗邪過(guò)程中受到耗傷，而邪氣逐漸增長(zhǎng)聚集，表現(xiàn)為氣陰兩虛，痰、毒、瘀互結(jié)之勢(shì)，慢粒偏重于“瘀毒”，臨床可見(jiàn)周身乏力、食欲不振、脘腹脹滿、脅下癥積；而慢淋則偏重于“痰毒”，臨床除乏力倦怠、夜寐盜汗等，同時(shí)易見(jiàn)頸項(xiàng)、腋下、腹股溝多個(gè)腫核，不痛不癢，皮色不鮮。周師在同樣益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，前者著重活血解毒，喜用僵蠶、莪術(shù)、地龍、虎杖等，后者注重化痰解毒，慣用半夏、白芥子、白花蛇舌草、牡蠣、夏枯草等。周師在臨證中往往根據(jù)辨病辨證和正邪交爭(zhēng)的具體情況，調(diào)整扶正祛邪的藥物比例，同時(shí)注意顧護(hù)胃氣，增強(qiáng)了患者的耐受性。

2 掌握時(shí)機(jī)，因勢(shì)利導(dǎo)

對(duì)于白血病認(rèn)識(shí)，“毒”的理解貫穿其中，周師以為，“毒”的理解有三，其一是通常認(rèn)為的“胎毒”，白血病的內(nèi)因是正氣不足，先天已有“胎毒”內(nèi)伏，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可以理解為遺傳易感性，這是白血病發(fā)病的伏筆；其二是邪毒內(nèi)侵，此邪毒多為瘟毒、瘀毒等，此時(shí)機(jī)體內(nèi)憂外患，邪正博弈，邪毒內(nèi)侵，深入骨髓，內(nèi)耗真氣精血，最后以致陰陽(yáng)失衡，正氣衰敗，日久入絡(luò)，瘀毒內(nèi)停，氣陰耗傷，陰陽(yáng)離絕。這可以理解為疾病的病因、病機(jī)及轉(zhuǎn)歸；其三是指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病所選用的化療藥物對(duì)于機(jī)體的毒副反應(yīng)，此乃“藥毒”。在周師的臨證中，注重分期治療，針對(duì)化療前、化療中和化療后正邪交爭(zhēng)的不同態(tài)勢(shì)，掌握時(shí)機(jī)，因勢(shì)利導(dǎo)?！夺t(yī)宗必讀》曰：“初者病邪初起，則任受攻；中者受病漸久，任受且攻且補(bǔ)；末者病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)?！被熐靶岸揪?，耗竭正氣，故宜清解邪毒，涼血止血為先，方選三才封髓丹或黃連解毒湯加減；在化療中，則攻補(bǔ)兼施，意在增效解毒，清熱解毒涼血之品與化療藥物協(xié)同作用，增強(qiáng)藥物療效，活血利水、養(yǎng)陰柔肝之品解化療期間的毒副反應(yīng)，提高化療的耐受性，周師在選用解毒活血利水之品時(shí)，喜用車(chē)前子、白芍、赤芍、牛膝、米仁等；化療后健脾益腎為主，一則重振正氣，與邪毒抗?fàn)帲t為再次化療創(chuàng)造條件，多重用桑寄生、杜仲等滋陰補(bǔ)腎之品。

3 因人施治，標(biāo)本兼顧

在臨床中，老年白血病之所以難治，是由于老年人的體質(zhì)條件和基礎(chǔ)疾病所限，并沒(méi)有太整齊劃一的治療方案，化療藥物的劑量和療程往往需要撤減，甚者有些老年患者缺乏化療條件，故需要仔細(xì)辨證，衡量利弊，中醫(yī)學(xué)的辨證施治在此優(yōu)勢(shì)彰顯。周師認(rèn)為白血病本虛標(biāo)實(shí)，貫穿疾病始終，如出血一證，臨床常見(jiàn)，其病機(jī)或見(jiàn)熱毒熾盛，血熱妄行；或因脾虛失攝，血溢脈外；或因腎陰虧耗，虛火灼絡(luò)；亦或由久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)停，故臨證或清熱涼血，或健脾益氣固攝，或滋陰涼血，或化瘀止血，注重標(biāo)本兼治，最終減緩病情進(jìn)展，提高患者生存質(zhì)量。

4 驗(yàn)案舉隅

顧某，男，78歲。2011年8月29日初診。

患者2011年7月底無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)齒衄、鼻衄，伴有皮膚瘀斑，于外院診治，查血常規(guī)：WBC 2.0×109/L，Hb 70g/L，PLT 22×109/L，遂至瑞金醫(yī)院急診，予輸注單采血小板及止血合劑控制出血，進(jìn)一步骨髓穿刺，細(xì)胞涂片示：“骨髓有核細(xì)胞增生活躍，原始細(xì)胞占38%，結(jié)合組化染色考慮AML-M4不能排除”。使用改良IA方案化療，因出現(xiàn)肺部感染不能耐受而終止。家屬考慮患者高齡，不欲再次化療，外院建議采用中醫(yī)保守治療。2011年10月來(lái)我院復(fù)查骨髓，細(xì)胞涂片示：“骨髓有核細(xì)胞增生略減低，粒系增生活躍，紅、巨二系增生減低。粒系中原始細(xì)胞占44%，擬AML-M4未緩解之骨髓象?；颊甙Y見(jiàn)頭暈乏力，齒衄，心悸，反復(fù)低熱，夜間尤甚，無(wú)咳嗽咳痰，納差，二便調(diào)，寐欠安。周師辨證為急勞髓枯，脾腎虧虛，邪毒內(nèi)蘊(yùn)，化療后氣陰已損，邪伏陰分。處方：

太子參20g，制半夏15g，炒丹皮12g，炒黃柏12g，半枝蓮30g，小薊15g，水牛角30g（先煎），象貝母9g，炒枳殼10g，生地30g，白花蛇舌草30g，景天三七15g，生米仁30g，青蒿15g，谷麥芽（各）15g，炙甘草6g。常規(guī)煎服。

前后服藥1月余，乏力好轉(zhuǎn)，低熱改善，納食漸馨。血象維持在WBC 3×109/L，Hb 60～70g/L，PLT 30×109/L，續(xù)用中藥?kù)柟讨委?。隨訪至今已26個(gè)月。

編輯：傅如海

R273.37

A

1672-397X（2014）02-0020-02

王婕（1979-），女，博士研究生，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療血液病的臨床及基礎(chǔ)研究。drwangjie2008@163.com

2013-11-09