趙美萍，高吉國，周春奎，朱 輝，劉晶瑤

可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS)是一組近幾年才被臨床醫(yī)生逐漸認識的神經(jīng)影像學(xué)綜合征，它以頭痛、癲癇發(fā)作、視覺障礙、意識改變以及精神行為異常為主要臨床表現(xiàn)，神經(jīng)影像學(xué)主要表現(xiàn)為可逆性大腦后部白質(zhì)損害，隨著臨床病例的增多以及研究的進展，目前發(fā)現(xiàn)本病也可累及腦干、小腦和基底核。本文報道1 例流行性出血熱并發(fā)RPLS，并根據(jù)臨床特點、影像學(xué)改變及結(jié)合文獻總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

患者，男，35 歲。因“發(fā)熱、腰痛4 d，少尿3 d”于2014 年4 月4 日就診我院感染科，病程中體溫最高達38.2 ℃，伴有畏寒、全身酸痛、惡心及食欲不振，尿量減少至800 ml/d。既往:健康，否認高血壓病史，查體:體溫38.1 ℃，血壓118/70 mmHg。顏面潮紅，咽部充血，扁桃體無腫大，球結(jié)膜水腫，雙肺聽診呼吸音粗，雙腎區(qū)無叩痛，余查體無異常。入院后白細胞11.72×109/L，中性粒細胞百分比0.79，血紅蛋白164 g/L，肝功:谷草轉(zhuǎn)氨酶43U/L，白蛋白27.5 g/L，腎功:肌酐最高為643.0 μmol/L，尿素氮最高為23.78 mmol/L，流行性出血熱病毒抗體陽性，CRP:17.70 mg/L，血沉13 mm/1 h，尿潛血3+，胸部CT 示:肺內(nèi)局部炎性改變，雙腎周略毛糙。診斷為腎綜合征出血熱、肺炎、電解質(zhì)紊亂。給予抗病毒、抗炎、增強免疫力、糾正電解質(zhì)紊亂、對癥及支持治療后，患者動態(tài)監(jiān)測血肌酐、尿素氮、血小板及尿蛋白逐漸恢復(fù)正常，但病程中曾出現(xiàn)血壓升高，最高血壓180/100 mmHg，并予以臨時降壓治療，血壓仍波動在150～130/100～80 mmHg 之間?；颊哂谌朐汉?2 d 晨4:00 突然出現(xiàn)抽搐表現(xiàn)為意識喪失、牙關(guān)緊閉、口吐白沫、雙上肢屈曲及雙下肢伸直，無舌咬傷及尿失禁，持續(xù)約5 min 左右緩解，上述癥狀共發(fā)作2 次，均自行緩解。行頭部MRI(2014 年4 月17 日)示:雙側(cè)顳頂枕葉斑片狀異常信號影FLAIR 呈高信號，DWI 未見異常(見圖1)。給予脫水、抗病毒、穩(wěn)定細胞膜對癥支持治療后，患者抽搐未再發(fā)作，意識清晰。2014 年4 月20 日復(fù)查頭部MRI 提示雙側(cè)顳頂枕葉斑片狀異常信號明顯減小，F(xiàn)LAIR 呈高信號，DWI 未見異常(見圖2)。為進一步明確診治患者于2014年4 月22 日至神經(jīng)內(nèi)科就診并以“抽搐原因待查”收入院。查體:血壓120/80 mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征。血乳酸脫氫酶246.00U/L，高于正常。血常規(guī)、凝血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功、離子、血脂、血糖正常。泌尿系超聲未見異常。繼續(xù)給予脫水、抗病毒、穩(wěn)定細胞膜、營養(yǎng)神經(jīng)治療，患者一般狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，一直無抽搐發(fā)作，血壓維持在120/80 mm-Hg 左右，意識清楚。2014 年4 月27 日再復(fù)查頭部MRI 提示病灶基本消失(見圖3)。繼續(xù)對癥治療2 w，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

本病例患者臨床及影像學(xué)特點符合可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征(reversible posterior leukoencephalopathy Syndrome，RPLS)?；颊卟〕萄葑儽憩F(xiàn)為發(fā)熱期、少尿期、多尿期，伴尿蛋白增加、血小板減少及流行性出血熱病毒抗體陽性，符合“流行性出血熱”(EHF)診斷。

RPLS 是以頭痛、視覺障礙、癲癇發(fā)作、意識障礙和精神行為異常為主要臨床表現(xiàn)和可逆性后部白質(zhì)損害為主要影像學(xué)表現(xiàn)的臨床綜合征。其常見病因為高血壓腦病，子癇或子癇前期，各種腎臟疾病，細胞毒性藥物應(yīng)用。其他少見病因包括電解質(zhì)紊亂、血栓性血小板減少性紫癜、吉蘭-巴雷綜合征、結(jié)締組織病、視神經(jīng)脊髓炎、急性間歇性卟啉病、星型細胞瘤、血制品應(yīng)用或血液透析失衡等［1］。但EHF 合并RPLS 的情況國內(nèi)文獻尚無報道。

腦血管自動調(diào)節(jié)崩潰被認為是RPLS 發(fā)病的重要機制。本例患者病程中存在明確的血壓波動，最高血壓達180/100 mmHg，較平日基礎(chǔ)血壓明顯增高，考慮血壓波動突破腦血管自動調(diào)節(jié)功能閾值，使收縮的小血管轉(zhuǎn)為擴張，造成血管通透性增高導(dǎo)致血管源性水腫，這與患者病變影像學(xué)性質(zhì)相一致。此外，患者病變部位主要位于后循環(huán)供血區(qū)，這考慮后循環(huán)供血區(qū)，尤其是頂枕葉白質(zhì)相對缺乏豐富的交感神經(jīng)支配而容易受損。然而，RPLS 患者高血壓發(fā)生率為20%～40%［2］，一部分患者血壓尚未達血管自動調(diào)節(jié)功能的閾值(平均動脈壓＞150～160 mmHg)。同時，本病例患者血乳酸脫氫酶(LDH)升高也提示血管內(nèi)皮和血腦屏障(BBB)破壞損傷機制。我們考慮EHF 導(dǎo)致腎功能不全，引起血肌酐、尿素氮等體內(nèi)毒素排泄障礙，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血管內(nèi)液體透過血管內(nèi)皮及BBB 漏出到血管周圍間隙，產(chǎn)生血管毒性水腫。LDH 水平可作為反映內(nèi)皮細胞功能障礙的血生化指標［3］，血LDH 本身也可反映RPLS 患者腦水腫的程度［4］。上述這兩種機制共同作用產(chǎn)生血管源性水腫，導(dǎo)致大腦后部病變。此外，EHF 所致低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂可能也參與發(fā)病。

圖1 首次行頭部MRI 可見雙側(cè)顳頂枕葉斑片狀異常信號影，F(xiàn)LAIR 呈高信號，DWI 未見異常

圖2 復(fù)查頭部MRI 提示雙側(cè)顳頂枕葉斑片狀異常信號明顯減小，F(xiàn)LAIR 呈高信號，DWI 未見異常

圖3 再次復(fù)查頭部MRI 可見病灶基本消失

RPLS 的診斷主要依據(jù)其特征性的臨床表現(xiàn)和典型的神經(jīng)影像學(xué)改變。典型的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)為累及雙側(cè)大腦半球后部白質(zhì)的斑片狀血管源性水腫。MRI 是常用的檢查手段，病灶表現(xiàn)為長T1、長T2異常信號，F(xiàn)LAIR 為高信號，DWI和ADC 像聯(lián)合應(yīng)用可鑒別血管源性水腫和細胞毒性水腫，表現(xiàn)為DWI 呈等或低信號，ADC 呈明顯高信號。此外，額葉、小腦、腦干、基底節(jié)、皮質(zhì)等亦可受累。經(jīng)治療1～2 w 神經(jīng)影像學(xué)改變可基本消失［5］。該患者分別于抽搐后2 d、5 d和8 d 對頭部影像學(xué)(頭部MRI)進行動態(tài)觀察，結(jié)果顯示病灶進行性縮小，符合RPLS 的神經(jīng)影像學(xué)可逆性變化。

本病例應(yīng)與腦炎相鑒別，流行性出血熱系漢坦病毒感染，一方面病毒可透過BBB 累及顱內(nèi)感染，另一方面患者自身免疫力下降可引起自身定植菌感染，但患者無頭痛、發(fā)熱及腦膜刺激征，且通過治療后2 d 復(fù)查MRI 枕葉病灶明顯減小，不符合腦炎演變過程。其他常見的與RPLS 鑒別的疾病還包括脫髓鞘疾病、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、線粒體腦病MELAS 型、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎及進行性多灶性白質(zhì)腦病等。需要指出的是大多數(shù)患者經(jīng)及時有效的治療，臨床癥狀、體征及影像學(xué)改變可以完全消失，一般預(yù)后較好。治療上常予以脫水降顱壓、控制血壓、終止癲癇發(fā)作、終止妊娠、停止使用細胞毒性藥物，本病例應(yīng)積極治療原發(fā)病。因此早期診斷、早期治療十分重要。若診治不及時，則可造成不可逆性腦損害。

總之，流行性出血熱合并RPLS 在臨床上十分罕見，其造成的血壓波動、血管內(nèi)皮損傷及BBB 破壞可能是RPLS 發(fā)病的雙重危險因素，此外，出血熱常見的并發(fā)癥急性腎功能不全也可能是引起RPLS 的獨立危險因素，甚至其引起的電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等也參與作用，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。

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