梅應(yīng)兵 甘愛萍

(1湖北中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)中醫(yī)師承博士生，武漢，430065;2湖北省中醫(yī)院老年病科，武漢，430061)

甘愛萍教授為第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，湖北省知名中醫(yī)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)老年病重點(diǎn)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，湖北省脾胃病、老年病重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)帶頭人，“十一五”“十二五”國(guó)家中醫(yī)藥管理局老年病重點(diǎn)專科協(xié)助組成員單位負(fù)責(zé)人，師從第二批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、脾胃病專家魏喜保教授并順利出師。甘愛萍教授長(zhǎng)期從事中醫(yī)脾胃病臨床工作，用藥經(jīng)驗(yàn)豐富、療效顯著，慕名求醫(yī)就診患者眾多。筆者有幸成為甘愛萍教授第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作繼承人，侍診于左右，長(zhǎng)期受老師指點(diǎn)，自覺受益匪淺?，F(xiàn)將甘愛萍教授老年脾胃病用藥特點(diǎn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 性平甘淡是脾胃病用藥的基本特性

對(duì)甘老師使用的脾胃病藥物組成藥物進(jìn)行歸經(jīng)分類顯示，藥物性味主要以甘淡平為主，辛溫、苦寒之品少，有也多為微苦，微寒、偏溫之品。藥物歸經(jīng)主要以脾、胃、肝、腎、大腸為主，也有肺與小腸。

這從側(cè)面印證了甘老師“脾胃為本、調(diào)氣為先”以及“脾胃為嬌臟”的學(xué)術(shù)思想。如健脾益氣，甘老師常用炒(生)白術(shù)、山藥、茯苓(皮、神)、生(炙)黃芪等;滋養(yǎng)胃陰常用條參(北沙參)、蘆根、白芍、淡竹茹、牡丹皮、全瓜蔞(瓜蔞皮、瓜蔞仁)、麥冬等;行氣常用砂仁、大腹皮、佛手、香櫞皮、枳殼、陳皮、郁金等;通便常用味甘性平的潤(rùn)下之品，如枳實(shí)、柏子仁、郁李仁、火麻仁、杏仁、玉竹等。

2 益氣健脾、滋陰和胃是治療的根本

甘教授主張老年慢性脾胃病以協(xié)調(diào)五臟為中心環(huán)節(jié)，五臟之中以脾胃為先，補(bǔ)后天，促先天，脾胃健全則脾旺不受邪，腎氣充沛則陰陽(yáng)之根本和諧，疾病自愈。雖然中醫(yī)認(rèn)為肺為嬌臟，不耐寒熱，甘老師卻認(rèn)為，隨著人類的進(jìn)化，飲食的精細(xì)化，不節(jié)飲食、運(yùn)動(dòng)減少、社會(huì)壓力增大，脾胃亦成“嬌臟”，耐不得酸辣苦刺激之品，因過(guò)酸則傷肝，過(guò)苦則敗胃，過(guò)溫則耗散陰液，故甘老師臨床健脾氣多用藥食同補(bǔ)之品，如生(炙)黃芪、炒(生)白術(shù)、山藥、茯苓(皮、神)、芡實(shí)等。養(yǎng)胃陰多用甘淡之品，如條參(北沙參)、全瓜蔞(瓜蔞皮、瓜蔞仁)、麥冬、蘆根、白芍、竹茹等。老年患者往往氣陰兩虛居多，故多選擇能益氣與滋陰兼顧的藥物，如(生)白術(shù)、山藥、茯苓(皮、神)、條參(北沙參)等。

3 清熱理氣，調(diào)神解郁藥是取效的關(guān)鍵

熱有胃熱，腸道燥熱，膽腑熱、肺熱、肝郁化熱之不同，有濕熱、火熱、虛熱、郁熱的不同[1－2]，臨床用藥需要四診合參，辨證分析，區(qū)別對(duì)待。如胃熱(HP陽(yáng)性患者)，表現(xiàn)為舌苔黃膩者，多用蒲公英、魚腥草、金銀花、白花蛇舌草等;腸道燥熱多用枳實(shí)、郁李仁、柏子仁;大腸熱則多用黃連、黃芩;膽腑熱則多用茵陳、虎杖等;虛熱則用虎杖、杏仁、玉竹、麥冬等;肺熱則選用浙(大)貝母、桔梗、桑葉等。甘老師很少使用大黃，即使是表現(xiàn)為大便數(shù)日不解者，甘老師認(rèn)為，老年人患病，以虛為主、虛實(shí)夾雜是其特點(diǎn)，大黃等屬攻下之品，蕩滌腸胃，同時(shí)耗傷氣陰，得不償失，因此多在內(nèi)服湯劑同時(shí)，使用中藥灌腸緩解劑型癥狀[3]。

脾胃病患者日久脾氣虧虛，肝氣郁結(jié)，氣虛則氣機(jī)運(yùn)行無(wú)力，肝郁則三焦氣機(jī)失調(diào)，無(wú)形之氣流滯于胃腸之間[4]，我們強(qiáng)調(diào)“腑病以通為用”，不僅是有形之物的正常排泄，更包括無(wú)形之氣的通調(diào)順暢，無(wú)氣則無(wú)力推動(dòng)有形之物下行，氣太過(guò)則阻礙有形之物下行，進(jìn)入小腸受盛化物，因此，臨床用藥不宜過(guò)用下氣之品，后者更易損傷脾胃之氣，造成脾胃虛損，中氣下陷。甘老師常常在健脾益氣的基礎(chǔ)上使用砂仁、佛手、香櫞皮、枳殼、陳皮等，偶用大腹皮等。在脾胃病治療上，甘教授十分推崇李東垣《脾胃論》學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為“升脾氣、降胃氣”同時(shí)，應(yīng)注意“疏肝氣”“調(diào)肺氣”[5]，只有氣機(jī)通暢才能達(dá)到脾健胃安。如經(jīng)驗(yàn)方“食管寧”治療反流性食管炎就以宣上、暢中、導(dǎo)下為治法，桔梗宣肺氣，白術(shù)運(yùn)脾氣，枳實(shí)降胃氣，能有效緩解反酸、燒心癥狀[6－7]。經(jīng)驗(yàn)方“欣胃湯”治療功能性消化不良伴焦慮，以疏肝氣，益脾氣，和胃氣，以疏肝氣為主，治肝安胃，在改善患者焦慮的同時(shí)，功能性消化不良亦得到有效的治療[8－9]。胃病的發(fā)生本身與情志關(guān)系密切，同時(shí)胃病日久反過(guò)來(lái)又可影響情志，導(dǎo)致形神同病，因此患者多有情緒不寧、煩躁、失眠、多夢(mèng)、心慌等不適，此時(shí)，甘老師多選用郁金、合歡花(皮)、玫瑰花、夜交藤為主，必要時(shí)使用柴胡。甘老師認(rèn)為合歡花、玫瑰花等藥物藥性平和，輕揚(yáng)上浮，能達(dá)心神[10]。

4 湯、膏、丸劑，因時(shí)因人而異

中藥有膏、丹、散、丸、湯等劑型的不同，不同的劑型適合不同的患者，甘愛萍教授治療脾胃病多用湯劑、膏劑、丸劑等。對(duì)于初次就診患者、急性病患者，或者慢性病活動(dòng)期，甘師認(rèn)為入湯劑最佳，不僅起效快，而且藥物增減方便。入湯劑每方多為12～16味藥物，口服湯劑為臨床常用劑型，藥味數(shù)量相對(duì)適中，藥味太少，則主要病證不能緩解，藥物太多又易分散藥力。外用灌腸用4～8味藥物，甘老師認(rèn)為，灌腸用藥多為緩解便秘日久腹脹等急性病證，藥味雖少，藥量卻大，藥物精專，直達(dá)病所，可以快速祛除病邪[11]。如治療腸梗阻的通腸湯，僅3味藥物，治療便秘的胃腸舒液僅6味藥。對(duì)于慢性脾胃病、或長(zhǎng)期出差患者，入丸劑較佳，丸劑雖吸收緩慢，但是藥力持久，且易于攜帶，制丸劑每方約16～20味。對(duì)于氣血虛或需要滋補(bǔ)的患者，秋冬季一般適宜制膏劑，不但易于吸收，而且不傷胃，制膏劑每方多為20～24味。

5 常用劑量是脾胃病的“最佳劑量”

中醫(yī)雖然有“不傳之秘在于量”之說(shuō)，但甘愛萍教授卻認(rèn)為關(guān)鍵在把握君臣佐使的基礎(chǔ)上，熟悉每一味藥物的特性，掌握藥物劑量的一般規(guī)律，通過(guò)自身摸索掌握某些藥物的特殊劑量。如組方少，則藥量可大，組方大則藥量相對(duì)減少;外用藥量可大，內(nèi)服則劑量小對(duì)減少;入湯劑劑量大，如丸劑則劑量小;道地藥材劑量小，非道地藥材劑量大;藥食同源的藥劑量大，花類藥物劑量小;益氣滋陰類補(bǔ)益藥劑量大(20～30 g)，其他藥物劑量小(6～12 g);君藥劑量大(15～30 g)，臣藥劑量次之(10～15 g);佐使藥劑量最小(6～10 g)[12－13]。

6 醫(yī)案

某，女，54歲，退休干部，絕經(jīng)。因“反復(fù)胃脘脹痛20年，再發(fā)1月”就診，主癥:脘腹脹滿，餐后明顯，噯氣矢氣后得舒，間斷惡心、燒心，伴咽干不適，睡眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。服用蘭索拉唑、鋁碳酸鎂緩解不明顯，2012年6月20日在監(jiān)利人民醫(yī)院行電子胃鏡:慢性糜爛性胃炎(Ⅱ級(jí))，2012年6月22日腸鏡:結(jié)腸息肉(已切除)，病檢:結(jié)腸腺瘤性息肉。2012年7月12日C14呼氣試驗(yàn):353 HP(+)一診予以淡竹茹15 g、茯苓12 g、炒白術(shù)15 g、枳殼10 g、魚腥草 15 g、郁金12 g、牡丹皮15 g、黃連10 g、金銀花15 g、全瓜蔞15 g、虎杖15 g、赤芍15 g、白芍15 g、浙貝母15 g、白花蛇舌草15 g、玉竹15 g。配合泮托拉唑40 mg/d;克拉霉素0.5 g/次，2次/d;阿莫西林1.0 g/次，2次/d。二診原方略加減，治療1個(gè)月余諸癥全消。

某，男性，48歲，因“反復(fù)腹脹、腹瀉七年”于2012年11月21日入院，入院癥狀:反復(fù)腹脹、腹瀉，3～4次/d，稀水便，伴頭痛、耳鳴、易疲勞，夜尿2～3次，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)膿血黏液便。有高血壓、高脂血癥、痛風(fēng)史，望診:面色黧黑，以下眼瞼為甚，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈弦。處方:茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，芡實(shí)15 g，薏苡仁30 g，黃連10 g，太子參15 g，郁金10 g，浙貝母15 g，合歡花 10 g，玫瑰花 10 g，佛手10 g，香櫞皮10 g，荷葉15 g，蘆根15 g，經(jīng)過(guò)上方加減治療，前后8次，腹瀉完全消失，大便1次/d。

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