楊 勇，李文強

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院急診科，武漢 430060)

近年來，感染性休克的發(fā)病率逐年升高，此病起病急驟、病情發(fā)展極為迅速，已成為ICU最為常見的死亡原因。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，感染性休克的病死率可達20%～80%[1-3]。感染性休克需及時采取液體復(fù)蘇治療，尤其是早期目標導(dǎo)向治療(early goal directed therapy,EGDT)可有效維持機體循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，并顯著改善器官組織的血液灌注量和氧供狀態(tài)[4-5]。本研究擬探討每搏輸出量變異度(stroke volume variation，SVV)監(jiān)測在感染性休克患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用價值及對預(yù)后的評估作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年2月至2013年2月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院ICU科住院治療的感染性休克患者60例，患者均符合相關(guān)診斷標準[6]。急性生理及慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)>16分。根據(jù)SVV測定數(shù)據(jù)將患者分為高SVV組(SVV≥10%)：男20例、女12例，年齡48～67(57.5±9.0)歲；低SVV組(SVV<10%)：男17例、女11例，年齡50～68 (58.8±8.0)歲，兩組年齡、性別比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均知情同意參加本次研究。

1.2治療方法 患者進入ICU后，密切監(jiān)測生命體征的變化情況，及時置管導(dǎo)尿并詳細記錄每日尿量?；颊呔扇∮袆?chuàng)機械通氣、抗感染等措施，并依據(jù)相關(guān)治療指南指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療，使患者平均動脈壓(mean arterial blood pressure，MAP)>65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)為8～12 mm Hg，尿量>0.5 mL/(kg·d)，未達到上述標準者需加用去甲腎上腺素治療。

1.3觀察指標 采用PM9000多功能監(jiān)護儀(邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn))檢測液體復(fù)蘇治療前以及治療后6 h時，CVP、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、心率、MAP，采用HE1型PICOO監(jiān)測儀(北京康科利科技發(fā)展有限公司生產(chǎn))檢測SVV、血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index，EVLWI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(intrathoracic blood volume index，ITBVI)、全心舒張末容積指數(shù)(global end diastolic volume index，GEDVI)及堿剩余的差異性，并分析SVV、CVP與CI增加值(ΔCI)(ΔCI=治療后CI-治療前CI)的相關(guān)性。比較兩組患者28 d生存率、ICU住院時間、機械通氣時間及血管活性藥物停用時間。

2 結(jié) 果

2.1感染性休克患者液體復(fù)蘇前后血流動力學(xué)及容量指標的比較 液體復(fù)蘇后患者的MAP、CVP、CI、GEDVI、ITBVI、SVV、乳酸清除率及堿剩余與液體復(fù)蘇前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)，SVV與ΔCI呈正相關(guān)(r=0.744，P<0.05)，而CVP與ΔCI無相關(guān)性(r=0.762，P>0.05)。

表1 液體復(fù)蘇前后感染性休克患者血流動力學(xué)及容量指標的比較

2.2兩組感染性休克患者治療轉(zhuǎn)歸的比較 高SVV組患者病死率顯著高于低SVV組患者(P<0.05)，ICU住院、機械通氣時間及血管活性藥物停用時間顯著少于低SVV組患者(P<0.05)(表2)。

表2 兩組感染性休克患者治療轉(zhuǎn)歸的比較

3 討 論

尋找到可準確反映血液循環(huán)容量和血流動力學(xué)變化的監(jiān)測指標是行液體復(fù)蘇治療的關(guān)鍵。既往所選取的心率、血壓等指標因難以客觀反映血液循環(huán)容量而逐漸被舍棄[7]；CVP、肺動脈楔壓等指標可評估患者心臟前負荷和血液循環(huán)容量狀態(tài)，但易被血管充盈和順應(yīng)性、心臟收縮力、胸腔內(nèi)壓力等因素所影響，因此靈敏度和特異度較差[8]。雖然經(jīng)肺動脈導(dǎo)管測定血液循環(huán)容量具有較高的靈敏度，但對患者身體創(chuàng)傷較大，極易誘發(fā)心律失常和肺動脈栓塞等嚴重并發(fā)癥[9]，臨床應(yīng)用范圍受到限制。

近些年，根據(jù)動脈輪廓法技術(shù)測定SVV已成為評估液體復(fù)蘇治療效果的敏感指標。根據(jù)Frank-Starling曲線，血液循環(huán)系統(tǒng)容量較低時，患者左心前負荷較低，曲線處于上升階段，呼吸所致波動對于每搏量的影響較大，SVV數(shù)值較高；血液循環(huán)系統(tǒng)容量較高時，患者左心前負荷較高，曲線處于平臺階段，變化波動對每搏量的影響較小，SVV數(shù)值則較小[10]。有研究顯示，SVV預(yù)測液體反應(yīng)的閾值是10%和9.6%[11]，可根據(jù)SVV預(yù)測患者行液體復(fù)蘇治療的效果。因此,本研究將10%作為區(qū)分SVV高低組的界限。

與既往監(jiān)測指標相比較，SVV具有以下優(yōu)點：①操作步驟簡便，不需要進行復(fù)雜和長期的培訓(xùn)工作即可實施，且治療耗費較少；②對身體創(chuàng)傷程度輕微，可有效避免肺血管創(chuàng)傷、降低各種嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率[12]；③較其他監(jiān)測指標可準確并動態(tài)反映血液循環(huán)總?cè)萘亢拖嚓P(guān)指標的變化情況[13]。本研究顯示，SVV與ΔCI呈正相關(guān)(P<0.05)，而CVP與ΔCI無相關(guān)性(P>0.05)；與低SVV組相比，高SVV組患者病死率顯著降低，ICU住院時間、機械通氣時間及血管活性藥物停用時間顯著縮短(P<0.05)，與國內(nèi)外相關(guān)研究相符合[12-13]。SVV是評估膿毒癥患者血管容積和液體反應(yīng)性的敏感性實驗室指標[14]，采用SVV可有效預(yù)測心功能嚴重障礙患者對液體復(fù)蘇治療的反應(yīng)性[15]。但SVV也存在不足之處，①潮氣量對SVV的影響：當潮氣量≤5 mL/kg或≥15 mL/kg時，無法準確反應(yīng)前負荷的變化情況；②通氣模式對SVV的影響：壓力支持通氣或面罩吸氧患者對液體治療的反應(yīng)性方面稍顯不足；③氣道壓力對SVV的影響：呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)在10 cm H2O時，SVV與PEEP呈正相關(guān)，當超出此范圍后，SVV變得異常敏感，影響其對液體復(fù)蘇療效評估的準確度；④心律失常對SVV的影響：膿毒癥休克患者伴隨有心房顫動、室上性心動過速、頻發(fā)室性期前收縮等心律失常情況時不宜采用SVV監(jiān)測。

綜上所述，SVV是一種監(jiān)測液體復(fù)蘇的敏感性指標，在臨床應(yīng)用中應(yīng)密切注意影響SVV檢測的各種因素，結(jié)合具體病情及其他監(jiān)測指標作出綜合性評估，以便SVV在液體復(fù)蘇治療中發(fā)揮更好的指導(dǎo)作用。

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