李巧平，包凌燕，王健菲，黃文君，吳麗仙

（1．溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院暨麗水市中心醫(yī)院 骨科，浙江 麗水323000；

2．溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院暨麗水市中心醫(yī)院 護(hù)理部）

脊柱后凸是常見(jiàn)的脊柱畸形，多數(shù)患者由于長(zhǎng)期的腰背部疼痛，加之保守治療效果不佳，生活質(zhì)量嚴(yán)重受到影響。目前，脊柱后凸患者可行截骨矯形術(shù)治療。據(jù)報(bào)道［1］，僅脊柱后柱截骨手術(shù)并發(fā)癥高達(dá)50%，病死率為12%?；仡?010年1月至2013年1月，我院共治療了40例老年胸腰段脊柱后凸的患者，所有患者均接受手術(shù)治療。我們采取優(yōu)化護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2010年1月至2013年1月，我院共治療了40例老年胸腰段脊柱后凸的患者，其中男26例、女14例；年齡68～80歲，平均（70．3±5．3）歲。其中合并Ⅱ型糖尿病8例，血糖控制在4．3～7．1mmol／L，餐后血糖7．5～9．3mmol／L。高血壓15例，血壓控制在140～150／80～90mmHg（1mm－Hg＝0．133kPa）。限制性通氣功能障礙29例，動(dòng)脈血氧分壓提高到80mmHg以上。營(yíng)養(yǎng)不良9例，支持治療后血色素提高到8～10g，白蛋白35g左右。13例骨量正常（T＞－1．0），27例骨量減少（－2．0＜T＜－1．0）。腰背部疼痛（visual analogue scale／score，VAS）評(píng)分為（7．0±1．5）分。所有患者均行站立位脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位X線檢查，其中25例為單節(jié)段壓縮性骨折，10例為強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形，3例伴多發(fā)腰椎壓縮性骨折，2例伴腰椎滑脫。胸腰段后凸Cobb角為（41．9±5．6）°。MRI示脊髓正常。

1．2方法全部患者完善術(shù)前準(zhǔn)備后，在全身麻醉下行經(jīng)椎弓根截骨矯形術(shù)，并采取優(yōu)化護(hù)理，具體措施見(jiàn)表1。

表1 脊柱后凸畸形行截骨矯形術(shù)患者的護(hù)理措施

1．3 治療結(jié)果全部患者均順利完成手術(shù)，無(wú)一例患者發(fā)生死亡、截癱及不完全癱。術(shù)后發(fā)生腸系膜上動(dòng)脈綜合征1例、胸腔積液1例、精神障礙1例。經(jīng)積極治療護(hù)理后，并發(fā)癥得到有效控制。術(shù)后2周復(fù)查正側(cè)位X線片Cobb角（15．01±4．36）°。術(shù)后10～12d患者佩帶支具步行出院。出院時(shí)，VAS評(píng)分0分者16例，1～3分者20例，4～6分者4例。門診隨訪1年，所有患者脊柱長(zhǎng)期穩(wěn)定性良好，Cobb角（11．71±2．50）°，植骨融合滿意，未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等情況。

2 護(hù)理

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 優(yōu)化健康教育 責(zé)任護(hù)士針對(duì)老年患者的特殊心理需求，實(shí)施個(gè)性化心理護(hù)理，通過(guò)發(fā)放健康教育處方、分階段反復(fù)進(jìn)行詳細(xì)的講解、觀看視頻，使患者增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，主動(dòng)配合治療與護(hù)理。護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)不定期檢查評(píng)價(jià)患者，提高健康教育的效果。

2．1．2 呼吸道準(zhǔn)備 患者一入院即進(jìn)行肺功能訓(xùn)練，有吸煙習(xí)慣者戒煙。發(fā)放帶桿氣球，鼓勵(lì)患者一次性將氣球吹得盡可能大，放松5～10s，然后重復(fù)上述動(dòng)作，10～15min／次，3次／d［2］。限制性通氣功能障礙患者配合間歇低流量（2L／min）鼻塞吸氧（＞8h／d），本組患者訓(xùn)練后均能耐受全身麻醉手術(shù)。

2．1．3 胃腸道準(zhǔn)備 術(shù)前晚肥皂水灌腸2次，以清除宿便，減輕術(shù)后腹脹。術(shù)前2h口服10%葡萄糖溶液150ml避免老年患者饑餓、頭昏、惡心等不適感。

2．2 術(shù)后護(hù)理

2．2．1 嚴(yán)密觀察病情 由高年資護(hù)士組成一個(gè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，制定術(shù)后護(hù)理方案。待患者手術(shù)麻醉清醒回病房后，取平臥位以利于切口止血，6h后取側(cè)臥位，軸線翻身，注意肩、背、臀部呈一直線，背后墊U型枕。給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，牽拉患者某個(gè)腳趾讓患者判別，以評(píng)價(jià)患者感覺(jué)。讓患者活動(dòng)雙下肢，并與其術(shù)前比較，評(píng)估肌力是否正常［3］。術(shù)后6h內(nèi)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、氧飽和度，15～30min／次。待體征平穩(wěn)后改為1h／次，并觀察意識(shí)、尿量、皮膚黏膜彈性、中心靜脈壓、引流液、血生化等情況。鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰，每次霧化吸入完畢后輔助叩背，預(yù)防肺部感染。

2．2．2 疼痛管理 根據(jù)無(wú)痛病房管理方案，對(duì)入院患者即建立疼痛評(píng)分表，按疼痛評(píng)估流程制定多模式、超前、個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案。本組患者術(shù)后72h采取自控靜脈鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合非固醇類藥物鎮(zhèn)痛，3d后給予塞來(lái)昔布200mg口服治療，2次／d，鎮(zhèn)痛效果滿意。研究［4］證明，有效地術(shù)后鎮(zhèn)痛，可降低患者機(jī)體應(yīng)激敏感性。

2．2．3 早期功能鍛煉 為本組患者制定康復(fù)鍛煉的鎮(zhèn)痛方案，使患者盡早在無(wú)痛條件下進(jìn)行康復(fù)鍛煉。術(shù)后6～12h，護(hù)士指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)背伸足跖屈運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，24h行直腿抬高鍛煉，1周行腰背肌鍛煉。由簡(jiǎn)及繁，由輕漸重。10～12d在護(hù)士指導(dǎo)下佩戴支具下床活動(dòng)。

2．3 出院健康教育 發(fā)放《脊柱健康教育》手冊(cè)，告知出院后佩帶支具3～6個(gè)月，行腰背肌鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。早期禁忌彎腰及提取重物的活動(dòng)和勞動(dòng)。指導(dǎo)患者選擇健康的生活方式，堅(jiān)持每天喝牛奶500ml，多進(jìn)蝦皮、豆制品、芝麻醬等含鈣豐富的食物，參加戶外活動(dòng)，經(jīng)常曬太陽(yáng)。離院后1周由責(zé)任護(hù)士電話隨訪，提供相應(yīng)護(hù)理指導(dǎo)及健康咨詢，出院1、3、6、12個(gè)月回院復(fù)診。

3 體會(huì)

脊椎截骨矯形術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間久、術(shù)中出血多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。優(yōu)化健康教育可以促進(jìn)患者的遵醫(yī)行為。術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)后肛門排氣后進(jìn)半流質(zhì)可以降低術(shù)后腹脹、腸系膜上動(dòng)脈綜合征的發(fā)生。術(shù)前2h口服10%葡萄糖溶液150ml，能滿足老年患者的生理需要，提高患者的舒適度。選擇中心靜脈輸液，既利于雙上肢自主活動(dòng)，又方便監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，幫助判斷機(jī)體循環(huán)容量情況。充分有效止痛不僅提高患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，還可以促使患者早期開展康復(fù)訓(xùn)練，利于腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，增加肺活量、減少靜脈血栓形成。通過(guò)積極的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后有效地護(hù)理，可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者的腰背部疼痛，提高生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間。筆者認(rèn)為實(shí)施圍術(shù)期的優(yōu)化護(hù)理，在老年患者胸腰段脊柱后凸畸形圍術(shù)期的應(yīng)用是可行、有效的。

手術(shù)治療胸腰椎畸形的目的是重建脊柱的穩(wěn)定性和解除神經(jīng)壓迫，而矯形手術(shù)往往創(chuàng)傷較大，圍術(shù)期并發(fā)癥也相應(yīng)較多。而且由于老年患者群體的特殊性，其機(jī)體的敏感性較低，因此，很多并發(fā)癥相對(duì)較隱匿而難以發(fā)現(xiàn)。術(shù)后早期護(hù)士要密切重視低血容量休克、腸系膜上動(dòng)脈綜合征、神經(jīng)功能損傷、腦脊液漏、胸腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生。本組有1例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)腹膨隆，腹脹、惡心明顯、無(wú)嘔吐，腸鳴音陣發(fā)性亢進(jìn)，肛門無(wú)排氣排便，血電解質(zhì)正常。立即予以禁食、胃腸減壓等治療，肥皂水保留灌腸后用手順時(shí)針按摩腹部，2次／d。3d后癥狀消失，逐步恢復(fù)正常飲食再無(wú)類似癥狀發(fā)生。有3例患者在術(shù)后第3天感惡心嘔吐不適，分析可能與使用鎮(zhèn)痛藥有關(guān)，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。有1例患者術(shù)中出血900ml，術(shù)后6．5h血壓下降至90～96／54～60mmHg，脈搏94～108次／min，中心靜脈壓3～4cmH2O（1cmH2O＝0．098kPa），紅細(xì)胞壓積0．254～0．279，立即給予補(bǔ)液擴(kuò)容支持治療，1h后血壓回升至105／60mmHg，中心靜脈壓＞5 cmH2O，生命體征趨向穩(wěn)定。第3天突然表現(xiàn)呼吸急促、心率加快、感胸悶氣閉不適，聽(tīng)診兩下肺呼吸音低，氧飽和度93%～95%，肺CT示雙側(cè)胸腔積液伴兩肺組織膨脹不全，采用中心靜脈導(dǎo)管行雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，一般排液速度控制在≤50ml／min［5］。第1天左右胸腔各引流出積液1620、1950 ml，第2天引流出430、560ml，第4天引流出15、38 ml積液，B超復(fù)查予停胸腔閉式引流，患者恢復(fù)良好。老年精神障礙是老齡人群中常見(jiàn)的多發(fā)?。?］。有報(bào)道［7］認(rèn)為，外科手術(shù)打擊是導(dǎo)致老年患者精神狀態(tài)失代償?shù)闹匾?。本組有1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)日睡夜醒、語(yǔ)言零亂無(wú)邏輯性、判斷力下降、出現(xiàn)錯(cuò)覺(jué)等。立即啟動(dòng)安全防范措施系統(tǒng)，使用約束帶保護(hù)，護(hù)欄防護(hù)等安全措施，做好心理護(hù)理，盡可能滿足患者的要求。精神科會(huì)診后使用單一低劑量的非典型抗精神病藥奧氮平口服治療。患者精神癥狀控制良好，期間未發(fā)生墜床、非計(jì)劃性拔管等護(hù)理不良事件。

［1］Bridwell K H，Dewald R L．脊柱外科學(xué)［M］．胡有谷，黨耕町，唐天駟，主譯．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1419－1427．

［2］翁琴婷，金立丹，孫一勤．強(qiáng)直性脊柱炎并后凸畸形矯形術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（24）：3857－3858．

［3］汪四花，林芬，魯琛．腰椎退行性側(cè)彎患者后路減壓融合固定術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理［J］．中華護(hù)理雜志，2009，44（9）：790－791．

［4］Caza N，Taha R，Qi Y，et al．The effects of surgery and anaesthesia on memory and cognition［J］．Prog Brain Res，2008（169）：409．

［5］魏長(zhǎng)春，劉彥彥，董秋蘭，等．大量胸水不同排液方法的臨床分析［J］．中國(guó)防癆雜志，2002，24（1）：26－28．

［6］Silverstein J H，Timberger M，Rcich D，et al．Central nervous system dysfunction after noncardiac surgery and anesthesia in the elderly［J］．Anaesthesiology，2007，106（3）：622－628．

［7］徐冠華，崔志明，李衛(wèi)東，等．后路截骨矯形手術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性陳舊胸腰椎骨折伴后凸畸形［J］．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013，23（2）：129－134．