李 涵

(成都市第五人民醫(yī)院，四川 成都 611130)

經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管中下段結石是目前常用的手術方式[1]。2012年5月至2013年6月，我們采用輸尿管鏡反挑式進鏡法治療輸尿管結石85例，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 本組85例，其中：男62例，女23例；年齡：21～72歲，平均32歲；臨床表現(xiàn)為腰腹部脹痛，均做泌尿系CT確診為輸尿管中下段結石；左側53例，右側32例；結石直徑0.6～1.5 cm，平均0.8 cm。

1.2 方法 持續(xù)性硬膜外麻醉，截石位，生理鹽水灌注泵入，壓力調至26.67～33.33 kPa，利寧5 g潤滑尿道，F(xiàn)8/9.8輸尿管硬鏡自尿道進入膀胱，斑馬導絲自鏡體操作通道置入，放入患側輸尿管開口，一只手固定目鏡，使視野始終朝上，一只手將鏡體旋轉90°～180°，輕微旋轉進鏡，入輸尿管開口后立即將鏡體旋回正位，將沖水壓力調小至13.33～20.00 kPa，尋找到結石后利用鈥激光或氣壓彈道擊碎結石，斑馬導絲引導下留置雙J管，常規(guī)留置F16雙腔尿管。

2 結 果

本組85例均順利完成手術，手術時間10～45 min，平均28 min；術后住院時間2～7 d，平均3 d；術后拔除尿管時間1～5 d，平均2 d。出現(xiàn)反流性腎盂腎炎2例，輸液抗感染治療后出院，術后復查泌尿系CT均提示輸尿管結石消失，術后4周拔除雙J管，復查泌尿系彩超未見腎臟積水，未見輸尿管結石。

3 討 論

輸尿管中下段結石占輸尿管結石70%以上[2],經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術是目前最常用治療輸尿管中下段結石的手術方式。回顧性對照研究表明，經(jīng)尿道輸尿管鏡下超聲碎石治療輸尿管結石在結石清凈率上明顯優(yōu)于氣壓彈道組,手術時間上也明顯短于氣壓彈道組[3]。但該術式最大難度即能否順利進入輸尿管開口，目前該術式常為年輕醫(yī)師操作，若輸尿管開口偏小，或局部水腫較重，則進鏡困難。若用暴力采用常規(guī)下壓、上挑方式進鏡，容易將輸尿管開口撕脫而形成假道甚至膀胱穿孔等，導致迷失開口，進而手術失敗[4]，針對上述問題有許多方法解決，如：留置雙J管后二期手術、利用球囊擴張開口后進鏡、換為更細的輸尿管鏡操作等，但均較為煩瑣，能直接進鏡無疑是最簡便的方法。

現(xiàn)對我們采用的反挑式進鏡法進行分析如下：①斑馬導絲通過輸尿管鏡體下方的操作通道進入，那么將鏡體旋轉90°～180°后，斑馬導絲即位于視野上方，因其本身有一定硬度，可將輸尿管開口較為薄弱的上唇挑起，使開口相對變大。②輸尿管鏡體旋轉后沿著斑馬導絲與輸尿管開口下唇之間隙推進，這樣其尖端用力方向朝著輸尿管開口下壁，其下方是膀胱肌層，較為厚實，不易穿孔，也不易將黏膜推翻而阻擋視野。而傳統(tǒng)的上挑法進鏡是下壓斑馬導絲，上抬鏡尖，朝著輸尿管開口上唇用力，容易將上唇撕裂，推翻之黏膜容易阻擋視野。 ③進入輸尿管開口后立即將鏡體擺正，有利于恢復視野解剖位，操作更順手。

我們認為輸尿管鏡反挑式進鏡法成功率高，可極大地避免輸尿管鏡手術相關并發(fā)癥，是一種有效的手術技巧，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]郭小林,葉章群,楊為民,等.經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結石[J].中國內鏡雜志,2004,10(9)：1-3.

[2]張冠,譚一偉,于力,等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石589例[J].中國醫(yī)刊,2012,47(1)：30-32.

[3]王紅民,牟華,張楠,等.經(jīng)尿道輸尿管鏡下超聲碎石與氣壓彈道碎石的比較[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學,2010,36(3):210-211.

[4]Karim T.Prevalence and management of complications of ureteroscopy:a seven-year experience with introduction of a new maneuver to prevent ureteral avulsion[J].Urology journal,2012,9(1):356-360.