楊爍 （潮安縣庵埠華僑醫(yī)院內(nèi)科，廣東 潮州 515638）

支氣管哮喘為臨床常見的肺部慢性疾病之一，是嗜酸粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性疾病，本病的發(fā)生大多與遺傳、過(guò)敏、感染、某些藥物等因素密切相關(guān)［1］。目前把支氣管哮喘患者連續(xù)發(fā)作和多次使用支氣管擴(kuò)張劑無(wú)改善的，并有呼吸困難、紫紺等較嚴(yán)重者被稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)。往往當(dāng)哮喘患者發(fā)作較輕時(shí)，常規(guī)藥物治療可快速緩解該癥狀，但對(duì)于這種哮喘持續(xù)狀態(tài)發(fā)作而嚴(yán)重影響患者心肺功能的疾病，至今臨床上治療仍有一定的難度。筆者對(duì)支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)患者82例的誘因和治療進(jìn)行觀察和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究對(duì)象為我科2011年10月至2013年4月收治的急性支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)患者82例，全部患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男49例，女33例；年齡15～64歲，平均年齡 （38.6±1.4）歲。哮喘病程1～26年，平均 （17.2±2.3）年，且發(fā)作持續(xù)狀態(tài)均在12h以上。臨床癥狀：患者常表現(xiàn)為憋悶、頻繁咳嗽、胸痛、痰多、焦慮煩躁、嚴(yán)重喘憋、端坐呼吸、不能說(shuō)話、大汗淋漓、呼吸困難、心率加快、雙肺呼吸音減弱和彌散哮鳴音、胸骨后不適等典型支氣管哮喘癥狀，并有明顯發(fā)紺，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，甚至還可出現(xiàn)頭痛頭昏、意識(shí)模糊等癥狀。臨床檢查：患者發(fā)病誘因呈多樣化，其中與呼吸道感染有關(guān)61例，與過(guò)敏有關(guān)13例，與精神緊張和勞累有關(guān)5例，另有無(wú)明顯誘因3例。所有患者呼吸均在30～40次／min，心率110～150次／min，心濁音界縮小，胸部X線示雙肺透光度增強(qiáng)伴肺紋理增粗，實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC＞10×109／L，E＞0.05×109／L，血?dú)夥治鯬CO2＞6.0kPa。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者立即低流量給氧，氧濃度以40%為宜，速度控制在1～3ml／min，以避免引起氣道干燥，并做好心電監(jiān)護(hù)，迅速建立靜脈通道，保證水和電解質(zhì)平衡。同時(shí)要選用支氣管擴(kuò)張藥物β2受體激動(dòng)劑、氨茶堿或舒喘靈、腎上腺皮質(zhì)激素等，要持續(xù)霧化吸入，每次霧化吸入沙丁胺醇或特布他林霧化溶液1～2ml，在前1h內(nèi)每隔20min重復(fù)1次。要及時(shí)補(bǔ)液糾正酸堿失調(diào)和解痙止喘，注意抗感染。氨茶堿使用劑量為250mg加入50%葡萄糖溶液靜脈推注10min以上，然后于60min后1mg／（kg·h）氨茶堿加入5%葡萄糖溶液靜脈滴注，每日總量控制在1.5g。若患者哮喘持續(xù)狀態(tài)發(fā)作時(shí)，應(yīng)靜脈及時(shí)給予大劑量甲基強(qiáng)尼松龍，劑量為80～160mg／d，該藥可短期內(nèi)停藥。采用腎上腺皮質(zhì)激素氫化可的松200～300mg加入液體中靜滴，一般3h哮喘可緩解，但使用中應(yīng)慎重，注意低鉀或代謝性酸中毒等。一旦發(fā)現(xiàn)治療期間患者經(jīng)Wood's評(píng)分≥7分以上或病情惡化缺氧不能糾正時(shí)，要盡快采取機(jī)械通氣，保證通氣量。目前雖然氨茶堿作為支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)靜脈注射首選藥物，且有較高治療效果，但其毒性反應(yīng)嚴(yán)重，因此在使用氨茶堿藥物時(shí)，需嚴(yán)格注意用藥劑量，隨時(shí)觀察患者是否有惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)，以便于早期搶救。

1.2.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：治療后哮喘持續(xù)狀態(tài)12h內(nèi)完全緩解，輕度發(fā)作時(shí)也不需用藥處理，肺部哮鳴音減少，紫紺明顯減輕；②有效：12h內(nèi)哮喘持續(xù)狀態(tài)較治療前減輕，肺部哮鳴音減弱，紫紺癥狀存在但減輕；③無(wú)效：治療48h后癥狀無(wú)改善或加重［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

本結(jié)果顯示，在82例支氣管哮喘患者持續(xù)狀態(tài)發(fā)病后，經(jīng)臨床合理用藥治療和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，其呼吸困難、胸悶、氣喘、紫紺、發(fā)作間隔時(shí)間等均明顯得到緩解，其中對(duì)4例病情逐漸惡化、神志異常及缺氧患者及時(shí)進(jìn)行了氣管插管機(jī)械通氣治療。結(jié)果證實(shí)，本組顯效36例 （43.9%），有效40例 （48.8%），無(wú)效6例 （7.3%），總有效率為92.7%。本組出現(xiàn)3例氣胸，但無(wú)死亡病例發(fā)生；患者平均住院時(shí)間為8d。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制與誘因分析

支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)是指常規(guī)治療無(wú)效的嚴(yán)重哮喘發(fā)作，持續(xù)時(shí)間均在12h以上，甚至達(dá)24h或更長(zhǎng)，且經(jīng)一般治療后均無(wú)法緩解，如果患者本人或臨床醫(yī)生對(duì)該病的嚴(yán)重性評(píng)估不足或救治不及時(shí)，則會(huì)給患者帶來(lái)生命危險(xiǎn)。發(fā)病原因一直被認(rèn)為是Ⅰ型過(guò)敏性反應(yīng)及氣道高反應(yīng)性而引起，該病的發(fā)生一般與遺傳、過(guò)敏、感染因素、某些藥物及嚴(yán)重缺氧等有關(guān)。但近年來(lái)隨著纖支鏡活檢標(biāo)本和免疫學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)發(fā)病機(jī)制是嗜酸細(xì)胞和肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的慢性氣道炎癥所致［3］。有資料報(bào)道，如果支氣管哮喘患者長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)狀態(tài)，則會(huì)造成氣道狹窄，增加氣道阻力，使呼氣流速變小，從而導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓增高，肺過(guò)度充氣，吸氣性哮鳴音，胸廓前后徑增寬，呼吸時(shí)間延長(zhǎng)，右心回心血負(fù)荷增加等；若反復(fù)持續(xù)惡性循環(huán)，可引起肺氣腫、胸廓畸形、右心功能衰竭或全身癥狀惡化［4］，甚至死亡。

3.2 治療措施分析

目前支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)尚無(wú)特效治療方法，只能通過(guò)藥物治療控制哮喘癥狀，減少發(fā)作次數(shù)和并發(fā)癥，為此臨床必須要制定哮喘的長(zhǎng)期治療方案。本組觀察顯示，對(duì)于支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)，首先要做到密切觀察病情和體征變化，認(rèn)真檢測(cè)肺功能指標(biāo)及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，以便準(zhǔn)確判斷有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生；其次要快速對(duì)癥治療，立即給氧，選擇支氣管擴(kuò)張劑如β2受體激動(dòng)劑、對(duì)平滑肌有直接松弛作用的茶堿類、糖皮質(zhì)激素等，以達(dá)到控制氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性，解除氣道痙攣，糾正低氧血癥，促進(jìn)CO2排出等目的，但注意給藥劑量、次數(shù)一定要按上述治療方法執(zhí)行。本結(jié)果證實(shí)，經(jīng)對(duì)癥治療后，患者各種癥狀明顯得到緩解，經(jīng)統(tǒng)計(jì)總有效率達(dá)92.7%，無(wú)死亡病例發(fā)生。但由于支氣管哮喘患者持續(xù)狀態(tài)均有不同程度肺損害，可造成氣胸或肺萎陷或肺活量降低等［5］，因此本組有3例氣胸發(fā)生，但經(jīng)閉式引流排氣減壓配合支氣管解痙藥及抗生素后，病情得到控制。

3.3 注意事項(xiàng)

①在支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)中，目前藥物誘發(fā)的支氣管哮喘并不少見，因此在治療時(shí)必須詳細(xì)詢問(wèn)患者是否有藥物過(guò)敏史。②在確定使用抗生素時(shí)，必須經(jīng)痰菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)后再確定抗生素類型。③由于嚴(yán)重支氣管哮喘患者持續(xù)狀態(tài)缺氧可引起煩躁，因此不宜應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，否則造成排痰不暢而導(dǎo)致死亡。④因使用β2腎上腺素藥物可加速患者心跳，故應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意患者心率變化，另外還要嚴(yán)格注意茶堿類、激素類等藥物的不良反應(yīng)。⑤雖然地塞米松抗炎作用較強(qiáng)，但因?yàn)樵谘獫{和組織中半衰期長(zhǎng)，對(duì)下丘腦垂體或腎上腺軸抑制時(shí)間也較長(zhǎng)，故應(yīng)盡量避免使用，可采用甲基強(qiáng)尼松龍等藥物［6］。

綜上所述，哮喘持續(xù)狀態(tài)發(fā)作雖很突然，但一般患者都會(huì)出現(xiàn)先兆癥狀，因此若早診斷和早治療，并迅速、合理進(jìn)行有效搶救與合理用藥［7］，完全能夠有效避免哮喘的劇烈發(fā)作，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］王波 .支氣管舒張?jiān)囼?yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究 ［J］.臨床研究，2010，7（7）：29－31.

［2］張曉飛，邵玉霞，于百全。體重指數(shù)與支氣管哮喘的相關(guān)性研究 ［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012，13（2）：260－262.

［3］張玉梅，任成山.90例重癥支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)患者急救 ［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，1997，17（5）：10－11.

［4］Campbell M.from adrmalirle to formoteroh advaneea in treatment of astllma ［J］.Int J Clirl piact，2002，56：783－790.

［5］王繼峰.45例重癥支氣管哮喘患者臨床治療 ［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（9）：62－63.

［6］畢瑤，何曉琳 .大劑量甲基強(qiáng)尼松龍沖擊療法救治危重癥哮喘臨床分析 ［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科，1998，18（4）：233.

［7］陳卓，蔣常春，唐小川 .紫杉醇不良反應(yīng)及合理用藥探析 ［J］.腫瘤藥學(xué)，2012，2（1）：73－75.