甄 勇，王書祥，何 亮，申林海，閆凱旋，張 楠

顱內(nèi)靜脈竇血栓(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)發(fā)生率約為3～4/100 萬/年，早期臨床癥狀不典型，容易誤診及漏診［1］。尤其是一部分急性起病的重癥患者，病殘及病死率高。我們在肝素治療基礎(chǔ)上，采用血管內(nèi)介入方法--局部破栓結(jié)合經(jīng)微導(dǎo)管靜脈竇內(nèi)rt-PA 溶栓治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 收集2009 年12 月～2011 年12 月蘇北人民醫(yī)院收治的8 例CVST 患者。男2 例，女6 例;年齡19～48 歲，平均27.5±10.4 歲。其中1 例處于產(chǎn)褥期，2 例有長期服用避孕藥史，1 例有下肢深靜脈血栓史，2 例重度貧血。臨床表現(xiàn):均有頭痛伴進(jìn)行性意識障礙，伴局灶性神經(jīng)功能缺失6 例，癲癇發(fā)作2 例。接受介入治療時2 例已發(fā)生腦疝。接受介入治療前GCS 4～9 分，平均8.3±2.7 分。發(fā)病至接受介入治療時間3～12 d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組卒中診治指南編寫組2012 年發(fā)表的《中國顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》。

1.3 影像學(xué)資料 所有病例均經(jīng)CT、MRI、MRV 和/或DSA 確診。血栓發(fā)生部位:直竇+左側(cè)橫竇4 例，單純累及上矢狀竇1 例，上矢狀竇+左側(cè)橫竇1 例，上矢狀竇+直竇1例，直竇+右側(cè)橫竇1 例。所有病例均有不同程度的靜脈性腦梗死，其中2 例伴有腦出血。

1.4 治療方法 除1 例患者入院3 h 后即出現(xiàn)枕大孔疝行去骨瓣減壓。其余7 例患者均在確診后即予肝素系統(tǒng)抗凝，但癥狀在24 h 內(nèi)無改善或進(jìn)行性加重。遂行介入治療，均在全麻下進(jìn)行。經(jīng)左側(cè)股靜脈及右側(cè)股動脈分別置血管鞘。動脈插管以5F 造影導(dǎo)管行腦動脈造影，再次證實血栓形成部位，并用于動脈內(nèi)給予溶栓藥物及評價靜脈竇溶栓效果。經(jīng)股靜脈置入6F Envoy 支撐導(dǎo)管，在0.35 泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)引下，根據(jù)病變部位置于左側(cè)或右側(cè)乙狀竇內(nèi)。經(jīng)支撐導(dǎo)管在Essense-14 微導(dǎo)絲導(dǎo)引下，將Prowler-14 微導(dǎo)管穿入血栓部位，如血栓在上矢狀竇或橫竇，則選擇Trensent-0.014 交換導(dǎo)絲，置入擴(kuò)張球囊，先行擴(kuò)張;如血栓在直竇，則直接將微導(dǎo)管置入血栓遠(yuǎn)端。經(jīng)微導(dǎo)管給予rt-PA(愛通立，勃林格殷格翰制藥公司，德國)，邊溶栓，邊向近端退管。最后再將微導(dǎo)管送入血栓遠(yuǎn)端，撤除支撐導(dǎo)管，留置微導(dǎo)管。拔除動脈導(dǎo)管及動脈鞘。術(shù)中經(jīng)動脈導(dǎo)管造影或微導(dǎo)管造影，觀察靜脈竇通暢情況。術(shù)中經(jīng)微導(dǎo)管給予rt-PA 15 mg，經(jīng)動脈導(dǎo)管給予rt-PA 5 mg。術(shù)后繼續(xù)肝素化，控制APTT 在正常值2倍。術(shù)后3～5 d，每天經(jīng)微導(dǎo)管給予rt-PA 20 mg，癥狀改善后拔除微導(dǎo)管及血管鞘。意識清醒后序貫給予華法令，停用肝素，調(diào)整INR 在2.0-3.0 之間，用藥1 y。

2 結(jié)果

死亡1 例，為溶栓術(shù)前已出現(xiàn)枕大孔疝，經(jīng)去骨瓣減壓后自主呼吸恢復(fù)，溶栓術(shù)中雙瞳散大，終止手術(shù)。其余7 例恢復(fù)良好，術(shù)后2～5 d 意識恢復(fù)，6～10 d 肌力恢復(fù)，出院時1 例遺留情感障礙，1 例輕度復(fù)視，1 例上肢精細(xì)活動障礙。術(shù)后3 m 隨訪時改良Rankin 評分0 分6 例，1 分1 例。MRI及MRV 隨訪3～15 m，完全再通5 例，部分再通2 例。癥狀隨訪3 m～2 y，無復(fù)發(fā)。

典型病例1，女，47 歲，突發(fā)頭痛伴嘔吐2 d 入院，入院后給予肝素化，但病情進(jìn)行性加重，癲癇小發(fā)作3 次，GCS9 分。CT 示顱內(nèi)左頂葉梗死，右顳枕交界處出血(見圖1 A、B);MRI 可見上矢狀竇、直竇內(nèi)血栓形成(見圖1C);DSA 造影見上矢狀竇及直竇不顯影，皮質(zhì)靜脈經(jīng)側(cè)裂靜脈、海綿竇、翼叢及拉貝靜脈至乙狀竇(見圖1D)。術(shù)中球囊擴(kuò)張(見圖1E)，術(shù)后留置微導(dǎo)管于上矢狀竇3 d。患者術(shù)后2 d 意識明顯好轉(zhuǎn)，可簡單對答，右側(cè)肢體肌力3 級;術(shù)后4 d，神清，對答準(zhǔn)確，右側(cè)肢體肌力4 級;術(shù)后8 d，神清，言語流利，肌力5 級;術(shù)后11 d 復(fù)查造影見上矢狀竇、直竇左側(cè)橫竇顯影良好(見圖1F)。1 y 后復(fù)查MRV 示上矢狀竇、直竇通暢，無神經(jīng)功能缺損(見圖1G、H)。

典型病例2，女，21 歲，頭痛伴左側(cè)肢體無力5 d，意識不清1 d。查體:GCS7 分，不發(fā)聲，雙眼右側(cè)凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)肢體偏癱。頭部MRI T2WI 示雙側(cè)丘腦梗死，右側(cè)為重(見圖2A);增強(qiáng)顯示直竇、左側(cè)橫竇及上矢狀竇內(nèi)血栓(見圖2B、C)。DSA 造影見左側(cè)橫竇、直竇不顯影(見圖2D)，術(shù)中經(jīng)左側(cè)橫竇行球囊擴(kuò)張，見左側(cè)橫竇部分開放(見圖2F)，將微導(dǎo)管置入直竇(見圖2G)，溶栓后微導(dǎo)管造影見直竇顯影(見圖2H)。術(shù)后2 d，患者意識好轉(zhuǎn)，但仍嗜睡、失語，左側(cè)肌力3 級，右側(cè)肌力4 級;9 d 時言語流利，右側(cè)肌力5 級，左側(cè)肌力4 級強(qiáng)。術(shù)后2 w 復(fù)查MRI，T2WI 示丘腦病變范圍縮小(見圖2I)，增強(qiáng)顯示上矢狀竇、直竇開放(見圖2J)。術(shù)后6 w 復(fù)查，肌力恢復(fù)正常，MRV 示直竇開放(見圖2K)，MRI T2WI 示水腫消退明顯(見圖2L)。

典型病例3，女，21 歲，因“頭痛3 d，意識不清2 d”入院，轉(zhuǎn)入我科時GCS 5 分，左側(cè)瞳孔略大于右側(cè)，光反射遲鈍;CT示廣泛腦腫脹，間質(zhì)水腫(見圖3A)，造影示循環(huán)時間明顯延長，直竇不顯影(見圖3B)。術(shù)中在直竇內(nèi)留置微導(dǎo)管溶栓，造影見直竇部分開放(見圖3C、D)。術(shù)后3 dGCS 恢復(fù)至7分，CT 復(fù)查見留置導(dǎo)管，腦水腫仍較重(見圖3E)。術(shù)后5 d意識好轉(zhuǎn)，嗜睡伴失語，拔除微導(dǎo)管，繼續(xù)肝素治療。術(shù)后11 d，言語流利，右側(cè)肌力5 級，左側(cè)肌力4 級.復(fù)查CT 水腫明顯好轉(zhuǎn)(見圖3F)。術(shù)后18 d，肌力恢復(fù)，MRI 復(fù)查示水腫消退，MRV 示直竇開放(見圖3G、H)。4 m 后復(fù)查MRV 示靜脈竇通暢良好(見圖3I、J)。

圖1 A:CT 示顱內(nèi)左頂葉梗死;B:CT 示右顳枕交界處出血;C:MRI T1增強(qiáng)示上矢狀竇及直竇血栓;D:造影見上矢狀竇、直竇不顯影;E:術(shù)中球囊擴(kuò)張;F:術(shù)后11 d 復(fù)查，上矢狀竇、直竇左側(cè)橫竇顯影良好;G-H:1 y 后復(fù)查MRV 示上矢狀竇、直竇左側(cè)橫竇顯影良好

圖2 A:頭部MRI T2WI 示雙側(cè)丘腦梗死，右側(cè)為重;B-C:MRI 增強(qiáng)見直竇、上矢狀竇及左側(cè)橫竇內(nèi)血栓;D:造影見左側(cè)橫竇、直竇不顯影;E:術(shù)中導(dǎo)絲進(jìn)入橫竇后球囊擴(kuò)張;F:術(shù)中左側(cè)橫竇部分開放;G:將微導(dǎo)管置入直竇;H:溶栓后微導(dǎo)管造影見直竇顯影;I-J:術(shù)后2 w 復(fù)查MRI T2WI 示丘腦病變范圍縮小，增強(qiáng)顯示上矢狀竇、直竇開放;K-L:術(shù)后6 w 復(fù)查MRV 示直竇開放MRI T2WI 示水腫消退明顯

圖3 A:CT 示腦腫脹明顯，間質(zhì)水腫;B:造影見循環(huán)時間延長，直竇消失;C:術(shù)中置管溶栓;D:溶栓術(shù)中造影示直竇部分開放;E:術(shù)后3 d復(fù)查CT 示留置導(dǎo)管，腦水腫仍較明顯;F:溶栓術(shù)后11 d 復(fù)查CT 示腦水腫明顯減輕;G:術(shù)后18 d 復(fù)查MRI T2WI 示水腫明顯減輕;H:術(shù)后18 d復(fù)查MRV 示直竇開放;I-J:術(shù)后4 m 復(fù)查MRV 示靜脈竇通暢良好

3 討論

CVST 好發(fā)于女性，男女比例1∶3。誘發(fā)因素主要有:(1)雌激素水平改變，如口服避孕藥物、妊娠及產(chǎn)褥期;(2)先天性高凝狀態(tài)，如蛋白c 或s 缺乏、抗纖維蛋白酶Ⅲ、Ⅴ因子抵抗等;(3)其他致高凝狀態(tài)的疾病如惡性腫瘤、感染、腎病綜合征、紅細(xì)胞增多癥、白細(xì)胞增多癥、重度貧血和脫水等［1，3］。本組男女比例2∶6，5 例有明確病因，包括口服避孕藥2 例，產(chǎn)褥1 例，貧血2 例。

隨著影像技術(shù)的提高，目前已可以早期診斷CVST。頭部CT、MRI 及MRV、DSA 是主要的檢查手段。CT 直接征象包括空三角征、束帶征、高密度三角征等;間接征象包括腦水腫、腦回增寬腫脹以及低密度灶伴或不伴有皮質(zhì)下出血［4］。而MRI 結(jié)合MRV 是診斷及隨訪觀察CVST 的首選手段，具有精確、無創(chuàng)、價廉、可反復(fù)檢查等優(yōu)點，其確診CVST 的標(biāo)準(zhǔn)是MRI 平掃見靜脈竇內(nèi)血栓同時MRV 顯示相應(yīng)靜脈竇不顯影，滿足以下3 條中的2 條可診斷CVST:(1)靜脈竇內(nèi)表現(xiàn)為T1WI 或T2WI 為高信號，或T2* WI、SWI(磁敏感加權(quán)成像)為低信號;(2)在TOF(時間飛躍)序列血流信號消失;(3)增強(qiáng)掃描見靜脈竇內(nèi)充盈缺損。其中靜脈竇內(nèi)血栓的MRI 影像表現(xiàn)是變化的，主要反映血栓內(nèi)氧合血紅蛋白、去氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白及含鐵血黃素成分變化的不同階段。一般說來，發(fā)病5 d 以內(nèi)表現(xiàn)為T1WI 等信號，T2WI 低信號;隨后1 m 期間，T1WI 及T2WI 均逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦咝盘?最終T1WI 及T2WI 均呈等信號，同時MRI 有助了解腦缺血、腫脹、出血等病變，在血栓累及多只靜脈竇時為判定責(zé)任病灶提供依據(jù)［5～7］。DSA 也是診斷CVST 的重要檢查手段，可確定閉塞部位、靜脈回流方向、腦血流循環(huán)時間等;并可作為比較介入治療前后的評價手段。本組病例均經(jīng)MRI 結(jié)合MRV 或DSA 確診。

治療的目的在于防止血栓進(jìn)一步形成，使靜脈竇再通或側(cè)枝循環(huán)建立。治療手段包括肝素化、溶栓及介入等。一旦確診CVST，即應(yīng)給予肝素治療，無論普通肝素還是低分子肝素，對于CVST 的有效性和安全性均經(jīng)過多項研究證實，且對于伴顱內(nèi)出血的CVST，肝素的應(yīng)用并不增加再出血的幾率［6，8～10］。肝素用量以控制APTT 在正常值的2 倍左右為宜。此外還應(yīng)給予抗癲癇、脫水及對癥支持治療。但國際上關(guān)于CVST 最大規(guī)模的多中心研究ISVCT 顯示，即使應(yīng)用抗凝治療，仍有21%的患者預(yù)后不好，死亡率達(dá)8%［11］。因此，如果肝素治療效果不明顯或癥狀進(jìn)行性加重，就應(yīng)采取更為積極的治療方法，尤其在以下4 種情況下:(1)伴顱內(nèi)血腫;(2)昏迷;(3)精神癥狀;(4)伴有顱內(nèi)深靜脈血栓，因深靜脈血栓形成往往導(dǎo)致患者病情迅速惡化，出現(xiàn)昏迷［12，13］。本組病例行介入干預(yù)時意識障礙至少已處于淺昏迷狀態(tài)，血栓范圍涉及直竇及基底靜脈的占6/8，因此需積極干預(yù)。

目前治療CVST 的方法主要有靜脈溶栓、動脈溶栓、經(jīng)微導(dǎo)管靜脈竇局部溶栓、靜脈竇內(nèi)局部機(jī)械性破栓、球囊竇內(nèi)成形、靜脈竇支架成形或聯(lián)合應(yīng)用上述幾種方法［14，15］。此外也有主張對于存在嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、腦疝的患者應(yīng)行去骨瓣減壓挽救生命［16］。本組病例主要采用局部機(jī)械性破栓結(jié)合經(jīng)微導(dǎo)管靜脈竇內(nèi)局部rt-PA 溶栓治療，結(jié)果7 例存活患者中，責(zé)任靜脈竇完全再通5 例，部分再通2 例，臨床癥狀均好轉(zhuǎn)。我們的體會是，對于重癥患者，往往病變累及多支靜脈竇，需首先判斷需要再通的關(guān)鍵部位，然后再行機(jī)械性破栓，方法為使用微導(dǎo)絲反復(fù)抽拉，并以球囊擴(kuò)張靜脈竇內(nèi)血栓，再將微導(dǎo)管置入血栓，由遠(yuǎn)端向近端邊退邊溶栓。最后將微導(dǎo)管置入關(guān)鍵部位如直竇內(nèi)或血栓遠(yuǎn)端，保留微導(dǎo)管，以便長期溶栓。由于靜脈竇血栓往往形成時間較長，術(shù)中并不要求影像的完全再通，只要靜脈竇內(nèi)有部分正向血流，術(shù)后使用肝素化結(jié)合持續(xù)局部溶栓往往可以使靜脈竇逐漸再通。

總之對于重癥顱內(nèi)靜脈竇血栓患者，局部破栓結(jié)合經(jīng)微導(dǎo)管靜脈竇內(nèi)局部rt-PA 溶栓是一種安全有效的方法。

［1］Agostoni E，Aliprandi A，Longoni M.Cerebral venous thrombosis［J］.Expert Rev Neurother，2009，9(4):553-564.

［2］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管學(xué)組卒中診治指南編寫組.中國顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南［J］.中華神經(jīng)科雜志，2012，45(11):818-823.

［3］路 陽，崔世磊，顏 榕，等.表現(xiàn)為單純性顱內(nèi)壓增高的顱內(nèi)靜脈竇血栓形成20 例患者的臨床和影像學(xué)特點［J］.中華神經(jīng)科雜志，2013，46(2):112-116.

［4］張傳好，王友良，應(yīng)亞草，等.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的影像學(xué)診斷［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23(4):496-499.

［5］段祖耘，王光彬.MRI 結(jié)合MRV 對顱內(nèi)靜脈竇血栓的診斷價值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21(9):1315-1317.

［6］Bousser MG，F(xiàn)erro JM.Cerebral venous thrombosis:an update［J］.Lancet Neurol，2007，6(2):162-170.

［7］Bousser MG.Cerebral venous thrombosis:diagnosis and management［J］.J Neurol，2000，247(4):252-258.

［8］Coutinho J M，de Bruijn SF，Deveber G，et al.Anticoagulation for cerebral venous sinus thrombosis［J］.Stroke，2012，43(4):e41-e42.

［9］Saposnik G，Barinagarrementeria F，Brown RJ，et al.Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］.Stroke，2011，42(4):1158-1192.

［10］Furie K L，Kasner SE，Adams RJ，et al.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack:a guideline for healthcare professionals from the American heart association/american stroke association［J］.Stroke，2011，42(1):227-276.

［11］Ferro JM，Canhao P，Stam J，et al.Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis:results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis(ISCVT)［J］.Stroke，2004，35(3):664-670.

［12］王子博，郭新賓，管 生，等.介入治療重型顱內(nèi)靜脈竇血栓［J］.介入放射學(xué)雜志，2013，22(5):361-364.

［13］Stam J，Majoie CB，van Delden OM，et al.Endovascular thrombectomy and thrombolysis for severe cerebral sinus thrombosis:a prospective study［J］.Stroke，2008，39(5):1487-1490.

［14］齊 立.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的治療進(jìn)展［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2012，29(5):473-474.

［15］陳良義，吉訓(xùn)明.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的血管內(nèi)介入治療進(jìn)展［J］.中華放射學(xué)雜志，2012，46(10):956-958.

［16］Zuurbier SM，Coutinho JM，Majoie CB，et al.Decompressive hemicraniectomy in severe cerebral venous thrombosis:a prospective case series［J］.J Neurol，2012，259(6):1099-1105.