周美仙

(云南省瀾滄縣竹塘鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院，云南瀾滄665600)

ICP是妊娠期特發(fā)性疾病，臨床上以皮膚瘙癢和黃疸為特征，常發(fā)生于妊娠中、晚期，分娩后癥狀迅速消失，主要危害胎兒，易引起早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫，新生兒顱內(nèi)出血及不能預(yù)測(cè)的胎兒突然死亡等，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高，對(duì)孕婦的危害可致凝血功能異常發(fā)生產(chǎn)后出血。本文對(duì)81例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的診療情況進(jìn)行分析報(bào)告如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料:我院2011年1月至2013年12月住院分娩1254例，合并肝內(nèi)膽汁淤積癥81例，發(fā)病率6.46%;年齡20～34歲，平均年齡25.6歲;初產(chǎn)婦61例，經(jīng)產(chǎn)婦20例;孕周30+3～42+1周，平均35.5 周。

1.1.1 癥狀體征:①皮膚瘙癢是ICP的特發(fā)癥狀，多發(fā)生于妊娠32～34周，本組81例病例均出現(xiàn)瘙癢癥狀，最早出現(xiàn)18周，發(fā)生孕中期36例，首先出現(xiàn)下腹部瘙癢，嚴(yán)重者逐漸波及全身及四肢，夜間和清晨癥狀明顯。檢查皮膚有抓痕，妊娠結(jié)束后瘙癢很快消退;②黃疸可在瘙癢后或者數(shù)月出現(xiàn)，輕者僅見(jiàn)于鞏膜，癥狀出現(xiàn)的愈早，黃疸及肝功能損害愈明顯，該組病例合并輕度黃疸者41例。③肝區(qū)觸診部分患者可能觸及輕度腫大的肝臟，無(wú)壓痛;④多數(shù)無(wú)消化道癥狀，本組病例有24例出現(xiàn)不同程度惡心、厭油等癥狀。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查:①血清總膽紅素升高，可達(dá)68～88.5 μmol/L(4 ～5 mg/dl)，但很少超過(guò) 85.5 μmol/L;②血清膽汁酸升高為本病的特征，可超過(guò)正常的10倍，本組病例中，有24例在孕期檢查肝功時(shí)發(fā)現(xiàn)膽汁酸升高，之后才出現(xiàn)瘙癢的癥狀，膽汁酸最高達(dá) 101 μmol/L，平均38.25 μmol/L;③堿性磷酸酶活性升高;④轉(zhuǎn)氨酶可輕、中度升高。本組病例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶異常者49例。

1.1.3 診斷:ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版(樂(lè)杰主編人民衛(wèi)生出版社)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷［1］。臨床上根據(jù)上述臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查即可明確診斷。

1.2 治療措施

1.2.1 休息，進(jìn)行高危妊娠管理，系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，積極對(duì)癥保肝治療和適時(shí)終止妊娠。

1.2.2 藥物治療:應(yīng)用疏肝、安胎和利膽中藥治療;消膽胺，8 ～12 g/d，分2 ～3 次口服;苯巴比妥0.03 g，口服，3 次/d;維生素C、維生素B6及維生素K1，加入葡萄糖液中靜滴。防止產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血。肝太樂(lè)等保肝藥物治療;應(yīng)用地塞米松每日12 mg，連用7天，以便促進(jìn)肺成熟，避免早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征，可使瘙瘁癥狀緩解甚至消失。

1.2.3 產(chǎn)科處理:加強(qiáng)產(chǎn)前檢查和孕期監(jiān)護(hù)，NST監(jiān)護(hù)胎兒，早期發(fā)現(xiàn)隱性胎兒宮內(nèi)窘迫，改善ICP圍生兒預(yù)后;對(duì)于在32周內(nèi)發(fā)病伴有黃疸、妊娠高血壓疾病或既往不良孕產(chǎn)史者，給予每日吸氧2次，每次30～60 min;適時(shí)終止妊娠:孕37周后給予終止妊娠，輕型ICP患者在密切監(jiān)護(hù)下陰道試產(chǎn)。重型根據(jù)生化指標(biāo)及胎兒情況及孕婦自覺(jué)癥狀在36～38周擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。

2 結(jié)果

輕型患者64例，其中，剖宮產(chǎn)21例，占32.81%，產(chǎn)科出血2例，占3.12%;早產(chǎn)3例。占4.67%，新生兒窒息1例，占1.56%，無(wú)圍生兒死亡。重型患者17例，剖宮產(chǎn)16例，占94.12%，產(chǎn)科出血4 例，占23.53%;早產(chǎn)3 例。占17.65%，新生兒窒息3例，占17.65%，圍生兒死亡1例，占5.88%。由上可知，兩組間的剖宮率、產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率及早產(chǎn)發(fā)生率比較，輕型母嬰結(jié)局明顯好于重型。

3 討論

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，不僅可導(dǎo)致產(chǎn)后出血，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率增加，更嚴(yán)重的是導(dǎo)致圍生兒發(fā)病率明顯升高，可發(fā)生胎膜早破，胎兒宮內(nèi)窘迫，早產(chǎn)或孕期羊水胎糞污染。此外，還有胎兒生長(zhǎng)受限，不能預(yù)測(cè)的胎兒突然死亡，新生兒顱內(nèi)出血，新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等并發(fā)癥。臨床上表現(xiàn)為皮膚瘙癢、黃疸等癥狀，使妊娠婦女生活質(zhì)量下降，所以，在臨床工作中應(yīng)做到:①早期發(fā)現(xiàn)、診斷。根據(jù)妊娠中、晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢或伴有黃疸、母血清總膽汁酸(TBA)升高＞20 μmol/L;除外其妊娠以為的原因;妊娠終止后癥狀消失，生化指標(biāo)恢復(fù)正?？蛇M(jìn)行診斷。②合理有效的藥物治療。以減輕膽汁酸在母體的淤積，緩解癥狀，改善胎兒預(yù)后。③產(chǎn)時(shí)監(jiān)測(cè)及處理:加強(qiáng)產(chǎn)前檢查和孕期監(jiān)護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)隱性胎兒宮內(nèi)窘迫，適時(shí)終止妊娠是改善ICP圍產(chǎn)兒預(yù)后的重要手段。對(duì)于在32周內(nèi)發(fā)病伴有黃疸、妊娠高血壓疾病或既往有死胎、死產(chǎn)等不良孕產(chǎn)史者，每日吸氧2次，每次30～60 min。適當(dāng)增加休息時(shí)間，取左側(cè)臥位。同時(shí)遵醫(yī)囑給予能量藥物，以保肝、提高胎兒對(duì)缺氧的耐受性。適時(shí)終止妊娠，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，以確保胎兒的安全性。如果孕35周以上，胎心異常，及時(shí)通知醫(yī)師，并做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備，防止胎死宮內(nèi)。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，了解破膜及羊水情況，加強(qiáng)胎心監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，防止發(fā)生胎兒窘迫，做好新生兒搶救準(zhǔn)備工作;分娩前預(yù)防性應(yīng)用維生素K1，10～20 mg/L，注意縮短第二產(chǎn)程，胎兒娩出后立即按醫(yī)囑應(yīng)用縮宮素以加強(qiáng)宮縮，防止產(chǎn)后出血的發(fā)生。

總之，ICP是一種嚴(yán)重妊娠期特發(fā)性疾病，對(duì)妊娠結(jié)局尤其是對(duì)圍生兒影響很大，若處理不及時(shí)圍生兒死亡率和新生兒并發(fā)癥均增加;對(duì)產(chǎn)婦而言，主要是產(chǎn)后出血發(fā)生率增加。醫(yī)務(wù)人員對(duì)ICP患者應(yīng)做到早期診斷、早期治療，做好孕期保健、產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)高危管理，嚴(yán)密觀察病情，積極采取相應(yīng)防范措施，以減少圍生兒死亡率和產(chǎn)后出血發(fā)生率，保證母嬰安全。

［1］ 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版，人民衛(wèi)生出版社，2008:101－103.

［2］ 王德智，張淑蘭.婦產(chǎn)科急癥手冊(cè)［M］.人民軍醫(yī)出版社，2006:223－228.

［3］ 林安平.1340例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的回顧性分析［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2010(2):102－106.