周娟，胡君娥（長江大學荊州臨床醫(yī)學院 荊州市中心醫(yī)院體檢中心，湖北 荊州 434020）

鼻飼法是將導管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)注入流質(zhì)食物、營養(yǎng)、水分和藥物的方法。隨著腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性日漸顯著，鼻飼飲食已被廣泛運用于臨床，為昏迷患者、口腔疾病患者及晚期不能進食的患者提供了長期的營養(yǎng)支持。胃管置入的理想位置應在胃底部，但臨床工作中若操作不當，可導致其進入氣道，或是盤曲于口腔或是在食道返折，這樣不僅不能達到鼻飼的作用，反而會給患者帶來不適。若入氣道可致食物、水等進入肺部而加重患者的病情，因此，鼻胃管的成功留置尤顯重要。2012年6月，我院神經(jīng)外科出現(xiàn)1例反復置管均無法達到胃內(nèi)而返折異位于食道的病例，經(jīng)消化內(nèi)科先行電子胃鏡引導下食道擴張術(shù)，并在胃鏡直視下進行引導置管，才得以成功留置胃管。現(xiàn)報道如下。

1 病例

患者男，59歲。因重型顱腦損傷于2001年1月入院，行雙側(cè)顱內(nèi)血腫清除術(shù)及左側(cè)去骨瓣減壓術(shù)及氣管切開術(shù)。術(shù)后患者呈深昏迷狀，經(jīng)積極治療后，效果不理想，后處于植物樣生存狀態(tài)，至今已植物樣生存長達12年。因患者住院時間長，在患者病情穩(wěn)定的情況下，主要依賴于鼻飼提供營養(yǎng)。2013年6月，在常規(guī)對患者胃管（采用復爾凱螺旋形鼻腸管）進行更換時，多次留置胃管而不能確定達到胃內(nèi)，導致患者營養(yǎng)攝入障礙。在行CT排除患者胸、腹腔發(fā)生其他病變的情況下，與家屬溝通后，在放射科行食道造影，確定患者食道已出現(xiàn)嚴重擴張，而食道穿過膈肌處呈重度狹窄，導致留置胃管時，管道不能穿過狹窄處進入胃內(nèi)，而返折異位于食道。經(jīng)消化內(nèi)科專家會診后，在胃鏡室先行電子胃鏡引導下食道擴張術(shù)，并在胃鏡直視下進行引導置管，成功留置胃管。

2 材料及操作

2.1 儀器設(shè)備

內(nèi)鏡采用日本奧林巴斯廠生產(chǎn)的Q260型電子胃鏡，擴張器采用日本奧林巴斯廠生產(chǎn)的氣囊擴張器。

2.2 胃管

采用復爾凱螺旋形鼻腸管。

2.3 操作方法

2.3.1 用物準備 氣管切開護理盤、電動吸引器、氧氣袋及給氧鼻塞、開口器、舌鉗、胃管1根、膠布、注射器等，另備急救車。同時檢查前為患者建立有效輸液通道，以防患者發(fā)生意外時及時救治。

2.3.2 留置胃管 術(shù)前常規(guī)禁食水4～6h。為保證整個操作過程順利進行，操作前應先吸凈患者痰液。將患者放置于診斷床上，取左側(cè)臥位，由2人于患者右側(cè)分別將雙手置于患者肩頸部、腰部、臀部及小腿處以固定患者體位。用開口器撐開患者口腔，用舌鉗鉗住舌頭，先進鏡觀察食道狹窄部位，判定狹窄部位是否存在腫塊，排除后測量其距門齒長度為25cm，為后繼胃管的成功置入提供準確的數(shù)據(jù)。選擇適當直徑的氣囊擴張器，經(jīng)胃鏡活檢管道直視下直接放至狹窄部位，使氣囊中心位于狹窄部位，用氣筒持續(xù)充氣，氣囊膨脹，壓力表顯示囊內(nèi)壓為4～6個大氣壓為佳，持續(xù)壓迫5min后放氣，抽出氣囊。最后經(jīng)胃鏡觀察擴張后狹窄部位情況，顯示擴張后狹窄解除，擴張成功，取出胃鏡。接著將胃管前端石臘油潤滑后從一側(cè)鼻孔插入，約進入25cm，再次放置胃鏡，胃鏡進入時會自動將胃管帶至胃腔，此時由助手固定胃管，緩慢退出胃鏡，以防將胃管帶出。退出胃鏡后，抽出胃管內(nèi)導絲［1］，采用常規(guī)方式判斷胃管是否在胃內(nèi)［2］，因無法準確判斷，只得將胃管初步固定，取出開口器、舌鉗后至影像中心在透視下向胃管內(nèi)注入造影劑進行拍片確認。

2.4 結(jié)果

胃管成功放置于胃底部。

3 討論

食道狹窄臨床上報道的較多見，食道擴張鮮見報道，而食道擴張且食道穿過隔肌處狹窄的病例尚未曾見報道。對于長達12年植物樣生存的患者，國內(nèi)外實屬罕見。胃管反復異位于食道后的正位，國內(nèi)外未見報道，且無有效的方式可尋。本案例中，我科曾多次采用常規(guī)方式操作均未能成功留置胃管。經(jīng)多科會診后分析原因為：不能成功留置與護士的操作水平無關(guān)，可能為胸腔或是腹腔發(fā)生占位性病變或是食道狹窄的原因?qū)е拢蠼?jīng)CT及食道造影等檢查才確定胃管不能置入是因患者食道擴張但其在穿過隔肌處時狹窄導致胃管到達此處時反復返折異位而造成。電子胃鏡一般在消化內(nèi)科和胃腸外科應用較廣泛，主要用于檢查食道及胃部疾患和其他治療，而在神經(jīng)外科應用的極少。此案例提示我們：對臨床上胃管反復置入困難的患者，可采用電子胃鏡先檢查患者消化道情況，在情況允許的條件下應用電子胃鏡引導置管，可有效提高留置胃管的成功率。此方式的應用為今后留置胃管困難的患者提供了一種新的置管方式，拓寬了電子胃鏡的應用范圍，值得推廣應用；同時，由于神經(jīng)外科患者病情特殊，很多患者存在意識障礙，不能正確配合，有的患者還行氣管切開術(shù)，因此，應在充分備好各項搶救用物的基礎(chǔ)上，再行電子胃鏡的檢查，以確?；颊呱踩?，避免意外的發(fā)生。

［1］歐希龍，曹大中，俞謙，等.胃鏡輔助放置鼻胃管和空腸營養(yǎng)管 ［J］.世界華人消化雜志，2007，15（6）：655-658.

［2］姜安麗.新編護理學基礎(chǔ) ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：296-300.

［編輯］ 何勇