唐 勇 余洪剛 王曉玲 陜西省安康市中醫(yī)院腦病科（安康725000）

卒中后抑郁（Poststroke deprsession，PSD）是常見的腦血管病并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為情緒低落，興趣減退，思維遲緩，意志活動減退，易疲勞，食欲減退，消極悲觀，甚至出現(xiàn)自殺企圖和行為等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量或神經(jīng)功能康復。本科從2011年7月～2014年3月采用疏肝解郁、健脾養(yǎng)心中藥治療卒中后抑郁38例，臨床觀察有效，現(xiàn)報道如下。

臨床資料 所有病例均為我院腦病科門診和病房符合納入標準的卒中后抑郁患者（本研究僅限于腦梗死后抑郁患者）。

納入標準 腦梗死恢復期（患病6個月以內(nèi)）：腦梗死診斷符合《中國腦血管病防治指南》［1］；符合抑郁癥診斷標準：抑郁癥診斷符合《中國精神疾病分類方案及診斷標準（第三版）》［2］；符合中醫(yī)肝氣郁結(jié)、心脾兩虛的辨證標準（癥狀要點：口舌歪斜、言語謇澀、肢體偏癱加情緒低落、興趣減退、思維遲緩、意志活動減退、易疲勞、食欲減退、失眠等，舌為淡或暗，苔薄白或白膩，脈弦細或細滑等）；患者能和醫(yī)生進行交流及智能正常；無其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其它精神疾??；心、肝、腎功能基本正常；患者愿意服用中藥湯藥并能堅持隨訪者。

排除標準 不符合卒中后抑郁診斷標準者；伴有其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其它精神疾病者；有智能障礙或無法與醫(yī)生進行交流者；有明顯心、肝、腎功能不全者；對所用藥物有過敏史者；不合作。

共納入病例80例，隨機按1∶1分配至治療組和對照組，其中治療組和對照組均有2例脫落，實際均納入38例。治療組38例，男22例，女16例；年齡在50～75歲，平均年齡60．4±6．2歲；其中輕度抑郁21例，中度抑郁13例，重度抑郁5例；其中有言語謇澀癥狀的16例，右側(cè)肢體偏癱18例，左側(cè)肢體偏癱10例，有右側(cè)肢體偏癱麻木10例，左側(cè)肢體偏癱麻木的6例；有口舌歪斜的26例，有球麻痹癥狀的4例；入組時抑郁自評量表評分平均為（60．26±5．32），漢密爾頓抑郁量表評分平均為（20．68±4．69），神經(jīng)功能缺損評分平均為（7．26±3．69），日常生活活動能力量表評分平均為（39．34±22．51）。對照組38例，男21例，女17例；年齡在51～74歲，平均年齡61．7±5．9歲；其中輕度抑郁20例，中度抑郁14例，重度抑郁4例；其中有言語謇澀癥狀的15例，右側(cè)肢體癱瘓癥狀的17例，左側(cè)肢體偏癱15例，左側(cè)肢體偏癱麻木的6例，右側(cè)肢體偏癱麻木7例，有口舌歪斜的28例，有球麻痹癥狀的5例；入組時抑郁自評量表評分平均為（60．42±5．49），漢密爾頓抑郁量表評分平均為（20．55±4．83），神經(jīng)功能缺損評分平均為（7．26±3．01），日常生活活動能力量表評分平均為（31．97±14．59）。兩組患者入組時一般資料比較無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

治療方法 兩組患者均給予基礎(chǔ)治療，基礎(chǔ)治療參照《中國腦血管病防治指南》［1］進行卒中治療及二級預防治療，包括：口服阿司匹林腸溶片（國藥準字J20080078）100mg，1d1次，阿托伐他汀鈣（國藥準字20051408）10mg，1次／晚；治療組在基礎(chǔ)治療上加用疏肝養(yǎng)心湯免煎顆粒劑（廣東一方制藥有限公司）：丹參20g，川芎12g，柴胡、香附、紅參、陳皮、合歡皮、百合、麥冬、五味子、白芍各10g，甘草6g，開水沖400mL，1d1劑，分2次口服；對照組在基礎(chǔ)治療上加用鹽酸氟西汀片（國藥準字H19980139），20mg，每天早晨1次口服。療程：14d。

療效標準 以漢密爾頓抑郁量表評分為評定指標，運用尼莫地平法（治療前評分-治療后評分／治療前評分×100%）計算好轉(zhuǎn)率，將療效分為：基本痊愈（功能缺損評分減少90%～100%，病殘程度0級）；顯著進步（功能缺損評分減少46%～89%，病殘程度1～3級）；進步（功能缺損評分減少18%～45%）；無變化（功能缺損評分減少或增加在18%以內(nèi)）；惡化（功能缺損評分增加在18%以上）［3］。

統(tǒng)計學方法 采用SPSS17．0件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用獨立t檢驗（滿足正態(tài)性和方差齊性檢驗），兩組等級資料采用秩和檢驗。

治療結(jié)果 見下表。

表1 兩組患者治療后評分比較表

兩組患者臨床療效比較 見表2。

表2 治療后兩組患者臨床療效比較表（%）

安全性評價 兩組患者治療過程中均未發(fā)生明顯不良反應，出組時血生化、心電圖檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

討 論 卒中后抑郁為現(xiàn)代醫(yī)學病名，傳統(tǒng)醫(yī)學雖無此病名，但從其臨床表現(xiàn)上來看，當屬“中風”后“郁證”范疇，在對其病因病機的認識上部分學者認為卒中后抑郁的病因病機為氣血逆亂、元神之府受損，神明失養(yǎng)，病位在腦［4-6］。有學者認為卒中后抑郁與中風密切相關(guān)，中風的致病因素風、火、痰、氣、瘀影響了“元神之府”，導致患者精神、思維、行為異常［7］。有學者認為氣機不暢、痰瘀互結(jié)是卒中后抑郁的基本病機，以舒肝活血化痰為治療的主要治法［8］。也有研究認為本病的病機特點是，既有中風之瘀血阻滯脈絡(luò)，又有肝氣郁結(jié)，情志不暢。且氣滯與血瘀互為因果，歸納其主要病機為肝郁血瘀［9-10］。腦卒中患者因猝然罹難，難以接受突如其來的功能障礙，產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒，郁怒憂思傷肝而發(fā)病。而腦卒中患者病程長，功能障礙恢復緩慢，患者渴望功能迅速恢復之愿望日受打擊，所愿不遂，更影響肝之疏泄，肝郁氣滯而發(fā)病。木郁而克伐脾土，導致脾失健運。脾失健運則氣血生化乏源，心血不足，心脾兩虛，而致心神失養(yǎng)。且中風病病理基礎(chǔ)為本虛標實之證，臟腑虧虛為本，風、火、痰、瘀阻閉腦絡(luò)為標，中風后期，臟腑氣血更虧，風火已去而痰瘀尚存，致氣血淤滯不通，肝失調(diào)達，肝郁氣滯。故卒中后抑郁患者病位在肝，涉及心、脾、腎，基本證型當為肝氣郁結(jié)、心脾兩虛。故癥見情緒低落，興趣減退，思維遲緩，意志活動減退，易疲勞，食欲減退，消極悲觀，甚則輕生等，舌為淡或暗，苔薄白或白膩，脈弦細或細滑等。

基于上述證型，我們立疏肝解郁、健脾養(yǎng)心之大法，采用自擬疏肝養(yǎng)心湯治療卒中后抑郁，方中柴胡辛行苦泄，性善條達肝氣，疏肝解郁，用為君；香附疏肝理氣，協(xié)助柴胡疏肝解郁行氣，輔以紅參健脾養(yǎng)心安神，共為臣；佐以陳皮理氣健脾，合歡皮解郁安神，百合清心安神，麥冬五味子養(yǎng)陰安神，川芎、丹參活血行氣，加強疏肝健脾，養(yǎng)心安神之功用；而白芍入肝經(jīng)，柔肝緩急，甘草補脾益氣，調(diào)和諸藥，以為使。上藥共用而奏疏肝解郁，健脾養(yǎng)心之功。

［1］ 饒明俐．《中國腦血管病防治指南》摘要（三）［J］．中風與神經(jīng)疾病雜志，2006，23（1）：5-8．

［2］ 中華醫(yī)學會精神科學會．中國精神疾病分類方案診斷標準［S］．第3版．濟南：山東科學技術(shù)出版社，2000：180．

［3］ 中華人民共和國衛(wèi)生部．中藥新藥臨床研究指導原則［S］．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：104．

［4］ 閆詠梅，劉 力．卒中后抑郁證中醫(yī)辨治初探［J］．陜西中醫(yī)學院學報，2000，23（5）：49-50．

［5］ 蘇占清，朱運齋，康 冰，等．中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中后抑郁障礙52例臨床分析［J］．中國康復理論與實踐，2002，8（7）：432-433．

［6］ 趙 紅．醒腦開竅針刺法治療腦卒中后抑郁癥100例分層隨機對照［J］．中國臨床康復，2003，7（31）：4286．

［7］ 姚恩東，厲秀云，鮑繼奎，等．滌痰湯治療卒中后抑郁60例［J］．陜西中醫(yī)，2011，32（6）：683-684．

［8］ 張榮華，朱曉峰，彭柯萍，等．舒郁樂膠囊治療30例腦卒中后抑郁和對神經(jīng)功能康復的影響［J］．陜西中醫(yī)，2003，23（8）：698-700．

［9］ 黃梓平，王欽和．血府逐瘀湯合針刺百會治療腦子卒中后抑郁36例［J］．福建中醫(yī)藥，2004，35（3）：19-20．

［10］ 陳衛(wèi)垠，劉福友，楊愛萍．中藥復方與氟西汀對卒中后抑郁神經(jīng)功能康復影響的研究［J］．成都中醫(yī)藥大學學報，2001，24（4）：20-23．