楊瑞甫，周明武，幸超峰，李士民，宋 力

第一跖骨頭參與足內(nèi)側(cè)縱弓和橫弓的構成，對人體負重、行走具有重要的意義［1，2］。高能量損傷所致的足部嚴重損傷造成足趾毀損，第一跖骨頭粉碎性骨折及足部皮膚組織缺損是臨床常見的損傷，常致足趾截趾、跖骨頭缺損、足穩(wěn)定失衡和弓形結構的改變，從而影響足功能［2］。單一皮瓣修復創(chuàng)面未能修復足縱弓、橫弓完整性，足部受力點變化，造成足功能障礙［3］。如何按照足的功能要求，以較小創(chuàng)傷的組織移植方法，從結構上修復完善并恢復足部功能，從而使傷者能夠行走負重，一直是顯微外科領域內(nèi)所關心的問題［4－6］。筆者2008－02—2012－02采用帶脛骨(膜)瓣及隱神經(jīng)的脛后動脈穿支孿生復合組織瓣游離移植修復足弓及第1跖骨頭部感覺神經(jīng)及軟組織缺損5例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組5例，男4例，女1例;年齡15～41歲，平均30歲。均為拇趾毀損及第1跖骨頭骨缺損，并伴有軟組織缺損，面積為2．5 cm×4 cm～4 cm×6 cm，伴有其他跖骨骨折3例。傷因:重物砸傷2例，車碾壓傷1例，機器擠傷2例。

1．2 手術方法

1．2．1 受區(qū)準備 對伴有皮膚軟組織缺損的開放性骨缺損進行徹底的清創(chuàng)，清除失活組織，復位內(nèi)固定其他跖骨骨折。解剖顯露受區(qū)供血血管及神經(jīng)備用，一般選擇足背動靜脈及與足背動脈伴行的腓深神經(jīng)。

1．2．2 脛后動脈穿支孿生復合組織瓣皮瓣設計 以術前多普勒血流聽診儀在小腿內(nèi)側(cè)中上段確定穿支血管淺出點為旋轉(zhuǎn)點，脛后動脈體表投影為軸線，并根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面設計皮瓣。患肢不驅(qū)血，抬高患肢后在大腿氣囊止血帶控制下手術。先在皮瓣前緣切開至深筋膜，并向后側(cè)掀起皮瓣，見穿出深筋膜皮支血管并予以保護，沿著皮支穿出的部位逆行解剖，即可追蹤至脛后動脈肌間隙皮穿支發(fā)自脛骨滋養(yǎng)動脈或直接骨膜支處，保護好脛后動脈發(fā)出的脛骨滋養(yǎng)動脈或直接骨(膜)皮支血管，據(jù)此穿支血管位置調(diào)整皮瓣切取范圍，根據(jù)直接骨膜支及分支走行及骨缺損長度，鑿取脛骨骨(膜)塊，骨膜切取面積應大于骨條，從四周切開皮瓣，找到穿過皮瓣的隱神經(jīng)并向近端游離2～3 cm備用，盡量將淺靜脈包含在皮瓣內(nèi)。注意隨時將皮膚與深筋膜縫合固定，防止兩者脫離。松止血帶，觀察血液循環(huán)。如皮瓣及骨塊邊緣有鮮紅滲血，則自穿支發(fā)出點切斷血管蒂，如穿支伴行靜脈纖細，可切取部分脛后動脈伴行靜脈以擴大靜脈血管吻合口徑。這樣就形成了以脛后動脈發(fā)出直接骨(膜)皮穿支為蒂脛骨骨(膜)皮瓣。本組5例，骨瓣切取大小為1．5 cm×0．8 cm×0．6 cm ～4．0 cm ×1．5 cm ×1．0 cm，皮瓣切取為5．0 cm×3．5 cm～7．0 cm ×6 cm。因所取皮瓣面積相對較小，供區(qū)均可直接縫合或局部皮瓣旋轉(zhuǎn)后直接縫合。

1．2．3 孿生復合組織瓣移位受區(qū)修復創(chuàng)面 將小腿穿支皮瓣移位于受區(qū)創(chuàng)面，將脛骨骨條修整后與第一跖骨殘端嵌插以擴大骨質(zhì)間接觸面積，骨膜包繞遠近骨折端，采用克氏針或微型鋼板內(nèi)固定。皮瓣穿支動脈及伴行靜脈與第一跖背動脈或足背動脈及伴行靜脈吻合，皮瓣淺靜脈與足背內(nèi)側(cè)淺靜脈吻合，隱神經(jīng)近端與足背腓深神經(jīng)或足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)端端吻合。

2 結果

本組5例，皮瓣全部成活，其中1例皮瓣遠端表層部分壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合。術后x線復查，骨折對位對線好，足橫弓和縱弓外形基本恢復。2例皮瓣足背部較臃腫，術后3月行皮瓣修薄手術。皮瓣愈合后于術后第2周即開始進行感覺訓練，以促進皮瓣感覺恢復。術后2個月足部皮瓣有感覺恢復，術后隨訪3～36個月。骨折呈骨性愈合，足外形美觀，可負重行走，行走步態(tài)接近正常，前足部皮瓣感覺恢復達S3，修復效果滿意。1例皮瓣供區(qū)稍大，經(jīng)局部皮瓣旋轉(zhuǎn)后直接縫合，其余供區(qū)均直接拉攏縫合，只存留較小的線狀切口瘢痕，對小腿外觀無明顯影響。

3 討論

3．1跖骨缺損足弓重建方法的選擇 第1跖骨頭缺損直接導致足三點負重的前點后移或喪失;使足縱弓和橫弓都發(fā)生改變，對足功能有明顯影響。馬昕等［7］采用壓敏片法研究認為:5個跖骨頭均在負重結構中起重要作用，并在不同的步態(tài)時相承擔不同比例的重量載荷，以第1、5跖骨頭承重最多，任何跖骨(頭部)的缺損，均可使足穩(wěn)定失衡和弓形結構的改變，從而影響足功能。吳水培等［8］應用計算機和軟件技術，對正常足和跖骨缺損后足的生物力學改變進行研究分析:任何足橫弓功能、形態(tài)的變化將產(chǎn)生跖骨頭負重分布的異常，導致前足負重疼痛和行走異常?？梢婖殴穷^缺損對足功能產(chǎn)生較大影響，必須予以重建。對于單一第1跖骨缺損采用腓骨頭移植，收到良好效果。但由于前足的解剖結構特殊，其骨缺損的同時，常伴有皮膚軟組織的缺損，腓骨頭移植供區(qū)損傷大且很難同時攜帶皮瓣修復前足復合組織缺損。對于多跖骨缺損，王劍利等［9］則采用帶血管游離骼骨塊與皮瓣組合移植重建效果理想，患足無論外形及功能都能達到較高的優(yōu)良率。但需選擇蒂血管比較長或有較大分支的皮瓣，以便可與骼骨的蒂血管串聯(lián)或端側(cè)吻接，技術難度和風險都比較大，任何一步失敗或并發(fā)感染及其它并發(fā)癥都可導致整個重建工程的失敗。故臨床大部分方法是先清創(chuàng)行軟組織覆蓋，二期植骨重建，但耗時長，住院時間和花費都較大，功能恢復往往不理想［10］。

3．2 穿支孿生復合組織瓣 利用穿支分支血管所營養(yǎng)的組織不同，可切取以穿支血管為蒂的骨瓣、骨膜瓣、肌瓣、分葉皮瓣等［11］。由于這些組織瓣血供來源于同一穿支，筆者將這類復合組織瓣稱為穿支孿生復合組織瓣。這種孿生組織瓣中，每種組織瓣都有獨立分支血管提供血供，骨瓣、骨膜瓣、肌瓣、皮瓣雖由同一個穿支為血管蒂，但每個組織瓣在切取時相對獨立，可分別切取，在修復創(chuàng)面時，皮瓣可靈活旋轉(zhuǎn)，以便根據(jù)創(chuàng)面缺損情況任意調(diào)整皮瓣方向。

在游離切取小腿內(nèi)側(cè)穿支孿生復合組織瓣時需注意以下要點:①皮膚穿支血管細小，術前要用超聲多普勒血流儀探測出穿支血管的出現(xiàn)部位和口徑，術中在未發(fā)現(xiàn)更大的穿支血管前，保留每一支出現(xiàn)的穿支血管，即在遇到更大的穿支血管后，再切斷先前遇到的小穿支血管，然后根據(jù)術中穿支血管的具體情況，將皮瓣進行調(diào)整;②切取皮瓣時先切開皮瓣前緣，從前向后解剖，這樣比較容易顯露自脛后血管發(fā)出的穿支血管;③根據(jù)術中觀察到的穿支血管外徑情況，確定相對較粗且與受區(qū)血管口徑相當?shù)?支作為血管蒂，然后對皮瓣的切取范圍做適當?shù)恼{(diào)整;④在深筋膜下掀起皮瓣時，隨時將深筋膜與皮下組織縫合幾針，以防止脫離。

3．3 穿支孿生復合組織瓣優(yōu)缺點 該術式具有以下優(yōu)點:①對供區(qū)損傷小，部位隱蔽，符合微創(chuàng)外科原則，滿足了患者對美的需求;②不損傷脛后動、靜脈主干;③分離皮支血管相對容易，手術操作相對簡單;穿支皮瓣血管蒂與受區(qū)動靜脈口徑相當，移植后皮瓣的動、靜脈循環(huán)平衡，符合生理血供要求;④帶有隱神經(jīng)形成感覺神經(jīng)，再造的前足外形好，有感覺;⑤僅用1個血管蒂將骨瓣、骨膜瓣與皮瓣有機聯(lián)系，使局部血運豐富，既有效應細胞，又有良好的軟組織覆蓋?；罟且浦草^傳統(tǒng)骨移植具有更強的抗感染和修復能力，帶血運骨膜瓣提供具有直接成骨作用的骨膜細胞，帶血運的筋膜皮瓣為其提供有豐富血運的軟組織床，從而加快了骨折愈合。

該術式缺點有:①手術難度大，術前設計必須精細，顯微外科技術要求高，圍手術期的觀察處理要及時，才能確保手術成功;②供骨為皮質(zhì)骨條，成骨作用較差，且取骨量有限;③對術者的顯微外科技術要求更高，且細小血管更容易被牽拉或扭曲，也更容易發(fā)生血管痙攣;④部分較肥胖患者皮瓣顯得臃腫，需二期手術修薄。

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