楊 超，鐘源波，劉海華

(深圳市人民醫(yī)院急診科，廣東 深圳 518020)

目前，在臨床上乳頭括約肌小切開(kāi)術(shù)是治療膽總管結(jié)石的取石方案[1-2]。但是，臨床研究發(fā)現(xiàn)由于傳統(tǒng)的乳頭括約肌小切開(kāi)術(shù)的開(kāi)口擴(kuò)張度有限，導(dǎo)致碎石率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均較高[3-4]。深圳市人民醫(yī)院采用乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石患者進(jìn)行治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年2月至2013年3月深圳市人民醫(yī)院接診的經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影已經(jīng)確診為膽總管結(jié)石(最大結(jié)石直徑≥10 mm)患者110例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組55例，男35例、女20例，年齡27～86(59.3±2.3)歲；病情狀況：結(jié)石1～4(2.1±0.3)個(gè)，結(jié)石直徑為11～15(12.4±1.1) mm。對(duì)照組55例，男37例、女18例，年齡25～89(58.3±2.5)歲；病情狀況：結(jié)石1～3(1.9±0.2)個(gè)，結(jié)石直徑為12～16(12.8±0.7) mm。兩組患者的性別、年齡及病情狀況比較具有可比性。

1.2方法 兩組患者進(jìn)行手術(shù)前均禁食6 h。術(shù)前30 min給予患者山莨菪堿10 mg+地西泮10 mg+鹽酸哌替啶50 mg肌內(nèi)注射。

試驗(yàn)組：采用乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)治療。具體操作：①將十二指腸鏡插入十二指腸降部，先用十二指腸乳頭切開(kāi)刀做一切口，后進(jìn)行選擇性插管，切口的長(zhǎng)度在0.5 cm以下，并進(jìn)行膽管系統(tǒng)顯影。診斷性地確定膽管內(nèi)結(jié)石的大小和位置。②選用直徑10 mm、長(zhǎng)4 cm的柱狀擴(kuò)張氣囊，循導(dǎo)絲插入乳頭內(nèi)。待氣囊的中部插入乳頭的狹窄位置時(shí)，緩慢加大氣囊的壓力，對(duì)十二指腸乳頭括約肌進(jìn)行擴(kuò)張。具體參數(shù)設(shè)定為：最大壓力設(shè)定為3 atm，維持時(shí)間為2～3 min，間歇30 s后，再擴(kuò)張2 min對(duì)十二指腸乳頭括約肌進(jìn)行充分?jǐn)U開(kāi)。③先用碎石機(jī)碎石后，再用取石網(wǎng)籃和取石專(zhuān)用的球囊將結(jié)石取出。

對(duì)照組：進(jìn)行傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)術(shù)，具體操作為：①術(shù)前準(zhǔn)備與試驗(yàn)組相同。②用十二指腸乳頭切開(kāi)刀切開(kāi)10～12 mm的切口后取石。若結(jié)石直徑>15 mm，則先進(jìn)行碎石后再將其取出。術(shù)后，對(duì)兩組患者的取石成功率及近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療結(jié)果的比較 試驗(yàn)組患者的結(jié)石清除率和機(jī)械碎石率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組的操作時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組膽總管結(jié)石患者治療結(jié)果的比較

試驗(yàn)組：乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)；對(duì)照組：傳統(tǒng)內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)術(shù)

2.2兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況 試驗(yàn)組患者的近期治療并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組膽總管結(jié)石患者術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況 [例(%)]

試驗(yàn)組：乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)；對(duì)照組：傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)術(shù)

2.3兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況分析 術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組膽總管結(jié)石患者術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況 [例(%)]

試驗(yàn)組：乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)；對(duì)照組：傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)術(shù)

3 討 論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)在臨床中的發(fā)展，內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石患者進(jìn)行治療，成為膽總管取石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[6]。但是，臨床研究顯示，在采用內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)術(shù)進(jìn)行切開(kāi)取石的過(guò)程中，由于切開(kāi)的直徑小，使得一些大的結(jié)石(直徑≥10 mm)無(wú)法直接通過(guò)小切口取出，從而增加了碎石的發(fā)生率[7-8]。且會(huì)因此增加急性胰腺炎、膽管炎、出血及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。也有學(xué)者通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)患者進(jìn)行膽總管結(jié)石的取石，取石的成功率與乳頭括約肌小切開(kāi)術(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但會(huì)顯著降低術(shù)后出血、穿孔的發(fā)生率，且能做到對(duì)十二指腸乳頭的保護(hù)[10-11]。但是，在單純應(yīng)用乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)該手術(shù)會(huì)對(duì)胰腺的開(kāi)口(即胰管)產(chǎn)生進(jìn)行性壓迫，增加了急性胰腺炎的發(fā)生率[12]。所以，在臨床工作中選擇何種手術(shù)方案對(duì)患者進(jìn)行治療，成為一個(gè)難題[13]。本研究在整個(gè)實(shí)施的過(guò)程中，對(duì)每個(gè)過(guò)程均進(jìn)行了嚴(yán)格的把控，結(jié)果較為可靠。為膽總管結(jié)石乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)的應(yīng)用提供了較為準(zhǔn)確的臨床依據(jù)。本研究結(jié)果與王蓉等[14]的研究結(jié)果一致。傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)術(shù)治療過(guò)程中，由于碎石發(fā)生率高，嚴(yán)重影響了患者治療的效果，進(jìn)而影響患者的預(yù)后狀況。氣囊擴(kuò)張術(shù)是一種非創(chuàng)傷性治療技術(shù),是一種微創(chuàng)手術(shù)。氣囊擴(kuò)張術(shù)的應(yīng)用十分廣泛，在對(duì)膽總管結(jié)石患者治療過(guò)程中同樣有良好的作用，可明顯提高治療的效果。乳頭括約肌小切開(kāi)可用于膽總管結(jié)石，從而起到良好的效果。鄭侃等[15]也在采用內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石患者治療的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，手術(shù)方案更加安全、有效。

本研究顯示，采用頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石進(jìn)行治療，顯著縮短了治療的時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了治療的安全性，效果良好，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的單獨(dú)使用乳頭括約肌小切開(kāi)術(shù)。綜上所述，采用乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石進(jìn)行治療，效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 朱峰,宛新建,陸倫根，等.乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)不規(guī)則乳頭的膽總管結(jié)石患者的療效觀察[J].中華肝膽外科雜志,2011,17(10):823-825.

[2] 夏挺松,劉鵬飛,張偉，等.乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合大氣囊擴(kuò)張術(shù)在膽總管結(jié)石內(nèi)鏡治療中的作用研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(8):455-457.

[3] 李國(guó)棟,龐秋萍,張秀娟，等.乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合大氣囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石(≥12 mm)的療效及安全性評(píng)價(jià)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30(4):189-193.

[4] 王蓉,王富文,華國(guó)安，等.內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石患者并發(fā)癥的作用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2010,30(16):2275-2277.

[5] 張文杰,王雪峰,顧鈞，等.EPBD術(shù)與EST術(shù)在十二指腸乳頭旁憩室合并膽總管結(jié)石治療中的對(duì)比研究[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2010,12(4):350-352.

[6] 李國(guó)棟,龐秋萍,張秀娟，等.膽總管結(jié)石乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)代替乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)的可行性研究[J].中華肝膽外科雜志,2013,19(6):411-415.

[7] Shojaiefard A,Esmaeilzadeh M,Khorgami Z,etal.Assessment and treatment of choledocholithiasis when endoscopic sphincterotomy is not successful[J].Arch Iran Med,2012,15(5):275-278.

[8] Liu Y,Su P,Lin Y,etal.Endoscopic sphincterotomy plus balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis:A meta-analysis[J].J Gastroenterol Hepatol,2013,28(6):937-945.

[9] Tsai TJ,Lai KH,Lin CK,etal.The relationship between gallbladder status and recurrent biliary complications in patients with choledocholithiasis following endoscopic treatment[J].J Chin Med Assoc,2012,75(11):560-566.

[10] 郝立校,王堅(jiān),焦成文.內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)后并發(fā)胰腺損傷的高危因素分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2012,18(3):233-236.

[11] 黃國(guó)威,魯培榮,宿茂偉.內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石82例的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2012,25(13):1595-1596.

[12] 向正國(guó),李科軍,陳旭峰，等.EST小切開(kāi)聯(lián)合EPBD治療乳頭旁憩室合并膽總管結(jié)石的療效分析[J].東南國(guó)防醫(yī)藥,2013,15(3):238-240.

[13] 王景波,朱洪春,王長(zhǎng)杰.內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石臨床體會(huì)[J].臨床消化病雜志,2012,24(4):247-248.

[14] 王蓉,王富文,華國(guó)安，等.內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)在膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2011,20(2):185-186.

[15] 鄭侃,李煒,張計(jì)訓(xùn)，等.內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石患者的療效觀察[J].肝膽胰外科雜志,2012,24(3):195-197.