王 玲，閆 超，孫 晶，李武武

(內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心內科，呼和浩特 010017)

心房顫動(房顫)是臨床常見的心律失常，據(jù)統(tǒng)計房顫的發(fā)病率為0.5%～1.0%，且75歲以上人群則上升到10%左右。房顫可引起心臟結構及功能的變化，促使血流動力學狀態(tài)惡化，心排血量下降30%～40%，可導致動脈血栓栓塞，未采取抗凝治療的房顫患者腦栓塞發(fā)生率每年約5%?？梢?，房顫是心血管病中致殘率、致死率很高的疾病；另外，房顫的發(fā)生機制尚未完全闡明，缺乏有效的防治措施。因此，對房顫機制和治療方法的研究成為當今心律失常學的研究熱點及難點。本研究主要探討NT-proBNP水平和P波離散度對房顫發(fā)病、轉復及復發(fā)的意義，從而指導房顫的預防和治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2008年7月至2010年10月內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的37例陣發(fā)性房顫患者作為房顫組，健康體檢為竇性心律者34例作為體檢組，排除心力衰竭、心肌梗死、腎衰竭、甲狀腺功能亢進等疾病。房顫組與體檢組年齡、性別、體質量、左心房內徑、左心室內徑、射血分數(shù)及血壓比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

1.2納入和排除標準 入選標準：年齡<75周歲，肝功能、腎功能、甲狀腺功能、鉀、鈉、氯、血糖值在正常范圍內；心臟彩色超聲多普勒：左心房內徑<50 mm，左心室舒張末內徑<55 mm，射血分數(shù)>50%。排除標準：置入起搏器者、心肌梗死(急性心肌梗死和陳舊性心肌梗死)、有癥狀的心力衰竭患者(NYHA心功能分級在Ⅱ級或以上，射血分數(shù)<0.55%，左心房內徑>50 mm，左心室舒張末內徑>55 mm)、急慢性肺部疾病、甲狀腺功能亢進、肝及腎功能不全、急性腦血管病、腫瘤等影響血清N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)的疾病。

1.3儀器及試劑 直尺、分規(guī)、放大鏡，抗凝試管，冰箱，NT-proBNP免疫測定試劑盒(德國羅氏，YZB/GEM 1543-2006)，F(xiàn)X-7402型CardiMax12導聯(lián)同步自動分析心電圖儀(北京福田電子醫(yī)療有限公司生產，F(xiàn)X-7402型)，BASO2002-2型離心機(臺灣具索企業(yè)有限公司生產)，2010型電化學全自動免疫分析儀(日本日立2010型)。PHILIPS IE33彩色超聲儀(美國生產，IE33)。

表1 體檢組與房顫組一般資料的比較

房顫組：陣發(fā)性房顫患者；體檢組：竇性心律者;1 mm Hg=0.133 kPa

1.4方法 房顫患者于入院后24 h內(自行或用藥物轉復前)房顫時抽血，臥位至少30 min后采外周靜脈血2 mL，將標本注入抗凝試管中，3 h內在4 ℃以下，離心半徑為8 cm，1000 r/min 離心15 min，提取血清置于低溫冷凍管中，在-20 ℃冰箱內保存，15 d內進行血清NT-proBNP水平檢測，采用酶標記免疫吸附測定法按照說明書分步操作，記錄檢測數(shù)據(jù)。

房顫患者于入院后自行或用藥物復律成功后第5日再次采外周靜脈血，測定血清NT-proBNP水平。轉復前后做心電圖，測定轉復為竇性心律的P波離散度。排除房顫的健康體檢者采清晨空腹外周靜脈血，測定血清NT-proBNP水平及做心電圖測P波離散度。

2 結 果

2.1房顫組與體檢組患者NT-proBNP水平和P波離散度的比較 房顫組轉復前NT-proBNP水平顯著高于體檢組(t=31.505,P<0.05)；房顫組即使房顫轉復為竇性心律后，NT-proBNP水平仍高于體檢組，差異有統(tǒng)計學意義(t=13.721，P<0.05)；房顫組轉復前、后NT-proBNP水平比較差異有統(tǒng)計學意義(t=30.374，P<0.05)，說明房顫轉為竇性心律后NT-proBNP水平顯著降低(表2)。

2.2房顫組轉復竇性心律后與體檢組P波離散度比較 體檢組與房顫組轉復為竇性心律后P波離散度數(shù)值均符合正態(tài)分布，房顫組P波離散度大于體檢組P波離散度，差異有統(tǒng)計學意義(t=15.860，P=0.013)(圖1、表2)。

表2 兩組NT-proBNP水平和P波離散度測定結果

NT-proBNP：N末端腦鈉肽前體

**：與體檢組比較，P<0.05

2.3NT-proBNP水平與P波離散度相關性分析 房顫組轉復后NT-proBNP水平與P波離散度呈正相關(r=0.215，P=0.017)(圖2)，體檢組NT-proBNP水平與P波離散度無相關性(r=0.000,P=0.149)(圖3)。

圖2 房顫組轉復后NT-proBNP水平與P波離散度相關性分析

圖3 體檢組NT-proBNP水平與P波離散度相關性分析

2.4病例隨訪 37例陣發(fā)性房顫患者經(jīng)治療轉復為竇性心律出院后，對其進行了6個月的隨訪觀察，在隨訪過程中，其中2例失訪，共35例患者進入隨訪研究，16例患者在隨訪期間經(jīng)心電圖證實為房顫復發(fā)作為復發(fā)組，其余19例維持竇性心律者作為未復發(fā)組，兩組P波離散度和復率前后的NT-proBNP水平進行比較，復發(fā)組轉復前后的NT-proBNP水平及P波離散度均顯著高于未復發(fā)組(P<0.05)(表3)。

表3 未復發(fā)組和房顫復發(fā)組的NT-proBNP水平與P波離散度的比較

3 討 論

3.1研究對象基本情況 本課題的研究對象排除了心肌梗死、瓣膜病、心力衰竭、肺部疾病、甲狀腺功能亢進、肝功及腎功能不全、急性腦血管病、腫瘤等影響血清NT-proBNP的疾病[1-2]。有報道認為，BNP或NT-proBNP隨年齡而增高[3-4]，本研究各組年齡基本上集中在50～60歲，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。有國外研究報道女性NT-proBNP水平高于男性[5]，本研究房顫組和體檢組的年齡、性別構成比及體質量的比較均無統(tǒng)計學意義，從而減少了對本研究的干擾。

3.2NT-proBNP和P波離散度測量結果 目前我國對BNP的檢測方法主要有三代：第1代為放射免疫分析競爭法；第2代為非競爭分析法，包括酶標記免疫吸附測定法、免疫放射法；第3代為酶免疫分析法和化學發(fā)光分析法[6]。本研究應用酶標記免疫吸附測定法，靈敏度和準確度都很高。

為排除運動時對P波離散度的影響，本研究均在安靜狀態(tài)下測量研究對象的P波離散度。

3.3陣發(fā)性房顫與體檢組NT-proBNP的關系 研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者血清NT-proBNP水平與竇律組和正常體檢組比較顯著升高[4]。Shimiju等[7]對無瓣膜病心臟病和心力衰竭的房顫患者進行心導管檢查，分別在冠狀竇和前室間靜脈取血，發(fā)現(xiàn)上述兩處的血清BNP水平顯著升高，并且顯著高于外周靜脈血的BNP水平，從而證明了房顫發(fā)作時，心房和心室BNP的合成和分泌均增加。Vinch等[8]曾觀察到心功能正常的房顫患者在轉復為竇性心律后，血清BNP水平顯著降低。本研究結果顯示，成功轉復為竇律的房顫患者復律后的血清NT-proBNP水平比復律前下降，與文獻報道相似[9],說明血清NT-proBNP水平與房顫密切相關，可見房顫急性發(fā)作是影響心肌細胞分泌BNP的重要因素。

3.4陣發(fā)性房顫轉復后與體檢組P波離散度的差異 體檢組與房顫組轉復后P波離散度比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，從檢驗數(shù)據(jù)可以看出，房顫患者轉復后的P波離散度值顯著高于體檢組，說明房顫組P波離散度值顯著大于體檢組。

P波離散度陽性的出現(xiàn)是心房肌受到某些不利因素的影響后，心房電生理出現(xiàn)異常而產生的一種現(xiàn)象[10]，利用這一現(xiàn)象可預測房顫的發(fā)生，特別是未被體表心電圖證實的陣發(fā)性房顫，對實際工作有一定的指導意義。Yamaguchi等[11]指出，P波離散度異常提示心房肌的電生理特性發(fā)生變化，能夠預測房顫復發(fā)。Dilaveris等[12]于1998年首次提出P波離散度可預測陣發(fā)性房顫的發(fā)生，且P波離散度短期內重復性強。有資料顯示，陣發(fā)性房顫患者轉復后P波離散度值大于體檢組，從而可以區(qū)分目標人群是否發(fā)生過房顫以及發(fā)生房顫的可能性。P波離散度值增加提示房內傳導延遲,其是心房內傳導紊亂的標志[13]，與心房內經(jīng)的增加與否無關，心房傳導減慢易發(fā)生房顫，因此P波離散度值是用于區(qū)分陣發(fā)性房顫和健康者的一個較好的心電圖指標。心房因解剖學方面的結構、血供、神經(jīng)分布、毗鄰關系等復雜生理特點，使其存在非均質性電傳導及電活動的生理不同步，心房的解剖學特點和心房肌的非均質性電傳導，都使心房肌的電活動的各向異性更為明顯，這些電活動的各向異性具有部位依從性及方向依從性，促進了折返的發(fā)生，易于誘發(fā)房性心律失常。在病理條件下[14],心房肌電活動的非均質程度加重，使不同部位心房肌電活動的空間向量及彌散度差異顯著，反映在12導聯(lián)心電圖上為P波時限差異較大。因此，P波離散度是心房內存在部位依從性非均質電活動的標志，反映產生房顫的電生理學基礎，陣發(fā)性房顫P波離散度顯著高于健康者，證明P波離散度增大可能是房顫發(fā)生多病因基礎上的一個共同的心電圖現(xiàn)象，它與陣發(fā)性房顫出現(xiàn)有密切關系。

3.5NT-proBNP水平與P波離散度的相關性 有關NT-proBNP水平與P波離散度的相關性研究，國內外均未見相關報道，本研究對兩者的相關性做出分析，房顫組患者轉復后NT-proBNP水平與P波離散度呈正相關(r=0.215)，體檢組NT-proBNP水平與P波離散度無相關性(r=0.000)。NT-proBNP水平和P波離散度具有相關性，可結合應用于臨床。

3.6NT-proBNP水平與P波離散度在陣發(fā)性房顫預后判斷中的應用 關于NT-proBNP水平預測房顫的具體臨界值目前尚未見詳細報道，本研究對其中轉復后的35例患者作進一步研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者轉復前NT-proBNP水平值取450 ng/L時較為適中，房顫患者轉復后NT-proBNP水平值取145 ng/L時較為適中。轉復前后復發(fā)組NT-proBNP水平高于未復發(fā)組(P<0.05)；復發(fā)組P波離散度值高于未復發(fā)組(P<0.05)，說明NT-proBNP水平越高，P波離散度值越大，房顫復發(fā)的可能性越大，NT-proBNP水平和P波離散度可作為陣發(fā)性房顫患者預測復發(fā)的指標。

近來的研究表明，BNP可作為復律后房顫是否再發(fā)的預測因子。Lellouche等[15]研究分析，當BNP取270 ng/L時，其診斷房顫復發(fā)的特異度為87.5%，靈敏度為76.9%，BNP<270 ng/L者比BNP>270 ng/L者的竇性心律維持率顯著增高(P=0.001)；當BNP>270 ng/L時，竇性心律的維持率顯著降低。由上述研究可以看出，無論是房顫復律前或復律后，房顫復發(fā)患者血清BNP水平較維持竇性心律患者顯著升高，房顫復律前的血漿BNP水平為房顫復發(fā)的危險因素。本研究對兩組患者轉復前后的NT-proBNP水平進行分析，發(fā)現(xiàn)無論是房顫復律前還是復律后，竇性心律組血清NT-proBNP水平均較房顫復發(fā)組低，說明NT-proBNP水平越高的陣發(fā)性房顫患者，越容易復發(fā)房顫。房顫復律前后的NT-proBNP水平的測定可能有助于臨床上對房顫復律患者的篩選，以便爭取有效的預防復發(fā)的治療措施，更重要的是NT-proBNP提供了一種預測房顫復律后復發(fā)的簡便、有效、實用的實驗室指標。

現(xiàn)在大多數(shù)學者認為，P波離散度>40 ms即為一種異?；蚴且环N病理現(xiàn)象，是預測陣發(fā)性房顫和房性心律失常的一個新指標。有研究認為，以P波離散度>40 ms為標準,預測特發(fā)性房顫的靈敏度達81%，特異度為80%，陽性預測準確度為85%；健康成人的P波離散度值應<40 ms，P波離散度≥40 ms可很容易地區(qū)分陣發(fā)性房顫和健康者，具有很高的特異性[16]。本研究通過隨訪發(fā)現(xiàn)P波離散度值較大的患者復律成功率低或復律后竇性心律難以維持，P波離散度值較小或基于正常的不易復發(fā)房顫，證明P波離散度值是預測陣發(fā)性房顫的一種簡便、有效的體表心電圖指標，P波離散度對預測房顫患者轉復后的再次復發(fā)具有一定臨床意義。

綜上所述，陣發(fā)性房顫患者血清NT-proBNP水平和P波離散度測定在房顫的診斷、預后判斷方面有一定的臨床應用價值。

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