牟麗娜 張俊嶺

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是威脅人類(lèi)健康和生命的重要疾病，其發(fā)病率、病死率逐年升高。隨著心功能的下降，全身各系統(tǒng)均會(huì)受到影響，近些年，人們對(duì)心功能不全合并腎功能不全患者進(jìn)行了相關(guān)研究，對(duì)其相互影響的病理生理機(jī)制有了更加深刻的了解，故而提出了心腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)的概念［1］。心力衰竭患者腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)＜60 ml·min－1·1.73 m－2者占 20% ～67%，CHF合并腎功能損害往往會(huì)加重患者病情，腎功能的進(jìn)行性減退同時(shí)也與心功能不全本身的進(jìn)展密切相關(guān)，因此，這種關(guān)聯(lián)在CHF合并腎功能異常患者治療及預(yù)后方面的指導(dǎo)作用顯得尤為重要［2］。本文對(duì)308例慢性CHF患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在了解CHF患者腎功能異常的發(fā)生情況，探討心功能變化對(duì)腎功能的影響及腎功能損害對(duì)心衰疾病進(jìn)展的反映，從而為臨床醫(yī)療工作提供參考和幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2014年3月在我院門(mén)診及住院的患者308例為心衰組，其中男172例，女136例;年齡38～90歲，平均年齡(69.6±7.2)歲。按照美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)評(píng)定，其中 NYHAⅡ級(jí)72例，Ⅲ級(jí)110例，Ⅳ級(jí)126例。按照患者入院時(shí) eGFR是否 ＜90 ml·min－1·1.73 m－2將心衰組分為單純心衰組219例和CRS組89例。選擇同一時(shí)期于我院門(mén)診體檢的心功能正常者125例為對(duì)照組，均左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＞50%。其中男66例，女59例;年齡37～86歲，平均年齡(67.8±6.9)歲。所有患者均排除急性心功能不全、重度肺動(dòng)脈高壓、肝功能異常(ALT＞160 U/L或AST＞160 U/L)、惡性腫瘤、顱腦病變、合并原發(fā)性腎臟疾病、認(rèn)知功能障礙、其他疾病并發(fā)的腎功能不全者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集:調(diào)閱所有研究對(duì)象的病歷資料并進(jìn)行整理記錄，記錄內(nèi)容包括姓名、年齡、性別、吸煙史(每天吸煙包數(shù)×吸煙年數(shù)＞5包×年)、基礎(chǔ)心臟病、基礎(chǔ)用藥情況、既往史(高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、腦卒中以及外傷、手術(shù)等)、個(gè)人史、家族史、一般體格檢查(身高、體重、心率、血壓)，并按體重(kg)/身高2(m2)計(jì)算體重指數(shù)(BMI)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室測(cè)定:包括血常規(guī)、凝血功能、尿常規(guī)、肝、腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、心肌酶、肌鈣蛋白、胱抑素等，采用免疫熒光法檢測(cè)腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)，正常參考值68～112 pg/ml。以腎臟病膳食改良試驗(yàn)(MDRD)公式估算腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)，eGFR=175 × 血肌酐(SCr)－1.234×年齡 －0.179，若為女性則 ×0.79。

1.2.3 超聲心動(dòng)圖檢查:采用美國(guó)Acuson128XP/10型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.5 MHz。M超測(cè)量如下指標(biāo)每搏輸出量(SV)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、LVEF、左心室后壁厚度(LVPW)、室間隔厚度(IVS)。

1.2.4 心、腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn):心功能不全遵循美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)分成Ⅱ～Ⅳ級(jí)。腎功能不全分4期:腎功能代償期血清肌肝［Scr(133～177 μmol/L)，腎 功 能 失 代 償 期 (Scr178 ～422 μmol/L)，腎功能衰竭期(Scr 423 ～707 μmol/L)，尿毒癥期(Scr＞707 μmol/L)］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心衰組與對(duì)照組基礎(chǔ)資料及相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 心衰組與對(duì)照組基礎(chǔ)資料及相關(guān)指標(biāo)比較±s

表1 心衰組與對(duì)照組基礎(chǔ)資料及相關(guān)指標(biāo)比較±s

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01

項(xiàng)目 心衰組(n=308) 對(duì)照組(n=125)年齡(歲)69.6 ±7.2 67.8 ±6.9男性［例(%)］ 172(55.8) 66(52.8)身高(cm) 166.17 ±7.25 167.23 ±7.38體重(kg) 67.16 ±10.42 66.23 ±8.56吸煙史［例(%)］ 105(34.1) 41(32.8)飲酒史［例(%)］ 96(31.1) 38(30.4)高血壓［例(%)］ 120(38.9)# 37(29.6)糖尿病［例(%)］ 82(26.6)* 23(18.4)心率(次/min) 84.76 ±10.73# 68.65 ±7.23收縮壓(mm Hg) 119.34 ±17.49* 115.38 ±12.56舒張壓(mm Hg) 78.47 ±10.36* 75.63 ±8.42 Scr(μmol/L) 135.2 ±33.8# 83.6 ±11.7 BUN(mmol/L) 11.3 ±4.2# 6.4 ±2.1 UA(μmol/L) 368.5 ±58.2# 316.5 ±62.4 GFR(ml·min －1·1.73 m －2) 75.3 ±29.6# 91.7 ±23.5 LVEDD(mm) 50.8 ±8.6# 45.7 ±3.2 LVEF(%) 36.9 ±5.8# 61.3 ±7.2 LAD(mm) 43.63 ±7.48# 33.58 ±3.96 IVS(mm) 9.2 ±2.8* 8.4 ±1.7 LVPW(mm)9.45 ±0.63 9.15 ±0.87

2.2 單純心衰組與CRS組比較 2組患者基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。CRS組患者 Scr、BUN、UA、GFR、Nt-proBNP 水平均高于單純心衰組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。超聲心動(dòng)圖 CRS組較單純心衰組LVEF值明顯降低，LVEDD值明顯增加，SV值明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，2 組 LAD、IVS、LVPW 值無(wú)明顯變化(P＞0.05)。見(jiàn)表2、3。

表2 2組治療前后腎功能指標(biāo)及BNP比較±s

表2 2組治療前后腎功能指標(biāo)及BNP比較±s

注:與單純心衰組比較，*P ＜0.05

ScrBUNUAGFR(ml·min －1Nt-proBNP組別 (μmol/L)(mmol/L)(μmol/L)·1.73 m －2)(pg/ml)單純心衰組(n=219)106.2 ±29.7 7.0 ±2.3 342.5 ±64.6 102.3 ±10.3 868.5 ±121.2 CRS 組(n=189) 221.5 ±28.6* 12.3 ±4.2* 376.8 ±59.3* 75.3 ±27.5* 1 328.7 ±94.6*

表3 2組治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較±s

表3 2組治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較±s

注:與單純心衰組比較，*P ＜0.05

組別 LVEDD(mm) LVEF(%) LAD(mm) IVS(mm) LVPW(mm) SV(ml)單純心衰組(n=219) 46.5 ±7.8 39.8 ±5.5 42.54 ±6.34 9.4 ±2.9 9.31 ±0.57 56.2 ±8.47 CRS 組(n=89) 52.8 ±8.6* 33.2 ±5.9* 43.63 ±7.48 9.2 ±2.8 9.45 ±0.63 45.3 ±7.63*

2.3 CHF原發(fā)心血管疾病構(gòu)成及合并腎功能異常

所有心衰患者中冠心病106例(34.4%)，高血壓98例(31.8%)，心肌病 52例(16.9%)瓣膜疾病 30例(9.7%)，慢性心律失常22 例(7.2%)。見(jiàn)表4。

表4 心衰組不同原發(fā)病合并腎功能異常者比較 例(%)

2.4 參照 2002年 K/DOQI指南以 eGFR＜90 ml·min－1·1.73 m－2為腎功能異常。CHF 患者腎功能異常者比例為28.9%(89/308)，其中男49例(55.1%)，女40 例(44.9%);平均年齡 71.8(65.4 ±8.2)歲，較對(duì)照組腎功能異常者的比例12.8%(16/125)顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。89例心腎綜合征患者中，NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)的患者分別為15例(16.8%)，28 例(31.5%)，46 例(51.7%)。隨著心功能的減退，腎功能異常發(fā)生率明顯上升。見(jiàn)圖1。

圖1 不同心功能分級(jí)腎功能異常發(fā)生率比較

2.5 心衰組按照NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其中NYHAⅡ級(jí)72例，Ⅲ級(jí)110例，Ⅳ級(jí)126例。CRS組腎功能不全分期多為腎功能代償期和失代償期，其次為腎功能衰竭期，發(fā)生尿毒癥的機(jī)率最小。NYHAⅣ級(jí)組伴發(fā)腎功能不全的比例明顯高于NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而Ⅱ、Ⅲ級(jí)組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表5。

表5 NYHA分級(jí)合并腎功能異常者比較 例(%)

3 討論

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)心血管疾病、腎臟疾病的產(chǎn)生和發(fā)展進(jìn)行了深入研究，尤其對(duì)心腎疾病合并發(fā)生情況研究愈加重視。CHF的發(fā)生率逐年上升，其并發(fā)癥也日漸增多，其中腎功能不全最為常見(jiàn)［3］。CRS是指，由于慢性心功能不全導(dǎo)致腎功能惡化，進(jìn)而造成過(guò)重的容量負(fù)荷，最終導(dǎo)致CHF的進(jìn)一步加重，這期間往往并發(fā)利尿劑抵抗［4］，通常認(rèn)為CRS是CHF發(fā)展到終末期的一種表現(xiàn)。心臟與腎臟之間的功能障礙同時(shí)發(fā)生且相互影響，最終形成惡性循環(huán)，致使心血管及腎臟系統(tǒng)功能惡化［5］。心力衰竭時(shí)心輸出量下降，器官得到的有效灌注減少，神經(jīng)體液系統(tǒng)包括RAAS系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)等因而被激活，出現(xiàn)水鈉潴留、加速心力衰竭的進(jìn)展，同時(shí)血管收縮引起腎血管灌注壓降低和腎血流量減少，這也是腎功能損害的主要原因，是心腎共損的重要危害機(jī)制。最近一系列的研究證實(shí)，充血性心衰與慢性腎臟病(CKD)互相影響，互為因果關(guān)系［6］，所以，CRS被臨床醫(yī)師高度關(guān)注，成為心腎兩科室共同面對(duì)的問(wèn)題。目前大家較為認(rèn)同的CRS分型是由Ronco等［7］提出的，它根據(jù)起病急緩和最早出現(xiàn)異常功能器官的不同，對(duì)CRS進(jìn)行5種分型，對(duì)心腎之間的聯(lián)系進(jìn)行了更加詳細(xì)地描述。其中2型CRS是指CHF導(dǎo)致的進(jìn)展性腎功能不全。本文主要探討2型CRS。

研究結(jié)果分析:本次研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在我院心內(nèi)科門(mén)診及住院慢性心功能不全患者中2型CRS患病率較高，接近30%，明顯高于國(guó)內(nèi)外一般人群慢性腎臟病(chronic kidney diseases，CKD)的患病率［8，9］。另外，心腎疾病相關(guān)的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素也在CRS患者中較多存在。國(guó)外專(zhuān)家Mc Alicster等［10］研究發(fā)現(xiàn)，CRS患者多數(shù)集中在癥狀性心力衰竭、高齡人群和女性患者中，且這些患者還存有高血壓等基礎(chǔ)疾病。本研究結(jié)果表明，在年齡、性別等指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的情況下，通過(guò)比較心衰組及心功能正常組，發(fā)現(xiàn)心衰組患者更容易出現(xiàn)腎功能異常的情況。心功能下降還有可能引起心排血量下降及靜脈壓增高，并對(duì)全身多個(gè)臟器造成影響，特別是出現(xiàn)腎臟灌注不足。本研究顯示:與單純心衰組比較，CRS患者除腎功能明顯減退外，從超聲心動(dòng)態(tài)參數(shù)及BNP水平都反映心功能亦有顯著下降。在CHF合并腎功能不全患者中，冠心病、心肌病、高血壓、心臟瓣膜病、心律失常等是常見(jiàn)的原因。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，25%的CHF患者中合并腎功能障礙，CRS發(fā)病率高致使心血管事件的發(fā)生率增加，并且增加再住院率及病死率［11－13］。

本研究發(fā)現(xiàn)腎功能損害的發(fā)生和發(fā)展與心功能密切相關(guān)，心功能下降常引起腎功能損害進(jìn)行性加重。通過(guò)對(duì)CRS患者不同心功能水平進(jìn)行腎功能分期發(fā)現(xiàn)。心衰組發(fā)生腎功能異常多為腎功能代償期和失代償期，而發(fā)生腎功能重度異常者僅占少數(shù)。CRS患者不同心功能分級(jí)合并腎功能異常的程度有明顯差別。這種情況可以證明，心衰與腎功能損傷之間聯(lián)系緊密，如臨床心衰癥狀越重，相伴隨的腎功能損傷概率也就越大。金爭(zhēng)鳴等［14］報(bào)道腎臟基礎(chǔ)疾病的CHF患者，腎小球?yàn)V過(guò)功能顯著下降，心力衰竭程度愈加嚴(yán)重，腎功能的損害也愈加明顯。CRS多出現(xiàn)于頑固性、難治性心衰患者中，使臨床治療十分棘手［15］。CHARM研究證實(shí)不同心功能分級(jí)合并腎功能異常的比例不同，腎小球?yàn)V過(guò)率越低的患者心功能分級(jí)越差［16］。當(dāng)SCr＞ 84.05 μmol/L時(shí)或 eGFR ＜ 84.845 ml·min－1·1.73 m－2時(shí)，患者心衰癥狀會(huì)比較嚴(yán)重，需要盡快盡早檢查腎功能等相關(guān)指標(biāo)，密切關(guān)注病情變化，以達(dá)到預(yù)防疾病進(jìn)展的目的。相關(guān)報(bào)道表示，在慢性心力衰竭患者中，發(fā)現(xiàn)有60% ～80%肌酐水平接近正常［17］，出現(xiàn)這種情況的原因可能是:腎小管分泌、腎外清除、年齡增加、肌肉消耗及營(yíng)養(yǎng)不良等因素都可使肌酐產(chǎn)生減少，故即使肌酐指標(biāo)提示正常，也應(yīng)密切注意患者的病情變化。

機(jī)制探討:CRS的發(fā)生是一個(gè)多因素共同作用的、復(fù)雜的病理生理現(xiàn)象。Guyton［18］模型之后，Bongartz［19］又提出了“心腎模型”概念，即通過(guò) NO-ROS平衡以及交感神經(jīng)、RAAS系統(tǒng)和炎性反應(yīng)對(duì)心腎間的關(guān)系進(jìn)行更加全面的分析?，F(xiàn)在，CRS的產(chǎn)生機(jī)制還不是十分清楚，可能與下列原因有關(guān):(1)CHF導(dǎo)致心排血量減少，使腎臟低灌注，處于長(zhǎng)期缺血、低氧的狀況，使腎單位出現(xiàn)進(jìn)一步的凋亡和壞死。(2)隨著年齡增加，腎臟的生理結(jié)構(gòu)及功能會(huì)發(fā)生退化，其對(duì)CHF中有害因子的敏感性也因此增強(qiáng)。(3)對(duì)于CHF的常見(jiàn)基礎(chǔ)性疾病，如糖尿病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等情況也會(huì)造成腎臟結(jié)構(gòu)和功能的異常。(4)慢性心衰中血流動(dòng)力學(xué)異?？梢鸾桓猩窠?jīng)和腎素血管緊張素系統(tǒng)激活過(guò)度，縮血管物質(zhì)產(chǎn)生增加，造成腎血管阻力增加，繼而使腎臟血流量減少。(5)由于GFR的下降，導(dǎo)致血液中兒茶酚胺增多，進(jìn)而損傷腎血管，同時(shí)，增多的血管緊張素Ⅱ，對(duì)腎細(xì)胞發(fā)生作用，因此造成腎小球硬化，導(dǎo)致腎臟缺血，使促紅細(xì)胞生成素生成減少，引起貧血，貧血?jiǎng)t又使CHF的心腎功能惡化。(6)CHF使靜脈壓力增大，致使出球小動(dòng)脈收縮甚至栓塞，以上等均可造成腎小球囊內(nèi)壓力升高，引起腎臟發(fā)生增生性變化。(7)在治療CHF過(guò)程中，過(guò)度降壓可使腎臟灌注減少，繼發(fā) GFR下降，出現(xiàn)肌酐上升的現(xiàn)象［20］。

綜上所述，心臟和腎臟之間存在著密切的關(guān)系，其相互作用的機(jī)制也十分復(fù)雜。對(duì)于CHF患者，腎功能損壞不能忽視。CRS通過(guò)心腎之間的相互相影響而逐步的發(fā)生發(fā)展。在具體的臨床實(shí)踐中，必須重視早期診斷，早期治療原發(fā)病，主動(dòng)、有效減少兩臟器間的不利影響。在診斷方面，CHF患者的心功能分級(jí)、腎功能分期的評(píng)定及相關(guān)指標(biāo)如BNP的檢測(cè)可提供幫助，在治療方面心衰控制不佳會(huì)導(dǎo)致腎功能以每月下降1 ml/min的速度快速減退，而腎功能的減退又會(huì)進(jìn)一步加重心衰的進(jìn)展，形成惡性循環(huán)，因此，同時(shí)積極糾正心衰和腎衰對(duì)改善患者預(yù)后有重要作用。本研究為一項(xiàng)單中心回顧性研究，結(jié)果還需更多前瞻性研究以證實(shí)。

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