孫善紅

（重慶市萬(wàn)州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶404100）

證治集粹

腹腔妊娠2例治療體會(huì)

孫善紅

（重慶市萬(wàn)州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶404100）

筆者臨床診治腹腔妊娠2例療效滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 病 案

黃某，26歲，2013年9月5日因“下腹痛伴肛門(mén)墜脹1周，加重1天”入院。剖宮產(chǎn)1次，人流2次。平素月經(jīng)6/30天、量少，前次月經(jīng)2013年7月20日，末次月經(jīng)2013年8月20日，8月28日出現(xiàn)下腹隱痛，以左下腹為甚，伴肛門(mén)墜脹，尿量略減少。3天前出現(xiàn)惡心癥狀，1天前癥狀加重，門(mén)診以腹腔內(nèi)出血待查，異位妊娠？黃體破裂？收入院。查T(mén)36.8℃，P88次/min，R19次/ min，BP108/72mmHg。心肺未聞及異常。婦檢外陰發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式，陰道通暢，壁光滑，宮頸光滑，輕度舉擺痛，前后側(cè)穹窿無(wú)觸痛，未捫及硬結(jié)，子宮稍大，輕壓痛，左側(cè)附件區(qū)壓痛，為捫及明顯包塊，右附件區(qū)未捫及明顯包塊。后穹窿穿刺出不凝血約3mL。婦科彩超示子宮前位8.8cm×4.5cm×2.7cm，左卵巢外上方見(jiàn)一有3.1cm×2.4cm低回聲，盆腔積液2.6cm。血HCG315.7mIU/mL。WBC7.93×109/L，RBC3.96×1012/L，NC85.2%，HGB119g/L。凝血功能、肝腎功能無(wú)明顯異常，在腰硬聯(lián)合麻醉行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹膜變藍(lán)，腹腔內(nèi)有暗紅色血液及血凝塊約400mL，子宮稍大、質(zhì)軟，雙側(cè)輸卵管表面多個(gè)粟粒樣小濾泡，形態(tài)無(wú)明顯改變。左側(cè)卵巢約3cm×3cm，表面有一約1cm破口，活動(dòng)性出血，右側(cè)卵巢外觀(guān)無(wú)明顯異常。據(jù)探查結(jié)果常規(guī)行左側(cè)卵巢修補(bǔ)術(shù)，清理腹腔，未見(jiàn)明顯絨毛組織，術(shù)后予MTX 50mg肌注1次。術(shù)后病理診斷為腹腔血凝塊內(nèi)見(jiàn)絨毛組織。術(shù)后7天腹部傷口拆線(xiàn)換藥，治愈出院。隨訪(fǎng)恢復(fù)良好。

楊某，25歲，因“陰道不規(guī)則出血27天，腹痛6天”于2013年10月13日入院。孕4產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)1次，人流3次。平素月經(jīng)規(guī)律，4/28～30天，末次月經(jīng)8月10日。9月16日陰道出血4天，量色同既往月經(jīng)，10月7日感下腹脹痛，院外抗炎治療后稍好轉(zhuǎn)，10月8日出現(xiàn)陰道少許暗紅色出血1次，1天前晚上感下腹脹痛加重，右側(cè)絞痛，有里急后重感，腹瀉1次、自行好轉(zhuǎn)。查T(mén)36.8℃，P96次/min，R19次/min，BP110/76mmHg。心肺未聞及異常，婦檢外陰發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)式，陰道無(wú)血跡，宮頸舉痛、搖擺痛，后穹窿穿刺抽出不凝血，子宮常大，無(wú)壓痛，右附件捫及一雞蛋大壓痛包塊，左附件捫及一雞黃大無(wú)壓痛包塊。B超提示右側(cè)附件區(qū)3.6cm×2.6cm異?；芈暎商郊疤バ牟珓?dòng)，另見(jiàn)1.6cm×0.7cm無(wú)回聲，左側(cè)附件區(qū)2.4cm×2.3cm無(wú)回聲，盆腔積液2.2cm。尿HCG陽(yáng)性，血HCG22440.8mIU/mL。以宮外孕收入院。血常規(guī)檢查WBC7.35×109/L，RBC3.79×1012/L，NC82.2%，HGB114g/L。凝血功能、肝腎功能無(wú)明顯異常。立即在腰硬聯(lián)合麻醉行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹膜藍(lán)染，腹盆腔內(nèi)有暗紅色不凝血及血凝塊約500mL，子宮稍大，雙側(cè)輸卵管稍扭曲，無(wú)明顯包塊及出血點(diǎn)，距右卵巢3cm大網(wǎng)膜見(jiàn)一5cm×7cm包塊，穿透大網(wǎng)膜，有活動(dòng)性出血灶，包塊內(nèi)為血凝塊及絨毛、胚芽組織，左卵巢見(jiàn)3cm×4cm囊性結(jié)構(gòu)，內(nèi)為清亮液體，右卵巢見(jiàn)5cm×7cm囊性結(jié)構(gòu)，內(nèi)為清亮液體。予大網(wǎng)膜部分切除術(shù)、雙側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，術(shù)程順利。病檢結(jié)果提示腹膜標(biāo)本查見(jiàn)胎盤(pán)絨毛組織，左卵巢黃體囊腫，右卵巢濾泡囊腫。術(shù)后7天腹部傷口拆線(xiàn)換藥，治愈出院，隨訪(fǎng)恢復(fù)良好。

2 討 論

腹腔妊娠是指妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)，發(fā)生率約1∶15000，母體死亡率約5%，胎兒存活率僅1‰［1］。腹腔妊娠由于胎盤(pán)附著異常，血液供應(yīng)不足，胎兒不易存活至足月。腹腔妊娠的超聲特點(diǎn)為在孕婦膀胱和胎兒之間無(wú)子宮壁，胎盤(pán)位于宮外，胎兒部分緊貼母體腹壁，在胎盤(pán)與胎兒間無(wú)羊水［2］。腹腔妊娠可發(fā)生在腹壁、腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜等處，也可發(fā)生在肝、脾及后腹膜等組織器官，且胎盤(pán)常與多個(gè)部位粘連，如腸管、盆壁及網(wǎng)膜等。剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮手術(shù)、IVF—ET術(shù)增加了腹腔妊娠幾率，也有子宮切除術(shù)后繼發(fā)腹腔妊娠致失血性休克的報(bào)道［3］。腹腔妊娠導(dǎo)致死亡的原因可能是大出血、感染、敗血癥、貧血、彌散性血管內(nèi)凝血及肺栓塞等［4］。

腹腔妊娠確切病因尚不十分清楚，可能與盆腔感染粘連、性激素、宮內(nèi)節(jié)育器、輔助生殖技術(shù)、宮腔操作、子宮內(nèi)膜異位癥及異位妊娠史等因素有關(guān)［5］。因此，減少其高危因素即可達(dá)到預(yù)防的目的。診治應(yīng)注意仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，特別是近期月經(jīng)情況，查體，充分利用輔助檢查，早期利用超聲排除宮腔妊娠。不明原因的腹腔內(nèi)出血，血或尿HCG異常，超聲檢查子宮腔及附件區(qū)未發(fā)現(xiàn)妊娠征象時(shí)應(yīng)考慮到腹腔妊娠可能性。擬宮外孕行剖腹探查術(shù)中未見(jiàn)子宮附件明顯出血灶，要考慮到腹腔妊娠的可能性，應(yīng)仔細(xì)探查整個(gè)盆腔及腹腔內(nèi) 各臟器及組織，必要時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診。對(duì)于術(shù)中未明確查見(jiàn)絨毛、胚胎組織的患者，術(shù)后可考慮殺胚治療，應(yīng)密切觀(guān)察病情變化，警惕腹腔內(nèi)出血的可能，做好搶救準(zhǔn)備。

所治2例腹腔妊娠患者均有剖宮產(chǎn)及人流術(shù)史，陰道出血時(shí)間距末次月經(jīng)時(shí)間為30天、36天、出血量及時(shí)間同既往月經(jīng)相近，容易誤診。例1術(shù)中左側(cè)卵巢有破口出血，清理腹腔，未見(jiàn)明顯絨毛組織，術(shù)后病理診斷為腹腔血凝塊內(nèi)見(jiàn)絨毛組織，符合繼發(fā)于卵巢妊娠破裂的腹腔妊娠診斷。例2術(shù)中子宮及雙側(cè)輸卵管無(wú)明顯異常，雙側(cè)卵巢囊腫無(wú)明顯出血，右下腹大網(wǎng)膜包塊內(nèi)為血凝塊及絨毛、胚芽組織，病檢結(jié)果提示腹膜標(biāo)本查見(jiàn)胎盤(pán)絨毛組織，左卵巢黃體囊腫，右卵巢濾泡囊腫，符合原發(fā)大網(wǎng)膜妊娠破的腹腔妊娠診斷。雖然術(shù)前未能明確腹腔妊娠，但及早診斷和治療，可避免中晚期腹腔妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，取得了良好效果。

［1］ 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：57.

［2］ 吳鐘瑜.實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)［M］.3版.天津：天津科技翻譯出版社，2002：125-212.

［3］ 馬清明，馬玉梅，楊玲娣.子宮切除術(shù)后繼發(fā)腹腔妊娠致失血性休克1例［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)），2012，14（3）：246.

［4］ 范麗絲，劉磊.晚期腹腔妊娠術(shù)后肺栓塞猝死1例［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011，28（11）：983.

［5］ 吳建紅.腹腔妊娠的臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)信息（下旬刊），2009，1（11）：88.

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2014-01-20