朱華倩，何志義，李 蕾

中樞髓鞘溶解癥是一種發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特殊脫髓鞘病，最早由Adams 等于1959 年首先報道。根據(jù)發(fā)生部位的不同，分為腦橋中央髓鞘溶解癥(central ponfine myelinolysis，CPM)和腦橋外髓鞘溶解癥(extrapontine myelinolysis，EPM)［1］。EPM 少見，可表現(xiàn)為丘腦，小腦，紋狀體，胼胝體，基底節(jié)出現(xiàn)脫髓鞘改變，最常受累的部位是基底節(jié)和丘腦，患者常表現(xiàn)為錐體束及椎體外系受損的癥狀和體征［2，3］。下面介紹一例由于低鈉血癥糾正過快所導(dǎo)致的腦橋外髓鞘溶解癥，且此患者同時伴有甲狀腺抗體增高。

1 病例介紹

患者，女，42 歲，2013 年初無誘因出現(xiàn)乏力、厭食，未治療，癥狀進行性加重。5 月31 日出現(xiàn)嚴重惡心、嘔吐，非噴射性，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，化驗肝功轉(zhuǎn)氨酶升高，血鈉低，肝炎系列未見異常，給予對癥補鈉保肝治療后，惡心、嘔吐無好轉(zhuǎn)。6 月4 日出現(xiàn)四肢僵硬，不能行走，表情發(fā)呆，查血鈉100 mmol/L，給予補鈉等治療后患者可在他人攙扶下行走，但動作緩慢。6 月6 日突然出現(xiàn)胡言亂語，急檢血鈉131 mmol/L。再次補鈉，夜間病情加重，出現(xiàn)言語不能，問話不答，尿失禁、流涎及吞咽困難。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院持續(xù)補鈉，血鈉逐步上漲，但上述癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，為求進一步診治入院?；颊卟頍o發(fā)熱，無頭痛頭迷，無抽搐發(fā)作，無視物不清，無耳鳴。精神狀態(tài)稍差，飲食睡眠差，二便正常。入院查體:淡漠，神志恍惚，查體欠合作，偶能配合肢體活動，問話不答，強哭強笑。四肢肌力IV 級，四肢肌張力正常，偶有右手指尖抖動。雙側(cè)Chaddock(+)。6 月8 日外院頭部MR 平掃+彌散示:雙側(cè)尾狀核頭、殼核呈對稱性稍長T1稍長T2信號影，F(xiàn)lair 呈高信號。DWI 高信號。6 月17 日我院復(fù)查頭部MR平掃+增強示:雙側(cè)尾狀核頭、殼核呈對稱性稍長T1稍長T2信號影，F(xiàn)lair 呈高信號。腦內(nèi)對稱性異常信號影，考慮為代謝性腦病變，請結(jié)合臨床病史。腦電圖為正常范圍腦電圖。眼科檢查無K-F 環(huán)。腰穿未見明顯異常?；灆z查:患者入我院前在外院診斷低鈉后一直補鈉，5 月31 日血鈉為124 mmol/L，即開始補鈉，6 月4 日中午12:38 時血鈉為100 mmol/L，同日晚11:33 分復(fù)查為105 mmol/L，6 月5 日上午7:50 時血鈉為115 mmol/L，上午10:15 為122 mmol/L(11 h內(nèi)上升17 mmol/L)，6 月6 日上午9:50 已增高為131 mmol/L(26 h 內(nèi)上升26 mmol/L)，6 月13 日入院時血鈉為130 mmol/L。入我院后查甲功抗體發(fā)現(xiàn):(6 月15 日)血清抗甲狀腺球蛋白抗體測定:59.2800IU/ml(0～4.11IU/ml);血清抗甲狀腺微粒體測定:＞1000.000IU/ml。(6 月20日)血清抗甲狀腺球蛋白抗體測定:60.1100IU/ml(0～4.11IU/ml)，血清抗甲狀腺微粒體測定:＞1000.000IU/ml。入院后給予保肝，保護胃黏膜，營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療，靜脈滴注甲強龍80 mg 5 d，后改為160 mg 3 d，患者癥狀較前略好轉(zhuǎn)。出院時意識清楚，進食無明顯嗆咳，仍遺留言語不清，反應(yīng)略慢，動作慢，面部表情少，張口流涎。頭部MR 結(jié)果見圖1、圖2。

2 討論

目前的大多數(shù)學(xué)者認為中樞髓鞘溶解癥的發(fā)生，主要是低血鈉糾正過快所致，過快糾正低血鈉導(dǎo)致滲透壓急劇變化，引起神經(jīng)細胞腫脹，缺氧以至于神經(jīng)細胞髓鞘溶解，因此有人也稱為滲透性髓鞘溶解癥。動物試驗證明，如果每天補充鈉＞8～9 mmol/L 就可造成血漿滲透壓迅速增高，破壞“調(diào)節(jié)容積”機制，無充足時間重新建立滲透梯度的平衡，引發(fā)腦細胞急速脫水、皺縮。少突膠質(zhì)細胞對這種滲透壓的改變最為敏感，導(dǎo)致神經(jīng)髓鞘脫失、溶解［4，5］。典型的臨床表現(xiàn)為精神行為異常、四肢癱、假性球麻痹、特殊的意識障礙、錐體外系的癥狀和體征。精神行為異?？杀憩F(xiàn)為嗜睡、淡漠和不能言語等。錐體外系的癥狀可表現(xiàn)為共濟失調(diào)、肌張力減低或增加、帕金森病樣癥狀等。MRI 表現(xiàn)為對稱性T1加權(quán)低信號，T2加權(quán)高信號［6］，F(xiàn)lair 加權(quán)或者DWI 加權(quán)更敏感、更清晰，此征象也可用于早期診斷［7］。滲透性脫髓鞘的預(yù)防和治療滲透性脫髓鞘無特效治療方法，因此盡量避免誘發(fā)因素，對于已經(jīng)發(fā)生低鈉血癥的患者，建議緩慢補充血鈉，避免血鈉提升速度過快，一般認為不能超每24 h 8 mmol/L［8］，并應(yīng)限制液體總?cè)肓俊６静』颊哂邪肽甑姆α捠巢∈?，并?1 h 內(nèi)血鈉上升17 mmol/L，26 h 內(nèi)上升26 mmol/L 遠遠超過此安全值的低鈉過快糾正的事實，且頭部MRI 長T1、長T2信號及患者的臨床表現(xiàn)支持腦橋外髓鞘溶解的診斷，但患者亦有甲狀腺抗體增高的情況，可能是腦橋外髓鞘溶解本身即可合并有甲狀腺抗體增高，但橋本氏腦病仍不能除外。橋本氏腦病多見于女性，發(fā)病的平均年齡約為46 歲，橋本氏腦病的臨床表現(xiàn)多樣，但缺乏特異性:(1)精神癥狀;(2)癲癇發(fā)作;(3)錐體外系癥狀;(4)其他:如卒中樣發(fā)作，小腦共濟失調(diào)，脫髓鞘性周圍神經(jīng)病等。其影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，常表現(xiàn)為彌漫性腦白質(zhì)病變，但也可累及腦皮質(zhì)和基底節(jié)，未見脊髓受累。增強不見強化［9］。White 等發(fā)現(xiàn)外表正常的腦血管病變的表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)圖上信號明顯增高［10］。2007 年Mocelli 等提出橋本腦病至少應(yīng)具備以下3 個條件:(1)表現(xiàn)為認知功能受損或神經(jīng)精神癥狀的腦病;(2)抗甲狀腺抗體升高;(3)實驗室及影像學(xué)檢查可除外感染性、中毒性、代謝性、腫瘤性及副腫瘤性病因所致。腦電圖呈現(xiàn)彌漫性慢波，腦脊液蛋白增高，CT 及MRI 無特異性發(fā)現(xiàn)以及對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好，有助于診斷［11］。此患者為女性42 歲，急性出現(xiàn)的意識恍惚，手指抖動，失語的癥狀符合橋本氏腦病的臨床表現(xiàn)，頭部MR 平掃的對稱性基底節(jié)區(qū)長T1，長T2信號也符合橋本氏腦病的MR表現(xiàn)。但本患者腰穿未見異常，且應(yīng)用激素后未見明顯好轉(zhuǎn)，且不能排除代謝性腦病。故本病的診斷應(yīng)為腦橋外髓鞘溶解癥。檢驗結(jié)果結(jié)合病史有診斷價值，但需與本病MRI 表現(xiàn)相同的其他疾病如肝豆狀核變性，紅核黑質(zhì)色素變性病，F(xiàn)ahr 病，缺氧性腦病，及霉變甘蔗中毒、一氧化碳中毒、甲醇中毒等相鑒別［12］。提高認識，避免對低鈉血癥過快的糾正，可預(yù)防本病的發(fā)生。

圖1 頭部MR(2013 年6 月8 日)

圖2 頭部MR(2013 年6 月17 日)

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