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(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266003 1 腎內(nèi)科; 2 小兒內(nèi)科; 3 圖書(shū)館)

橫紋肌溶解綜合征(RM)是指由于各種創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性因素引起橫紋肌細(xì)胞損傷，導(dǎo)致鉀、磷、肌紅蛋白(Mb)、肌酸激酶(CK)、乳酸等進(jìn)入外周血引起組織器官損害的一組臨床綜合征。橫紋肌細(xì)胞發(fā)生損傷，大量Mb釋放，Mb在酸性環(huán)境下，形成結(jié)晶堵塞腎小管，同時(shí)Mb本身對(duì)腎臟具有毒性，從而引起與加重急性腎損傷，最終出現(xiàn)以Mb尿?yàn)樘攸c(diǎn)的急性腎衰竭(ARF)，其病死率較高。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是治療重癥ARF的主要方法之一，而聯(lián)合血液灌流(HP)能更好地清除Mb，改善腎功能。本文觀察了12例RM伴急性腎損傷病人應(yīng)用CRRT聯(lián)合HP治療前、治療后血Mb、CK、肌酐(Cr)水平變化，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2011年2月—2014年2月，我院收治RM伴急性腎損傷病人12例，男10例，女2例；年齡23～61歲。既往無(wú)腎臟病史，病因包括嚴(yán)重創(chuàng)傷9例，過(guò)量飲酒1例，服用他汀類(lèi)藥物1例，運(yùn)動(dòng)過(guò)度1例。本組12例病人Mb峰值9 843～90 530 μg/L，平均為(38 158.4±24 330.3)μg/L；CK峰值38 549～199 186 U/L，平均(106 225.1±62 422.7) U/L；Cr峰值248～755 μmol/L，平均(434.6±155.7)μmol/L。所有病人均符合RM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有引起橫紋肌溶解的病史并有不同程度的肌肉腫脹，肌無(wú)力，肌痛；②尿液呈醬油色或棕紅色，尿紅細(xì)胞陰性，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性；③血清CK峰值升高至正常值的5倍以上，或>1 000 U/L。病人均符合急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然(48 h以?xún)?nèi))下降，表現(xiàn)為血Cr絕對(duì)值增加≥26.4 μmol/L，或血Cr較基礎(chǔ)值升高50%(達(dá)到基線(xiàn)值的1.5倍)，或尿量<0.5 mL/(kg·h)，持續(xù)超過(guò)6 h[1]。

1.2 治療方法

1.2.1一般治療 12例病人均治療原發(fā)性疾病，補(bǔ)充血容量，靜滴50 g/L碳酸氫鈉堿化尿液。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

分別于治療前及治療12、24 h后采集靜脈血，檢測(cè)Mb、CK、Cr水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

本文12例病人接受CRRT+HP治療的時(shí)間為110～282 h，平均173.5 h。病人治療12、24 h后血Mb、CK、Cr水平較治療前顯著下降，差異有顯著性(F=4.75～9.68，P<0.05)。見(jiàn)表1。其中1例病人因多臟器功能障礙綜合征(MODS)死亡；其余11例病人腎功能恢復(fù)正常，停止CRRT+HP治療。

表1 RM伴急性腎損傷病人治療前后血Mb、CK、Cr水平比較

3 討 論

3.1 RM伴急性腎損傷的治療

RM又稱(chēng)擠壓綜合征，多見(jiàn)于地震或戰(zhàn)爭(zhēng)期間，在非戰(zhàn)爭(zhēng)、地震期間，可見(jiàn)于礦井塌方、車(chē)禍創(chuàng)傷等原因。此外，乙醇中毒、一氧化碳中毒、運(yùn)動(dòng)過(guò)量及藥物應(yīng)用也可出現(xiàn)RM。急性腎損傷是RM最嚴(yán)重

且危及生命的并發(fā)癥[2]。研究顯示，RM病人24 h內(nèi)的死亡原因多為休克和高鉀血癥，而7～12 d則主要死于Mb性ARF[3]。因此，對(duì)于RM的早期診斷和治療至關(guān)重要，及時(shí)檢測(cè)血Mb、CK及血Cr水平有助于診斷并評(píng)估病情，而有效清除釋放入血的Mb是治療RM致急性腎損傷的關(guān)鍵所在。

一旦診斷為RM致ARF，應(yīng)盡早開(kāi)始透析治療，透析療法對(duì)于肌細(xì)胞損傷及衰竭的腎臟并無(wú)直接的治療作用，但可全面改善人體內(nèi)環(huán)境，而且也是挽救病人生命(如高鉀血癥)的必要措施。近年來(lái)，CRRT在急危重癥病人中得到了廣泛應(yīng)用，與普通間斷透析相比，其最大的特點(diǎn)是治療時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且能有效清除Mb、細(xì)胞因子、炎癥遞質(zhì)和氧自由基。研究證實(shí)，早期CRRT干預(yù)有助于改善急性腎損傷病人的預(yù)后[4]；與其他腎臟替代治療方法相比，采用CVVH方法行CRRT治療能通過(guò)清除Mb更好地使RM致急性腎損傷病人獲益[5]。HP是目前臨床上一種非常有效的凈化治療手段，以吸附的方式清除人體內(nèi)某些代謝產(chǎn)物以及外源性藥物或毒物，從而達(dá)到治療目的。HP可以清除幾萬(wàn)到十幾萬(wàn)相對(duì)分子質(zhì)量的溶質(zhì)，Mb的相對(duì)分子質(zhì)量為17 800，可以被血液濾過(guò)、免疫吸附、腹膜透析所清除[6]。因此，CRRT與HP聯(lián)用可以更好地清除毒素。本文研究結(jié)果顯示，早期應(yīng)用CRRT聯(lián)合HP治療，能及時(shí)有效地清除Mb，改善RM并ARF病人的預(yù)后。與既往研究結(jié)果一致[7]。限于CRRT治療的昂貴費(fèi)用，使用者較少，本研究納入的樣本量不大，尚需要大樣本隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)其臨床療效。

3.2 護(hù)理體會(huì)

RM病人主要表現(xiàn)為肌痛，以下肢、臀部肌肉和肋間肌、腹肌為著。根據(jù)病人疼痛程度不同，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。病人因肌肉疼痛翻身減少易導(dǎo)致血栓形成及局部皮膚破潰感染，所以需要鼓勵(lì)病人進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)翻身。護(hù)士協(xié)助病人翻身時(shí)避免拍背及按摩，以減少對(duì)病人肌肉的刺激而加重疼痛。護(hù)理操作宜集中，盡量減少肌肉注射，采用靜脈置管技術(shù)減少反復(fù)穿刺帶來(lái)的疼痛刺激。住院病人因疾病及其嚴(yán)重程度不同，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率和特點(diǎn)亦不同，進(jìn)行及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是非常必要的[8]。RM致急性腎損傷病人常存在高分解代謝，早期的血液凈化和營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)病人的預(yù)后及長(zhǎng)期生存率的提高極為重要。我們根據(jù)病人監(jiān)測(cè)血壓、心臟大小、皮膚皺褶、血細(xì)胞比容及尿量決定補(bǔ)充晶體液及膠體液的量。在血液凈化治療的保障下，每日補(bǔ)液量晶體占1/3～1/2，50 g/L碳酸氫鈉500～750 mL，使血pH維持在7.40～7.45，尿pH>6.5，并注意補(bǔ)充膠體，保證血清蛋白水平達(dá)到正常。在飲食方面，原則上給予低鈉、低脂、低鉀、高熱量及適量蛋白質(zhì)飲食，蛋白質(zhì)以?xún)?yōu)質(zhì)蛋白為主，限制在0.5～1.0 g/(kg·d)。

血液凈化治療中的護(hù)理很重要。在治療中，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病人意識(shí)、瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化，記錄尿量及24 h出入量。嚴(yán)格無(wú)菌操作，密切觀察單針雙腔管是否通暢，有無(wú)扭曲、折疊，防止留置導(dǎo)管脫落或斷開(kāi)，根據(jù)HP及連續(xù)性血液凈化護(hù)理操作規(guī)程操作[9]，根據(jù)病情設(shè)置透析機(jī)參數(shù)。嚴(yán)密觀察血液透析濾過(guò)管路和濾器的顏色變化，血液顏色加深或分層提示有凝血的危險(xiǎn)，同時(shí)還應(yīng)觀察透析機(jī)的各項(xiàng)指標(biāo)值的變化，如各項(xiàng)指標(biāo)均明顯升高，應(yīng)給予調(diào)整抗凝劑量，避免發(fā)生凝血現(xiàn)象。另外，血液凈化治療作為一種體外循環(huán)的治療技術(shù)，病人及家屬對(duì)其易產(chǎn)生恐懼心理，且RM病人常并發(fā)MODS，病情重、治療時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)大等對(duì)病人造成巨大的心理壓力。因此，對(duì)于RM病人的心理護(hù)理也不容忽視。護(hù)士應(yīng)該加強(qiáng)與病人溝通，說(shuō)明血液凈化治療的優(yōu)勢(shì)、效果及治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和應(yīng)對(duì)措施，減輕病人心理壓力，取得其信任與配合，共同完成治療。

在早期治療原發(fā)病、補(bǔ)充血容量、堿化尿液的基礎(chǔ)上行CRRT聯(lián)合HP治療RM并發(fā)ARF，能夠有效地清除橫紋肌細(xì)胞損傷時(shí)釋放入血的Mb，同時(shí)能有效清除炎癥遞質(zhì)和有毒物質(zhì)，維持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，促進(jìn)腎臟功能的恢復(fù)，改善RM致ARF病人的預(yù)后。

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