朱愛軍，馬麗華，閆玉華

隨著經(jīng)濟發(fā)展和生活水平的不斷提高，糖尿病的發(fā)病率和患病率逐年提高，而糖尿病及其并發(fā)癥的治療涉及多個學(xué)科。2012年09月—2013年09月筆者所在醫(yī)院開展了住院患者血糖管理多科聯(lián)合護理項目，現(xiàn)報告如下。

1 項目背景

住院患者中，糖尿病或高血糖人群所占比例約為30%。這些患者大部分因合并其它疾病，分布在非內(nèi)分泌科室接受治療。有效提高糖尿病和高血糖住院患者的護理質(zhì)量，必須凝聚多科室的力量，建立多科室血糖護理團隊，發(fā)揮糖尿病聯(lián)絡(luò)護士的職責，并不斷提高聯(lián)絡(luò)護士的專業(yè)認知和操作技能［1］。美國內(nèi)分泌學(xué)會［2］在2012年發(fā)布了最新的《非急診住院患者高血糖管理臨床實踐指南》，指南倡導(dǎo)在全院范圍內(nèi)開展多學(xué)科協(xié)作，為糖尿病和高血糖患者提供個體化的預(yù)防、診斷和管理方案，同時加強醫(yī)務(wù)人員的教育和專業(yè)評估。指南中特別強調(diào)了無論是否有糖尿病病史，只要入院血糖大于7．8mmol/L、或因藥物等治療引發(fā)的高血糖、或因接受腸內(nèi)腸外營養(yǎng)、以及正確使用糖皮質(zhì)激素的患者，都應(yīng)該接受床旁血糖監(jiān)測(POCT)。關(guān)于POCT的應(yīng)用，美國內(nèi)分泌學(xué)會(ADA)在2013年的新指南［3］有詳細建議:①監(jiān)測頻率建議:對于正常進食患者，POCT監(jiān)測時間應(yīng)與碳水化合物攝入時間相匹配;對于腸道營養(yǎng)患者，應(yīng)監(jiān)測血糖1次/4～6 h;在靜脈胰島素輸注治療中，監(jiān)測血糖1次/0．5～2 h;②預(yù)防血源性疾病感染的安全建議:醫(yī)院應(yīng)建立PICT安全操作標準，防止共用采血工具;③當POCT結(jié)果與患者狀況不相符時，應(yīng)以常規(guī)實驗室檢驗結(jié)果為準。目前，非內(nèi)分泌病區(qū)的糖尿病和高血糖護理存在許多問題，調(diào)查排在前三位的問題包括:未實施糖尿病健康教育(83%)，不了解相關(guān)檢查內(nèi)容和注意事項(72%)，缺乏糖尿病飲食和運動知識(57%)等。由于非?？撇》康尼t(yī)護人員往往對血糖管理重視不足，缺乏系統(tǒng)專業(yè)知識和技能，很難為患者提供良好的護理與教育［4］。

2 項目目標

住院患者血糖管理多科聯(lián)合護理項目的最終目的是滿足不同科室高血糖住院患者的需要，改善住院期間的護理質(zhì)量，推動多學(xué)科各領(lǐng)域護士的專業(yè)化合作。其中包含三項目標:①組建一支核心團隊:以優(yōu)化院內(nèi)血糖護理為目的，建立一支結(jié)構(gòu)明晰、職責明確的多學(xué)科糖尿病護理團隊;②培養(yǎng)一批護士:相關(guān)科室護士將在該項目的幫助下，了解她們在糖尿病臨床護理、健康教育、疾病管理等方面的角色功能，系統(tǒng)掌握糖尿病的理論知識和?？萍寄?，能獨立識別和解決糖尿病相關(guān)疾病問題;③提升院內(nèi)糖尿病護理質(zhì)量:在護理部和內(nèi)分泌科的協(xié)助下，核心團隊將所學(xué)傳授給科室其余護士和糖尿病患者，并在主要相關(guān)科室建立和規(guī)范院內(nèi)血糖護理的工作流程體系。

3 項目路徑

3．1 項目內(nèi)容 醫(yī)院啟動的血糖管理多科聯(lián)合護理項目主要包括三項內(nèi)容:①調(diào)研:了解糖尿病專科護理在院區(qū)范圍面臨的主要問題;了解糖尿病臨床護理、健康教育、疾病管理等方面的角色功能;②巡講:巡講部分包含兩條主線，分別針對核心團隊成員和內(nèi)分泌科室護士，目的是提高糖尿病護理認知和操作技能;分科室巡講以技術(shù)演練為主，配合專業(yè)手冊;③測評:項目在院內(nèi)多科室開展一系列血糖護理相關(guān)的技能培訓(xùn)，包括專題會、相關(guān)科室巡講以及血糖管理預(yù)案的臨床推廣等工作。為評價院內(nèi)血糖護理工作質(zhì)量，評估護士的專業(yè)技術(shù)水平，衡量項目開展以來各項護理指標的優(yōu)化情況，項目后期將集中強調(diào)護理實踐評價。

3．2 項目流程

3．2．1 組建多科室血糖護理管理核心團隊 主要架構(gòu)是護理部——內(nèi)分泌科——臨床各科室。醫(yī)院成立了全院糖尿病健康教育小組，要求全院糖尿病健康教育小組是在各個病區(qū)設(shè)一名護士擔任健康教育聯(lián)絡(luò)員，聯(lián)絡(luò)員作為小組架構(gòu)的一個分支，承擔所在病區(qū)糖尿病患者的基礎(chǔ)護理，在糖尿病?？谱o士的指導(dǎo)和協(xié)助下進行糖尿病護理管理工作，定期接受糖尿病?？浦R培訓(xùn)，并在科內(nèi)及時傳達新知識新技術(shù)。

3．2．2 實施流程 組建院內(nèi)多科室血糖護理團隊→項目啟動→院內(nèi)會專題培訓(xùn)(啟動階段)→高血糖住院患者護理狀況問卷調(diào)查→專科護理技能巡講月→院內(nèi)會專題培訓(xùn)(測評階段)→護理測評→項目總結(jié)。

3．2．3 具體內(nèi)容 院內(nèi)巡講主要內(nèi)容包括住院患者的血糖護理要點;糖尿病護理安全隱患自查;胰島素治療患者的護理風(fēng)險;院內(nèi)低血糖護理策略;院內(nèi)血糖安全達標;高血糖院內(nèi)護理操作技術(shù)等6個專題。相關(guān)巡講主要包括詳細講解高血糖院內(nèi)護理操作技術(shù)，如測:《血糖監(jiān)測技術(shù)操作與結(jié)果解釋》;危:《血糖危象緊急護理技術(shù)》;藥:《胰島素及口服降糖藥使用的護理技術(shù)》等3個專題。

3．2．4 輔助工具 主要包括《護理技能操作手冊》，如血糖監(jiān)測技術(shù)，胰島素注射技術(shù)，降糖藥物護理指導(dǎo)技術(shù)，高血糖患者護理需求評估技術(shù)，血糖危象緊急護理技術(shù)，糖尿病相關(guān)臨床指標解讀技術(shù)等。

3．2．5 評價工具 護理測評采取多站式護理測評。如認知考站，主要考察糖尿病基礎(chǔ)知識、血糖護理要點等;技能考站，主要考核血糖使用技術(shù)、胰島素注射技術(shù)等;訪談考站，主要包括聯(lián)絡(luò)護士訪談、患者滿意度調(diào)查等。評價指標主要有項目開展前后的問卷調(diào)研結(jié)果比較，巡講月執(zhí)行效果，多站式護理測評的認知和技能考試成績，聯(lián)絡(luò)護士訪談記錄等。

4 項目結(jié)果

項目啟動以來，護理部安排專人負責督導(dǎo)，嚴格項目路徑要求，經(jīng)過系列護理測評，比對評價指標，效果明顯。項目開始前護士各項指標測試與項目開始后各項測試差異平均值達20分以上(百分制)，表明糖尿病聯(lián)絡(luò)護士的認知和操作技能得到明顯提高，糖尿病聯(lián)絡(luò)護士與糖尿病?？谱o士合作得到增強，院內(nèi)床旁血糖監(jiān)測的規(guī)范化程度得到增強?；颊咦粉櫡椒私馓悄虿『透哐亲≡夯颊邼M意度平均提高3．1個百分點，表明護理服務(wù)質(zhì)量整體提高顯著。

5 討論

有研究表明，大多數(shù)臨床護士在糖尿病護理工作中存在誤區(qū)，尤其是護士在糖尿病飲食與運動的實施、口服降糖藥的使用、胰島素注射、血糖監(jiān)測、糖尿病健康教育實施等知識與操作技能未能正確掌握和執(zhí)行［4］。主要體現(xiàn)一是護士的糖尿病相關(guān)知識欠缺和?？撇僮鞑灰?guī)范。臨床護士糖尿病知識和操作技能掌握的好壞直接影響患者的治療效果，如果護士能較好的掌握糖尿病的相關(guān)知識，準確判斷病情，及時報告醫(yī)師，可對患者的治療起積極作用。如果知識缺乏可能會導(dǎo)致護理缺陷，誤導(dǎo)醫(yī)師藥物劑量的調(diào)整，甚至引起嚴重不良后果。在全院范圍內(nèi)開展多學(xué)科協(xié)作，為糖尿病和高血糖患者提供個體化的預(yù)防、診斷和管理方案，開展血糖管理多科聯(lián)合護理項目，可操作性強，效果顯著，可使更多的患者受益。

［1］Cook CB，Kongable GL，Potter DJ，et al．lnpatient glucose control:a glycemic survey of 126 US hospitals［J］．J Hosp Med，2009，4(9):E7－E14．

［2］The Endocrine Society，Management of hospoglycemia in hospitalized patients in non－critical care setting:An Endocrine Society Clinical Practice Guideline［J］．JCEM，2012，97(1):16 －38．

［3］ADA．Standards of Medical Care in Diabees － 2013［J］．Diabetes Care，2013，36(1):11 －66．

［4］余桂芳．非內(nèi)分泌專科病房糖尿病護理工作存在問題的分析與對策［J］．實用護理雜志，2009，25(23):4075 －4076．