張 鄭 張?zhí)煲?翟月華 孫鳳玲 趙學(xué)凱 張汝敏

1.山東省淄博市中心醫(yī)院整形美容科，山東淄博 255036；2.泰山醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，山東泰安 271000

急性皮膚擦挫傷是急診外科常見的疾病之一，臨床常采用創(chuàng)面清創(chuàng)，外涂藥物包扎或暴露等治療，但是會出現(xiàn)創(chuàng)面感染、愈后瘢痕、外傷性文身等。毀容性的愈合給患者帶來精神上的痛苦，二次修復(fù)進(jìn)一步加重患者精神與物質(zhì)的負(fù)擔(dān)。 本研究應(yīng)用濕潤燒傷膏（MEBO）皮膚原位再生與美容整形技術(shù)治療急性皮膚擦挫傷，發(fā)現(xiàn)其能減輕創(chuàng)面愈后瘢痕與外傷性文身，避免二次整形，減輕患者精神與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011 年1 月～2013 年5 月，在山東省淄博市中心醫(yī)院門診就診的126 例傷后6 h 內(nèi)皮膚擦挫傷患者，創(chuàng)面有不同程度的灰粒污染。 其中男98 例，女28 例；年齡8～65 歲，平均（31.29±4.58）歲。 擦挫傷部位頭面部62 例，四肢及其他部位64 例。 創(chuàng)面大?。?.3×2.1）～（26.7×21.8）cm2，平均創(chuàng)面大?。?6.5±5.9）cm2。致傷原因主要為各類車禍傷及意外摔傷等。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合擦挫傷診斷，且傷后6 h 內(nèi)就診者；②意識、感知能力正常，能夠正確使用數(shù)字化疼痛計分尺進(jìn)行疼痛評分的患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①擦挫傷就診大于6 h 者；②合并嚴(yán)重糖尿病、尿毒癥、惡性腫瘤與營養(yǎng)不良患等影響創(chuàng)面生長者；③傷后存在意識障礙，治療不合作者；④皮膚其他損傷，如擠壓傷、熱壓傷、撕脫傷等。隨機(jī)分為MEBO 與美容整形技術(shù)治療組（A 組），紅霉素眼膏與美容整形技術(shù)治療組（B 組），每組各63 例。 A 組男50 例，女13 例；年齡8～61 歲，平均（36.7±4.5）歲；創(chuàng)面面積（1.4×2.8）～（26.7×21.8）cm2，平均（17.8±5.3）cm2。B 組男49 例，女14 例；年齡9～65 歲，平均（37.8±5.7）歲；創(chuàng)面面積（1.3×2.1）～（23.8×20.3）cm2，平均（18.1±6.1）cm2。 B 兩組性別、年齡及創(chuàng)面面積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 搶救危及生命嚴(yán)重復(fù)合傷 首先積極搶救危及生命的創(chuàng)傷，如顱腦、胸腹器官等嚴(yán)重合并傷。待生命體征穩(wěn)定后，再行清創(chuàng)等治療。

1.2.2 微創(chuàng)清創(chuàng) A、B 兩組常規(guī)備皮，局部腫脹麻醉，0.5%碘伏、1.0%過氧化氫、0.9%氯化鈉反復(fù)交替沖洗創(chuàng)面，清除創(chuàng)面內(nèi)的泥沙等異物，對嵌入皮膚淺層的灰塵顆粒，用手術(shù)刀片正反面反復(fù)搔刮，嵌入較深的大顆粒異物，行切開皮膚剝離。效果仍不滿意者，可創(chuàng)面磨削。 對創(chuàng)緣不規(guī)整壞死邊緣，或灰塵大量積聚的傷口，可以切除壞死污染創(chuàng)緣。在清創(chuàng)過程中，應(yīng)反復(fù)交替用上述消毒液沖洗創(chuàng)面，直至創(chuàng)面清除灰粒達(dá)滿意為止。辨清皮下組織層次，去除破碎的皮膚組織塊，保留連體的有較完整形態(tài)的皮瓣,如有被污染的無重要功能的骨質(zhì)碎塊可以棄除。 對裂傷需要縫合的傷口，應(yīng)按美容整形原則使深層軟組織準(zhǔn)確復(fù)位，判斷傷口張力，張力大者在傷口兩側(cè)潛行游離皮膚，3-0 可吸收線分別逐層縫合肌肉、深筋膜層、淺筋膜層及真皮，將皮膚張力移至皮下，避免深部組織錯位縫合引起的傷口扭曲變形。 6-0 尼龍線無張力縫合皮膚外層。 設(shè)計局部鄰位皮瓣進(jìn)行修復(fù)小面積皮膚缺損。 對血液循環(huán)較差的帯蒂撕裂皮膚，根據(jù)皮膚遠(yuǎn)端血運(yùn)情況，將皮膚修剪成真皮下血管網(wǎng)或中厚皮片再原位縫合，皮片中間密集皮釘縫合固定。對完全撕脫的皮膚，在污染不重時，修成中厚皮片原位修復(fù)缺損；反之則取自體皮修復(fù)創(chuàng)面。

1.2.3 外用藥物包扎 A 組創(chuàng)面涂MEBO 1 mm，外蓋凡士林油紗，再加壓包扎傷口敷料貼。 依據(jù)創(chuàng)面液化情況換藥，傷后3～5 d 為液化高峰，液化高峰時換藥1～2 次/d，過后間隔1～3 d 換藥1 次。換藥時注意觀察MEBO 對創(chuàng)面壞死組織及灰粒液化排出情況，及時微創(chuàng)清理液化壞死物。 B 組傷口外涂紅霉素眼膏，覆蓋凡士林油紗，再用傷口敷料貼包扎。該組傷口不液化，每3～5 天換藥1 次，每次常規(guī)清潔傷口。 換藥時干燥緊貼創(chuàng)面的油紗不換，剪除漂浮有滲出物的油紗，清除分泌物，涂藥膏后蓋適度大小油紗包扎。 A 組7～10 d后液化物逐漸減少，B 組3 d 后滲物出減少。 貼皮干燥的油紗任其自行脫落，不要強(qiáng)撕，以減少瘢痕形成。

1.2.4 全身治療 術(shù)后依據(jù)創(chuàng)面情況，常規(guī)口服抗菌或靜脈滴注抗菌藥物。肌注破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察創(chuàng)面?zhèn)? d 內(nèi)敷料和傷口床粘連程度。粘連度分為：無粘連；輕度粘連（粘連面積＜20%）；中度粘連（粘連面積＜60%）；重度（粘連面積＞60%）。②創(chuàng)面換藥時疼痛程度：記錄傷后1 周內(nèi)每次換藥后疼痛積分情況，將計分表放在患者的床邊,只作簡單的說明, 讓患者自己用筆標(biāo)出疼痛程度的分值, 記錄患者傷后1 周內(nèi)每次換藥時的疼痛分值， 取其平均值，然后記錄。 用數(shù)字化疼痛計算尺對患者疼痛程度進(jìn)行評分，計分尺為0～10 的數(shù)軸表，0 分表示無痛，l～3 分為輕度疼痛，4～5 分為中度疼痛，6～7 分為重度疼痛，8～9 分為極重度疼痛，10 分為劇痛。③傷口愈合時間的，創(chuàng)面清創(chuàng)至傷口痊愈所經(jīng)過的時間。創(chuàng)面痊愈指傷口表皮化愈合，傷口部位過氧化氫反應(yīng)陰性。 ④創(chuàng)面局部炎癥反應(yīng)持續(xù)時間，記錄創(chuàng)面局部炎癥反應(yīng)(紅、腫、熱、痛)消失的時間。 ⑤觀察創(chuàng)面愈合后皮膚質(zhì)量，包括創(chuàng)面愈合后色素改變、瘢痕增生情況及外傷性文身發(fā)生率。兩組患者均在傷后6～12 個月進(jìn)行隨訪，觀察記錄皮膚色素改變、瘢痕增生面積及程度及外傷性文身發(fā)生。愈后創(chuàng)面皮膚攣縮，有明顯色素沉著，傷口變寬＞2 mm，瘢痕高出皮膚，充血發(fā)紅，或伴刺痛、瘙癢即判斷為增生。外傷性文身不明顯，或隱約可見，外觀滿意，無需二次手術(shù)整形為滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A 組7 d 內(nèi)創(chuàng)面換藥敷料基本不粘連或少許周邊粘連，敷料下可見MEBO 清除壞死組織和灰粒形成的液化物，液化物中見大量粉塵顆粒排出，刮出液化物的時又將創(chuàng)面灰粒及壞死組織進(jìn)一步清除。B 組創(chuàng)面中、重度粘連居多，僅中間見少許油紗漂浮。A 組外用MEBO 具有活血化瘀、抗炎與消腫功能，創(chuàng)面紅、腫等炎癥反應(yīng)輕，治療后炎癥消退快；B 組則炎性反應(yīng)持續(xù)時間長。A 組換藥時感覺舒適，敷料易更換，出血少，3～7 min 后疼痛即減輕，A 組數(shù)字化疼痛計分明顯低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。A 組創(chuàng)面修復(fù)快，治療10 d 后創(chuàng)面基本表皮化，A 組比B 組創(chuàng)面愈合快。兩組患者愈合后6～12 個月內(nèi)隨訪發(fā)現(xiàn)，A 組創(chuàng)面愈后皮膚質(zhì)量佳，創(chuàng)面光滑平整，色素沉著輕，外傷性文身及瘢痕增生不明顯，無需二次整形手術(shù)，滿意率高；B 組則愈后皮膚質(zhì)量差，滿意率低。 見表1。

表1 兩組治療效果比較

3 討論

由于交通事故等意外傷害增加，皮膚擦挫傷發(fā)生率不斷增加，嚴(yán)重者會影響患者的美容，給患者造成心理傷害。如何將創(chuàng)面深淺不一、形狀不規(guī)則、創(chuàng)緣不整，且伴灰粒嵌入的復(fù)雜傷口運(yùn)用濕性醫(yī)療和整形美容技術(shù)一期修復(fù)，減少創(chuàng)面形成瘢痕、畸形、器官移位、功能障礙、色素沉著及外傷性文身等并發(fā)癥，避免二次整形美容治療，減輕患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是治療的重點(diǎn)。 傳統(tǒng)治療皮膚擦挫傷方法是創(chuàng)面暴露，迅速干燥結(jié)痂，結(jié)痂在創(chuàng)面占位，痂皮擠壓創(chuàng)面缺氧，加重創(chuàng)面間生態(tài)組織壞死，使創(chuàng)面愈后易形成瘢痕。2000 年美國食品與藥品管理局頒布行業(yè)指南指出：保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境是標(biāo)準(zhǔn)傷口處理方法。濕性環(huán)境促進(jìn)創(chuàng)面愈合機(jī)制[1-2]：①濕性環(huán)境下，壞死組織水合釋放各種酶，有利于壞死組織溶解清除。 ②維持傷口微環(huán)境低氧、微酸狀態(tài)，加速成纖維細(xì)胞等生長，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。③促進(jìn)滲液中多種組織、細(xì)胞因子釋放，增加其活性，加快創(chuàng)面愈合。 ④保持創(chuàng)面恒溫、恒濕環(huán)境，加快細(xì)胞分裂，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。⑤不形成結(jié)痂，避免二次機(jī)械損害新生創(chuàng)面。⑥濕性敷料阻隔微生物侵入，降低創(chuàng)面感染概率。 ⑦保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減少創(chuàng)面疼痛。

本研究應(yīng)用濕性醫(yī)療技術(shù)治療擦挫傷，選用代表濕性醫(yī)療技術(shù)的MEBO 治療擦挫傷創(chuàng)面。 結(jié)果顯示，MEBO 與傳統(tǒng)的干燥治療比較具有以下明顯治療優(yōu)勢：保持創(chuàng)面濕潤，使敷料不粘連創(chuàng)面，避免二次機(jī)械壓迫損害創(chuàng)面；活血化瘀減輕創(chuàng)面腫脹、疼痛及感染；液化清除壞死組織及灰粒，加快創(chuàng)面的自主無創(chuàng)引流，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，最大限度減輕創(chuàng)面瘢痕及外傷性文身，避免二次整形手術(shù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)；符合現(xiàn)代創(chuàng)面濕性治療理念。 MEBO 主要由麻油、蜂蠟組成膏劑，內(nèi)含黃連、黃柏、黃芩、地龍、罌粟殼，具有活血化瘀、去腐生肌、止痛等功效。機(jī)制是[3-5]：①給創(chuàng)面創(chuàng)造一個濕潤而不浸漬的生理修復(fù)環(huán)境，最大限度地減少創(chuàng)面水分的蒸發(fā)，使其維持在一個低氧張力環(huán)境中，有利于毛細(xì)血管擴(kuò)張，增加局部血流，防止微血栓生成，防治創(chuàng)面淤滯帶因干燥脫水發(fā)生進(jìn)行性血栓形成和壞死，最大限度地保護(hù)創(chuàng)面殘存的上皮組織再生，為創(chuàng)面的再生復(fù)原創(chuàng)造條件。 ②MEBO中的麻油有很好親脂性，能與創(chuàng)面發(fā)生水解、酶解、酸敗、皂化、脂化、酯化等生物化學(xué)反應(yīng)，使創(chuàng)面壞死組織以液化壞死方式由表入里無損傷液化，逐層排除壞死組織及異物，達(dá)到無創(chuàng)自溶性清創(chuàng)。 ③MEBO的自主液化引流作用能夠及時清除壞死組織，改變細(xì)菌的寄宿生存繁殖環(huán)境，使細(xì)菌的形態(tài)和生物學(xué)特性發(fā)生變異，降低單位體積創(chuàng)面的細(xì)菌毒力；MEBO 的活血化瘀作用能夠改善創(chuàng)面組織的微循環(huán)，增強(qiáng)創(chuàng)面組織和全身各器官的免疫功能，建立不利于細(xì)菌寄宿生長繁殖的環(huán)境，從而達(dá)到抗感染的作用。 ④MEBO基質(zhì)中富含的蛋白質(zhì)、氨基酸、多糖、脂類、維生素及微量元素等營養(yǎng)物質(zhì)，滲入到創(chuàng)面后可為組織細(xì)胞再生提供必需的營養(yǎng)物質(zhì)，有力地調(diào)動了創(chuàng)面表皮、毛囊、汗腺及皮脂腺內(nèi)的組織細(xì)胞進(jìn)行分裂增殖再生修復(fù)，原位激活潛能再生干細(xì)胞， 使損傷的皮膚原位再生復(fù)原，加快上皮化愈合，減輕創(chuàng)面瘢痕的形成；通過調(diào)整膠原纖維與上皮細(xì)胞的生長比例，使上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞按生理比例生長，成纖維細(xì)胞無序生長受到控制， 使創(chuàng)面達(dá)到生理性無瘢痕愈合。⑤MEBO 基質(zhì)中的麻油、蜂蠟可隔絕空氣對創(chuàng)面的刺激，β-谷甾醇能夠活血化瘀，促進(jìn)局部微循環(huán)，控制創(chuàng)面炎性反應(yīng)，改善神經(jīng)末梢的缺血、缺氧，在神經(jīng)末梢敏感的創(chuàng)面達(dá)到有效的止痛目的。

運(yùn)用整形美容技術(shù)治療擦挫傷的目的是將創(chuàng)傷的救治和重塑患者體型美有機(jī)結(jié)合起來，用皮膚磨削、無張力精細(xì)縫合、植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移等技術(shù)進(jìn)行修復(fù)。應(yīng)用整形外科學(xué)原則，包括：①無菌、無創(chuàng)、無張力；②兼顧整體與局部；③治療手段由簡至繁、由易至難；④珍惜每一毫組織；⑤酌情分期手術(shù)；⑥力避全層組織缺損、直線切口、傷口張力[6-8]。用搔刮或磨削等微創(chuàng)整形手段將創(chuàng)面灰粒等異物徹底清除；同時用整形美容的標(biāo)準(zhǔn)修復(fù)破裂移位或缺損的傷口，兼顧修復(fù)功能和外形美觀，力求達(dá)到功能與形態(tài)的完美統(tǒng)一，減少創(chuàng)面瘢痕畸形及外傷性文身。 按照“微創(chuàng)原則”修復(fù)：即“仔細(xì)”清洗，“嚴(yán)密”消毒；“仔細(xì)”修復(fù)，“嚴(yán)密”止血；“仔細(xì)”縫合，“嚴(yán)密”對位?？p合時準(zhǔn)確對合各層組織，將張力均勻分布到皮下組織和真皮深層，達(dá)到無張力縫合。 對皮膚污染嚴(yán)重的擦傷患者清創(chuàng)，先用肥皂水、雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，再用軟、硬毛刷徹底刷洗創(chuàng)面，把嵌入皮膚的如沙石、泥土、煤渣、鐵沙等異物仔細(xì)剔除，對創(chuàng)面上大片的黑色油污可用磨削器具進(jìn)行皮膚磨削。 對軟組織創(chuàng)傷有缺損者，可依據(jù)整形外科“功能和外觀兼顧”的原則，對組織缺損所在部位、大小、形態(tài)和深度等進(jìn)行分析，設(shè)計靈活不同的修復(fù)方法，選擇最佳簡單的手術(shù)方案，在修復(fù)缺損的同時，兼顧術(shù)后美觀，將移位的組織恢復(fù)其原來的位置。 單純皮膚缺損傷，可將缺失的皮膚找回進(jìn)行消毒，修整成中厚皮片原位回植。 若缺失皮膚無法找回，則從膚色相近的部位切取皮片進(jìn)行植皮修復(fù)。 對較大的軟組織缺損，采取“Z”成形或“V-Y”攤進(jìn)以及局部皮瓣或遠(yuǎn)位皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損。

運(yùn)用濕性醫(yī)療技術(shù)代表藥物MEBO 符合現(xiàn)代創(chuàng)面治療理念，早期介入整形美容技術(shù)修復(fù)手段，能顯著提升擦挫傷創(chuàng)面修復(fù)質(zhì)量，可減輕傷后文身及瘢痕，避免二次整形。 本研究結(jié)果顯示：早期介入美容技術(shù)處理擦挫傷創(chuàng)面，再應(yīng)用代表濕性醫(yī)療技術(shù)的MEBO，能保持創(chuàng)面濕潤，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少感染、瘢痕等并發(fā)癥。 MEBO 與美容技術(shù)的完美結(jié)合，使創(chuàng)面美容修復(fù)的效果獨(dú)特，值得臨床常規(guī)推廣應(yīng)用。

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