秦 江 侯樹勛 石秀秀 唐家廣 唐金樹 任東風(fēng) 曹 崢

. 指南解讀 Intensive reading of guidelines .

2012 年版“脊髓損傷后殘存自主神經(jīng)功能國(guó)際記錄標(biāo)準(zhǔn)”簡(jiǎn)要介紹

秦 江 侯樹勛 石秀秀 唐家廣 唐金樹 任東風(fēng) 曹 崢

美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì) ( the american spinal injury association，ASIA ) 和世界脊髓協(xié)會(huì) ( the international spinal cord society，ISCoS )，2012 年發(fā)表的關(guān)于脊髓損傷后殘存自主神經(jīng)功能的國(guó)際記錄標(biāo)準(zhǔn)已出版面世?，F(xiàn)基于我們?cè)谶^(guò)去半年使用過(guò)程中的一些問(wèn)題作一個(gè)解讀與說(shuō)明，希望對(duì)從事脊髓損傷診治工作的同仁給予一些參考與借鑒。

一、制定背景

在脊髓損傷患者的評(píng)價(jià)中，脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn) ( ISNCSCI ) 于 2011 年出版并已更新至第 7 版，隨著對(duì)這一領(lǐng)域的不斷認(rèn)識(shí)與發(fā)展，人們意識(shí)到單憑神經(jīng)學(xué)分類已不能滿足對(duì)全部脊髓損傷，特別是頸、胸椎損傷的患者 ( 大部分存在自主神經(jīng)功能障礙 ) 的評(píng)價(jià)，所以在過(guò)去的 10 年中，此領(lǐng)域的專家已經(jīng)開始關(guān)注脊髓損傷后自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)的問(wèn)題并嘗試制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以優(yōu)化臨床管理和確定治療干預(yù)措施的有效性[1-2]。

二、自主神經(jīng)重要性及所處的地位

自主神經(jīng)在日常的生理過(guò)程中起到非常重要的作用，特別是在呼吸、心血管、排汗、泌尿、直腸以及生殖系統(tǒng)調(diào)節(jié)等方面，但是對(duì)脊髓損傷后自主神經(jīng)功能障礙的調(diào)節(jié)機(jī)制，人們知之甚少，并且目前最大的挑戰(zhàn)是把其放在脊髓損傷的次要管理中。

三、制定內(nèi)容

基于以上情況，ASIA 和 ISCoS 自主神經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)于 2009 年在《Spinal Cord》雜志聯(lián)合發(fā)布第一版關(guān)于脊髓損傷后殘存自主神經(jīng)功能國(guó)際記錄標(biāo)準(zhǔn) ( international standards to document remaining autonomic function after spinal cord injury，ISAFSCI )，其內(nèi)容主要從標(biāo)準(zhǔn)制定的一般介紹、對(duì)自主神經(jīng)的評(píng)估、自主神經(jīng)一般解剖和生理狀況、自主神經(jīng)系統(tǒng)的解剖和功能、自主神經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估 [ 包括3 個(gè)表格，即：( 1 ) 一般自主神經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定表；( 2 ) 下尿路、直腸、膀胱以及性功能評(píng)定表；( 3 ) 尿流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)表 ]等幾方面進(jìn)行闡述[1]。

四、2012 年版本與 2009 年版本區(qū)別

2012 年版本在 2009 年版本的基礎(chǔ)上各增、減一項(xiàng)內(nèi)容，具體如下：( 1 ) 在“一般自主神經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定表”中的“支氣管-肺系統(tǒng)的自主神經(jīng)和軀體神經(jīng)調(diào)控”一欄中增加了一條“不能評(píng)價(jià)”；( 2 ) 刪減了尿流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)表。

增補(bǔ)的理由是與其它幾項(xiàng)內(nèi)容保持一致性，刪減的理由是基于尿流動(dòng)力學(xué)的復(fù)雜性，在損傷的急性及亞急性期不便于康復(fù)評(píng)估。

此外，內(nèi)容上在血壓變化方面，將直立性低血壓與神經(jīng)源性休克單列出來(lái)解釋，說(shuō)明此項(xiàng)在脊髓損傷中的重要性[2]。

五、如何填寫使用 2012 版本自主神經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估表？

2012 年版本中用大部分篇幅描述自主神經(jīng)系統(tǒng)的解剖和功能，目的是讓使用者更好地理解自主神經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估表，而與評(píng)價(jià)直接關(guān)系不大，故不再贅述?，F(xiàn)就 2012 年版評(píng)價(jià)表格如何填寫進(jìn)行說(shuō)明。

首先，新版表格主要由三部分構(gòu)成，包括“一般自主神經(jīng)功能”與“下尿路、腸道和性功能”2 個(gè)主要表格和1 個(gè)“國(guó)際脊髓損傷尿流動(dòng)力學(xué)基本數(shù)據(jù)庫(kù)采集表”( 見附表 )[3]。

“一般自主神經(jīng)功能”表對(duì)心臟、血壓、排汗、體溫、支氣管-肺系統(tǒng)各主要器官及系統(tǒng)支配的自主神經(jīng)及軀體神經(jīng)調(diào)控情況進(jìn)行評(píng)定，主要分為“正?！?、“異?！薄ⅰ安辉敗焙汀安荒茉u(píng)價(jià)”4 種結(jié)果，其中最重要的是記錄異常情況。對(duì)于異常情況，心臟方面表現(xiàn)為：( 1 )心動(dòng)過(guò)緩 ( HR＜60 bmp )；( 2 ) 心動(dòng)過(guò)速 ( HR＞100 bmp )；( 3 ) 其它心律失常 ( 如心律不齊、竇性停搏等 )。

血壓方面表現(xiàn)為：( 1 ) 靜息收縮壓低于 90 mm Hg ( 由損傷節(jié)段以下交感神經(jīng)消失造成血管緊張度喪失，導(dǎo)致血壓下降，如“仰臥位低血壓”、“神經(jīng)源性休克”)；( 2 )體位性低血壓 ( 由仰臥位到直立位 3 min 內(nèi)，收縮壓下降20 mm Hg 以上，或舒張壓下降 10 mm Hg 以上，以頭頸部疼痛、頭暈乏力為特征的臨床現(xiàn)象 )；( 3 ) 自主神經(jīng)反射異常 ( 指發(fā)生在 T6及以上的 SCI 患者，伴有收縮壓升高＞基礎(chǔ)血壓 20 mm Hg、頭暈、頭痛等特征的癥候群 )。

排汗系統(tǒng)表現(xiàn)為：( 1 ) 損傷平面以上排汗增多；( 2 )損傷平面以下排汗增多；( 3 ) 損傷平面以下排汗減少。以上均由患者及家屬回顧近一段時(shí)間的相關(guān)主訴結(jié)合臨床查體得出判斷。

體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)的表現(xiàn)為：( 1 ) 體溫升高 ( 無(wú)感染發(fā)熱癥狀、環(huán)境溫度接近正常體溫的前提下，患者體溫高于其基礎(chǔ)體溫 )；( 2 ) 體溫降低 ( 無(wú)感染發(fā)熱癥狀、環(huán)境溫度接近正常體溫的前提下，患者體溫低于其基礎(chǔ)體溫 )。

支氣管-肺系統(tǒng)表現(xiàn)為：( 1 ) 不能隨意呼吸，完全需要呼吸機(jī)支持 ( 呼吸容量極小，胸廓無(wú)活動(dòng) )；( 2 ) 隨意呼吸受損，部分需要呼吸機(jī)支持 ( 呼吸容量較小，胸廓可有少量活動(dòng) )；( 3 ) 隨意呼吸受損，不需要呼吸機(jī)支持 ( 呼吸容量小，胸廓可有大部分活動(dòng)，可脫離呼吸機(jī) )。

解剖學(xué)診斷中按照脊髓損傷部位將其分為圓錐上、圓錐以及馬尾損傷 3 型。圓錐上損傷一般引起上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，表現(xiàn)為損傷平面下肢體及大小便的過(guò)度活動(dòng)；圓錐損傷往往表現(xiàn)為混合性損害，既有上運(yùn)動(dòng)損傷的特點(diǎn)，也有下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害的特征；馬尾神經(jīng)損傷一般引起下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為損傷平面下肢體及大小便的無(wú)活動(dòng)。使用時(shí)須具體參考 ISNCSCI 分類。

附表 自主神經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定表Attached Standard autonomic nervous function evaluation sheet

2＝正常功能，1＝神經(jīng)功能下降或改變0＝完全喪失控制NT＝由于先前存在的或伴發(fā)的問(wèn)題，不能評(píng)定受傷日期____________評(píng)定日期____________本表格可以免費(fèi)復(fù)制但不能修改。本表格使用的詞匯可在國(guó)際脊髓損傷數(shù)據(jù)庫(kù)中查到( ASIA and ISCoS-http://www.iscos.org.uk )檢查者_(dá)___________

“下尿路、腸道和性功能”表包括 3 個(gè)方面。下尿路和腸道方面，是從膀胱、直腸感知能力、防止兩便失禁的能力以及膀胱排空的具體方式對(duì)其功能進(jìn)行評(píng)定；性功能方面，主要包括性喚起與性高潮兩方面，前者具體又分為心理性與反射性兩種，后者包括男性順行射精以及女性對(duì)月經(jīng)的感知。每項(xiàng)評(píng)價(jià)與 ISNCSCI 分類評(píng)定計(jì)分相同，即正常功能計(jì) 2 分，神經(jīng)功能下降或改變計(jì) 1 分，完全喪失控制計(jì) 0 分，NT＝由于先前存在的或伴發(fā)的問(wèn)題，不能評(píng)定計(jì)分“NT”。

附錄 I國(guó)際脊髓損傷尿流動(dòng)力學(xué)基本數(shù)據(jù)庫(kù)采集表Appendix I International Urodynamic Basic Spinal Cord Injury Data Set

“國(guó)際脊髓損傷尿流動(dòng)力學(xué)基本數(shù)據(jù)庫(kù)采集表”用于輔助評(píng)價(jià)，集合了尿流動(dòng)力學(xué)檢查中的主要評(píng)價(jià)內(nèi)容，包括膀胱感覺、順應(yīng)性、容量、逼尿肌及排尿期尿道功能、漏尿點(diǎn)壓力、最大逼尿肌壓力以及殘余尿量 8 個(gè)方面。

本表格評(píng)價(jià)時(shí)需要與 ISNCSCI 配合使用，可在脊髓損傷后的各期進(jìn)行評(píng)定，但目前尚缺少對(duì)其效度的研究。

六、評(píng)價(jià)中若干問(wèn)題

在評(píng)價(jià)中我們發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題，現(xiàn)予以列出，希望引起各位同仁注意，并提出寶貴意見：( 1 ) 心率及血壓對(duì)于脊髓損傷前罹患高血壓的患者需要說(shuō)明，因?yàn)闀?huì)對(duì)后期評(píng)價(jià)治療產(chǎn)生截然不同的效果；( 2 ) 對(duì)于隨意呼吸受損，不需呼吸機(jī)支持這一異常，可否將胸廓活動(dòng)度或者是否行腹式呼吸納入部分輔助呼吸評(píng)價(jià)中，以增加半定量評(píng)定指標(biāo)；( 3 ) 體溫變化隨環(huán)境變化較大，應(yīng)記錄室內(nèi)溫度；( 4 ) 溫度、活動(dòng)對(duì)汗腺影響較大，可否規(guī)定一個(gè)基礎(chǔ)代謝率，計(jì)算所得？值得進(jìn)一步商榷；( 5 ) 出汗及體溫變化個(gè)體差異較大，須記錄患者傷前正常的情況，并連續(xù)觀察進(jìn)行比對(duì)評(píng)價(jià)。( 6 ) 對(duì)于評(píng)價(jià)時(shí)環(huán)境要求，要做到盡量安靜，另外考慮到國(guó)人羞于回答“性功能”一項(xiàng)問(wèn)卷，評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)盡可能保護(hù)患者隱私。

基于自主神經(jīng)障礙在脊髓損傷后會(huì)影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命，如體位性低血壓、神經(jīng)源性休克等，評(píng)價(jià)時(shí)對(duì)這些方面需要特別仔細(xì)，盡可能詳盡。ISAFSCI目前仍處于不斷更新改進(jìn)的階段，希望在中國(guó)這樣的脊髓損傷大國(guó)，從事此專業(yè)的同仁共同努力，為其發(fā)展和完善盡獻(xiàn)應(yīng)有之力，以優(yōu)化臨床治療效果，服務(wù)更多患者。

[1]Alexander MS, Biering-Sorensen F, Bodner D, et al. International standards to document remaining autonomic function after spinal cord injury. Spinal Cord, 2009, 47(1):36-43.

[2]Krassioukov A, Biering-Sorensen CF, Donovan W, et al. International Standards to document remaining Autonomic Function after Spinal Cord Injury (ISAFSCI), First Edition Spinal Cord Inj Rehabil, 2012, 18(3):282-296.

[3]周謀望, 陳仲?gòu)?qiáng), 劉楠. 脊髓損傷后殘存自主神經(jīng)功能國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)-2012年第1版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 27-29.

( 本文編輯：王萌 )

Interpretation of the 2012 edition of international standards to document remaining autonomic function after spinal cord injury

QIN Jiang, HOU Shu-xun, SHI Xiu-xiu, TANG Jia-guang, TANG Jin-shu, REN Dong-feng, CAO Zheng. Institute of Orthopedics, the frst Affliated Hospital of the General hospital of CPLA, Beijing, 100048, PRC

The 2012 edition of international standards to document remaining autonomic function after spinal cord injury ( ISAFSCI ) is published in the journal of “Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation ( TSCIR )”by the American Spinal Injury Association ( ASIA ) and the International Spinal Cord Society ( ISCoS ). The remaining autonomic function after spinal cord injury ( SCI ) is assessed in the form of standardized sheets, and individualized treatment programs are provided for the patients. This is the 2nd revision after the 2009 edition, which is more convenient and practical. This interpretation mainly consists of the following aspects: background of the standards set, content, how to evaluate and problems in the clinical practice. It aims to provide some experience and advice to colleagues who are engaged in the treatment SCI, and valuable comments and suggestions on the imperfections will be highly appreciated. The detailed anatomical and functional aspects of the autonomic nervous system can be learned through its offcial website ( www. ASIAlearningcenter.com ), which will not be repeated here.

Spinal cord injuries; Autonomic nervous system diseases; Spinal nerves; Rehabilitation; Function

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.09.015

R683.2

100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科、全軍骨科研究所

2014-07-09 )