劉 洋 高劍波 劉 甲 劉 沛 曲麗媛

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 （河南 鄭州 450052）

原發(fā)性肝癌合并胃竇癌1例CT灌注分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉 洋 高劍波 劉 甲 劉 沛 曲麗媛

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 （河南 鄭州 450052）

目的 初步探討原發(fā)性肝癌(primary hepatocellular carcinoma, HCC)合并胃癌(gastric carcinoma, GC)的雙病灶的CT灌注成像特點(diǎn)。方法 結(jié)合1例HCC合并GC灌注參數(shù)特點(diǎn)，與既往文獻(xiàn)中單發(fā)HCC或GC的灌注參數(shù)特點(diǎn)比較，分析多發(fā)癌與單發(fā)癌的灌注參數(shù)的差異。結(jié)果 肝臟病變：AF=347.1ml/min/100ml、PF=31.5ml/min/100ml，PI=91.1%、BV=37.0ml/min/100ml、BF=31.1 ml/100ml、Clearance(CL)=17.2 1/s，這些參數(shù)與文獻(xiàn)中單發(fā)的肝癌的灌注參數(shù)差異不明顯；胃竇部病變：AF=96.1ml/ min/100ml、BV=4.2ml/min/100ml、BF=2.4ml/100ml、CL=2.2 1/s，這些參數(shù)均處于所統(tǒng)計(jì)的32例中分化腺癌的灌注參數(shù)范圍之內(nèi)。結(jié)論 HCC合并GC病例少見(jiàn)，雙病灶的灌注參數(shù)與單發(fā)的肝癌、胃癌的灌注參數(shù)差別不大。

原發(fā)性肝癌；胃癌；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；灌注參數(shù)

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者男，64歲，以“腹痛伴黑便1月余”為主訴收住消化內(nèi)科，20余年前因輸血感染丙肝，腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白AFP=10.04，輕度貧血，余相關(guān)生化檢查未見(jiàn)異常；彩超示肝右葉占位，脾大；CT引導(dǎo)下肝臟穿刺病理結(jié)果為：肝臟中低分化腺癌(見(jiàn)圖8)；胃鏡示：胃竇部占位，活檢病理結(jié)果為中分化腺癌(見(jiàn)圖13)。

1.2 檢查方法 檢查前禁食6～8小時(shí)，檢查前15min飲水1000ml左右，掃描前一次大量飲水500ml左右，充盈胃腔，常規(guī)捆綁腹帶。采用東芝Aquilion One320排螺旋CT掃描機(jī)，先行常規(guī)平掃(120KV，250mA)，確定病變范圍；以體部灌注模式(100KV,100mA)12cm范圍以5ml/s速率經(jīng)肘靜脈先后注射35ml造影劑和30ml鹽水；所有數(shù)據(jù)傳至東芝4.7工作站。

1.3 參數(shù)分析 選取灌注圖像，自助校正呼吸后，肝臟病變采用Dual-Input Maximum Slope模式得出動(dòng)脈血流量(Arterial Flow,AF)、門(mén)靜脈血流量(Portal Flow,PF)、動(dòng)脈灌注指數(shù)(Hepatic perfusion Index,PI)和Patlak-plot得出血容量(Blood Volume,BV)、血流量(Blood Flow,BF)、清除率(Clearance,CL)；胃竇部病變采用Singleinput Maximum得出AF和Patlak-plot得出BV、BF、CL；肝臟病變的感興趣區(qū)選取截面積最大的層面，將實(shí)性病變完全覆蓋，避開(kāi)壞死和鈣化；胃竇部病變的感興趣區(qū)的選取將病變?nèi)珜油耆趦?nèi)，避開(kāi)壞死及鈣化。

1.4 結(jié)果 CT常規(guī)平掃加增強(qiáng)提示：肝硬化、脾大、門(mén)脈高壓(多發(fā)靜脈團(tuán)形成)，肝右葉占位及胃竇部胃壁增厚(見(jiàn)圖1)，肝胃間、腹膜后未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。肝右葉占位大小約62.1mm×57.9mm×55.6mm(上下×前后×左右)，平掃CT值41.2HU，動(dòng)脈期106.5HU，動(dòng)脈期118.1HU，延遲期117.9HU，病灶內(nèi)可見(jiàn)片狀壞死區(qū)；功能偽彩圖測(cè)得灌注參數(shù)分別為AF=347.1ml/ min/100ml、PF=31.5 ml/min/100ml，PI=91.1%、BV=37.0ml/100ml、BF=31.1 ml/min/100ml、CL=17.2 1/s(依次見(jiàn)圖2-7)，距離病變2cm的肝硬化實(shí)質(zhì)的AF=29.3ml/min/100ml、PF=167.9 ml/min/100ml，PI=43.1%、BV=28.1ml/100ml、BF=19.3ml/min/100ml、CL=17.2 1/s。胃竇部病變胃壁較厚處厚約26.5mm，病變長(zhǎng)徑約54.1mm；平掃CT值36.8HU，動(dòng)脈期64.8HU，動(dòng)脈期77.3HU，延遲期79.2HU；功能偽彩圖測(cè)得灌注參數(shù)：AF=96.1ml/ min/100ml、BV=4.2 ml/100ml、BF=2.4ml/ min/100ml、CL=2.2 1/s、(依次見(jiàn)圖9-12)。

2 討 論

原發(fā)性肝癌(Hepatic Cell Cancer,HCC)和胃癌(Gastric Carcinoma,GC)均是較常見(jiàn)的腫瘤，腺癌是兩種腫瘤最常見(jiàn)的病理類(lèi)型。同一個(gè)體同時(shí)或先后發(fā)生兩種或兩種以上腫瘤稱(chēng)為多發(fā)癌。多發(fā)癌的診斷參照Warren標(biāo)準(zhǔn)：(1)每一腫瘤都是惡性腫瘤；(2)每一腫瘤有各自的病理形態(tài)；(3)排除彼此互為轉(zhuǎn)移的可能性。多原發(fā)癌和重復(fù)癌以消化系統(tǒng)多見(jiàn)[1]，主要是空腔臟器發(fā)病率較高，比如胃、直腸等多好發(fā)[2]。同時(shí)發(fā)現(xiàn)GC和HCC的病例在國(guó)內(nèi)外比較罕見(jiàn)，且極易誤診，多診斷為GC肝轉(zhuǎn)移或肝癌侵犯胃壁。常規(guī)CT僅能對(duì)病變的發(fā)生部位、大小、形態(tài)、密度及與周?chē)M織的關(guān)系進(jìn)行分析，不能反應(yīng)腫瘤的血流灌注情況，CT灌注成像(CT perfusion, CTP)可明確反應(yīng)腫瘤組織的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。本病例從病史、CT表現(xiàn)及病理學(xué)檢查肝臟右葉病變符合肝炎肝硬化后HCC；結(jié)合解剖關(guān)系、CT表現(xiàn)及胃鏡病理證實(shí)胃竇部病變符合GC。

東芝320排CT所具有的16cm的寬探測(cè)器可滿(mǎn)足較大臟器的一次灌注掃描，且自主校正呼吸運(yùn)動(dòng)，明顯減少了呼吸運(yùn)動(dòng)偽影[3]，在體部實(shí)質(zhì)性臟器的功能成像方面有較大的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于空腔臟器的灌注成像研究較少；灌注成像利用功能偽彩圖可明確顯示組織的血流情況。本病例在掃描過(guò)程中運(yùn)用12cm的范圍將肝臟病變及胃竇部病變完全覆蓋，較常規(guī)按照16cm掃描降低了輻射劑量。

用于評(píng)價(jià)肝臟腫瘤血供的參數(shù)主要是AF、PF、PI、BF、BV、PS、MTT，且不同的掃描設(shè)備、后處理軟件可獲得不同的灌注參數(shù)[4]。本病例所測(cè)得灌注值主要是AF、PF、PI、BF、BV、CL。肝臟為雙血供器官，由肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈雙重供血，肝臟腫瘤病變的惡性程度越高，則肝動(dòng)脈血流量越豐富，門(mén)靜脈血流量越少[5]，即高AF低PF。HCC的血供較豐富，AF值明顯高于肝臟組織，且較既往研究[6]的肝癌病灶的AF值更高，PF值更低，PI值更高，均超出所測(cè)得的范圍，但大體趨勢(shì)符合HCC的特點(diǎn)。肝臟是消化系統(tǒng)腫瘤最易轉(zhuǎn)移的臟器，肝轉(zhuǎn)移瘤的灌注參數(shù)特點(diǎn)也為高AF低PF[7]，但AF、PF、PI值較原發(fā)肝癌的低，該病例的AF值和PI值均高于轉(zhuǎn)移瘤，PF值處于范圍之內(nèi)，由此可以確定該病變?yōu)樵l(fā)性腫瘤而非轉(zhuǎn)移瘤。王爽等研究[8]認(rèn)為肝癌腫瘤組織的BF、BV值高于周?chē)母斡不瘜?shí)質(zhì)的BF、BV值，該病例的BV、BF 值也高于周?chē)谓M織的值，由于不同機(jī)器灌注掃描原理不同，無(wú)法定量的比較參數(shù)的差異，僅能定性判斷大體趨勢(shì)。

胃為空腔臟器，呼吸運(yùn)動(dòng)及自身的蠕動(dòng)功能一直限制CTP的應(yīng)用，關(guān)于胃部灌注的文獻(xiàn)較少，用320排CT灌注的研究更少，不同機(jī)器所掃描的灌注參數(shù)不一致，無(wú)明確參考數(shù)值。既往研究搜集的用一站式灌注掃描的中分化腺癌32例的灌注參數(shù)AF=115.771±41.255ml/min/100ml、BV=24.819±18.843ml/100ml、BF=6.400±3.382ml/ min/100ml、CL=4.742±2.5841/s，本病例的AF、BV、BF、CL均處在單發(fā)GC的灌注參數(shù)范圍之內(nèi)，無(wú)明顯特異性。

HCC合并GC病例少見(jiàn)，HCC與GC兩者腫瘤血供無(wú)必然聯(lián)系性，多發(fā)癌的各個(gè)病灶較單發(fā)的腫瘤灌注參數(shù)無(wú)明顯特異性。

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（本文圖片見(jiàn)封二）

A Case Report and Literature Review: CT Perfusion Imaging Analysis of Primary Hepatocellular Carcinoma and Gastric Carcinoma

LIU Yang， GAO Jian-bo， LIU Jia，et al．，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Henan Zhengzhou 450052

Objective To explore CT perfusion parameters characteristics in both lesions of the primary hepatocellular carcinoma (HCC) and the gastric carcinoma (GC) of multiple primary malignancy．Methods The parameters of the both lesions in liver and the stomach were compared with parameters of the single lesion in liver or stomach of the literature， the difference was analyzed．Results The parameters of the lesion in liver were respectively： AF=347．1ml/min/100ml， PF=31．5ml/min/100ml， PI=91．1%， BV=37．0 ml/min/100ml，BF=31．1 ml/100ml， Clearance(CL)=17．2 1/s， which were similar to the single HCC； The parameters of thelesion in stomach were respectively： AF=96．1ml/min/100ml， BV=4．2ml/min/100ml， BF=2．4ml/100ml， CL=2．2 1/s， which were in the range of the parameters of 32 patients proven moderately differentiated adenocarcinoma．Conclusions The multiple primary malignancy was rare， the CT perfusion parameters of the both lesions in the multiple primary malignancy were not that different from single HCC and GC．

Hepatocellular Carcinoma； Gastric Carcinoma； Tomography； X-Ray' Computed； Perfusion Parameters

R445.3,R735

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2014.05.08

2014-08-12

臨床論著

Original Research

劉 洋，女，醫(yī)學(xué)影像與核醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，在讀碩士研究生，主要研究方向：腹部放射學(xué)。

高劍波