李 林 許光旭 勵(lì)建安

. 綜述 Review .

骨盆骨折臨床與康復(fù)

李 林 許光旭 勵(lì)建安

骨盆骨折占全身骨折的 2.3%～3.0%，大多數(shù)由高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致，包括交通事故、擠壓傷和高處墜落等[1]，表現(xiàn)為不穩(wěn)定骨折，常伴發(fā)腹部或盆腔臟器、泌尿生殖系統(tǒng)、盆腔神經(jīng)血管、腹膜后區(qū)損傷及下肢骨折等其它損傷。Wubben[2]報(bào)道骨盆骨折的病死率取決于骨盆骨折及盆腔外損傷的類(lèi)型，范圍在 6.4%～30%，Heetveld 等[3]認(rèn)為骨盆骨折合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，病死率高達(dá) 37%，急診的快速評(píng)估和診斷以及病情穩(wěn)定后的康復(fù)治療對(duì)良好的預(yù)后至關(guān)重要。

一、骨盆解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)

骨盆呈環(huán)狀，由左、右髖骨和骶、尾骨以及其間的骨連接構(gòu)成，兩側(cè)髖骨與骶骨構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié)，髖臼與股骨頭構(gòu)成髖關(guān)節(jié)，兩側(cè)恥骨借纖維軟骨構(gòu)成恥骨聯(lián)合。其中髖臼包括前柱、后柱和臼頂。骨盆容納并保護(hù)盆腔內(nèi)的臟器和組織 ( 如膀胱、直腸、輸尿管、血管、神經(jīng)和性器官等 )。脊髓運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及自主神經(jīng)的遠(yuǎn)端分支由骶骨內(nèi)穿骶孔進(jìn)入盆腔，骨盆骨折神經(jīng)損傷可引起疼痛、感覺(jué)異常、肌無(wú)力及性功能障礙等。髂動(dòng)、靜脈靠近骶髂關(guān)節(jié)前，骨盆骨折損傷骶髂關(guān)節(jié)前韌帶可引起出血。

骨盆環(huán)是支撐人直立行走的重要結(jié)構(gòu)，其穩(wěn)定性與骨盆韌帶的完整性直接相關(guān)。骨盆后環(huán)包括左右髂骨翼、骶骨、骶髂關(guān)節(jié)及其周?chē)捻g帶肌肉軟組織等，占穩(wěn)定骨盆作用的 60%[4]。

二、骨盆骨折分類(lèi)

骨盆骨折分類(lèi)系統(tǒng)有助于治療以及預(yù)測(cè)相關(guān)的損傷和疾病，需要依靠準(zhǔn)確的 X 線片 ( 前后位、入口位及出口位 ) 及 3 mm 薄層 CT 掃描結(jié)果。目前常用的分類(lèi)方式有Tile 分型[5]( 表 1 )、Young-Burgess 系統(tǒng)分型[6]( 表 2 ) 及骨科創(chuàng)傷協(xié)會(huì) ( OTA / AO ) 骨盆骨折分型等。OTA / AO 分型方式建立在骨盆環(huán)水平位移及旋轉(zhuǎn)角度基礎(chǔ)之上，對(duì)于由位移和旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的不穩(wěn)定影響具有指示性作用，在對(duì)比研究方面具有優(yōu)勢(shì)。Young-Burgess 系統(tǒng)分型采用造成骨折的作用力產(chǎn)生的典型的骨折類(lèi)型和位移來(lái)分類(lèi)，可預(yù)測(cè)結(jié)構(gòu) ( 特別是韌帶 ) 破壞程度及穩(wěn)定性，分為前后擠壓型損傷、側(cè)方擠壓損傷、垂直不穩(wěn)定型骨折及剪力型損傷。

雖然 Young-Burgess 系統(tǒng)分型和 OTA / AO 分型被廣泛應(yīng)用，但研究調(diào)查和觀察者可靠性都表現(xiàn)出極大的變性。近來(lái) 3 名高級(jí)骨盆創(chuàng)傷外科醫(yī)生在評(píng)價(jià) 100 例 X 線片和CT 檢查時(shí)一致性較差[7]。

從解剖結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性及治療觀察出發(fā)，可將骨盆骨折分為穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性骨折兩大類(lèi)。無(wú)損于骨盆環(huán)完整的骨折和前環(huán)部損傷屬于穩(wěn)定性骨折；骨盆的前、后環(huán)聯(lián)合損傷，骨盆環(huán)失去完整性屬于不穩(wěn)定性骨折。嚴(yán)重髖臼骨折，即合并或不合并髖關(guān)節(jié)脫位的移位型，也屬于不穩(wěn)定性骨盆骨折。骨盆后環(huán)損傷包括骶髂關(guān)節(jié)脫位、骶髂關(guān)節(jié)韌帶損傷、髂骨骨折、骶骨骨折。

骶骨骨折表現(xiàn)隱匿，常被誤診為其它疾病[8]。骶骨不完全性骨折可表現(xiàn)為活動(dòng)后下腰痛加重，伴腹股溝區(qū)、臀部及大腿的放射性疼痛，在沒(méi)有神經(jīng)損傷表現(xiàn)時(shí)，容易誤診為是椎間盤(pán)源性疾病[9]；骶骨骨折伴神經(jīng)損傷多伴隨骨盆骨折發(fā)生[10]，按照 Dennis 骶骨骨折分類(lèi)方法，骶骨骨折引起神經(jīng)損傷的機(jī)制包括：I 型：游離骶骨翼和損傷的L5橫突可壓迫 L5神經(jīng)而致其損傷；II 型：有致穿出骶孔的骶神經(jīng)根損傷的可能；III 型：( 涉及中央骶管 ) 可引起雙側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)功能障礙[11]。Denis 等[12]認(rèn)為首診過(guò)程中有接近 49% 沒(méi)有膀胱及直腸功能障礙的骶骨骨折漏診。

Judet-Letournel 分類(lèi)方法將髖臼骨折分為單一骨折和聯(lián)合骨折兩大類(lèi)[13]。聯(lián)合骨折是至少 2 種單一骨折的綜合，雖然該分類(lèi)系統(tǒng)包括 10 種骨折類(lèi)型，但 90% 的髖臼骨折僅屬于以下 5 種類(lèi)型中的 1 種：兩柱聯(lián)合、T 型、橫折、橫折＋后壁及單一后壁骨折[14-15]。另外，骨折分類(lèi)中單純的骨折類(lèi)型通常不能完全符合常見(jiàn)的髖臼骨折，因此有學(xué)者主張對(duì)骨折的分類(lèi)模式進(jìn)行概念性理解[16]。

表1 Tile 分型Tab.1 Tile classifcation

三、伴發(fā)損傷

造成骨盆骨折的高能量創(chuàng)傷的破壞力足以導(dǎo)致胸、腹部和頭部的顯著損傷，因此骨盆骨折很少為單一的損傷，綜合整體評(píng)價(jià)損傷至關(guān)重要[17]。Mcmurtry 等[18]報(bào)道，在骨盆骨折患者中，60%～80% 同時(shí)伴有其它肌肉骨骼的損傷，12% 伴有泌尿生殖系統(tǒng)的損害，8% 伴腰骶叢損傷，因此骨盆骨折患者的初期管理須堅(jiān)持高級(jí)創(chuàng)傷生命支持( ATLSI ) 原則[19]。

嚴(yán)重的骨盆后環(huán)損傷常導(dǎo)致大出血和骨折出血。通常在補(bǔ)充足夠量的血液及液體并及時(shí)將骨折固定后，血流動(dòng)力學(xué)即能穩(wěn)定。骨盆動(dòng)脈之間存在廣泛側(cè)支吻合，一旦破裂往往難以止血。骨盆骨折時(shí)骨折片可直接刺傷距骨壁較近的血管，如髂腰動(dòng)脈、骶外側(cè)動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈及臀上動(dòng)脈。當(dāng)伴骨盆移位時(shí)可牽拉及撕裂距骨盆壁較遠(yuǎn)的血管，主要為臀下及陰部?jī)?nèi)、髂內(nèi)、髂外、及髂總動(dòng)脈。張英澤等[20]研究證實(shí)骨盆后環(huán)骨折容易引起臀上動(dòng)脈、骶外側(cè)動(dòng)脈及骼腰動(dòng)脈損傷，前環(huán)骨折易損傷閉孔動(dòng)脈，最易損傷的動(dòng)脈是臀上動(dòng)脈。

表2 Young-Burgess 系統(tǒng)分型Tab.2 Young-Burgess classifcation

四、康復(fù)治療原則及措施

盡管過(guò)去多數(shù)的骨盆環(huán)骨折患者采用非手術(shù)治療，但隨著內(nèi)固定及圍手術(shù)期管理技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的證據(jù)顯示，保守治療移位的骶骨和骨盆環(huán)骨折預(yù)后較差[21]。Papakostidis 等[22]在關(guān)于骨折治療的綜述中認(rèn)為骨盆骨折手術(shù)內(nèi)固定治療較非手術(shù)治療有較高的愈合率和更好的復(fù)位。

穩(wěn)定型骨折，即 Tile 分類(lèi)中 A 型骨折，骨折穩(wěn)定，移位極少，無(wú)休克或休克較輕，一般臥床休息 4～6 周，骨折即可愈合或接近愈合。但采用非手術(shù)治療不穩(wěn)定型骨盆后環(huán)損傷不能達(dá)到令人滿(mǎn)意的結(jié)果，原因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥常造成很高的不愈合率，手術(shù)治療是如今不穩(wěn)定骨盆后環(huán)損傷的首選治療，依據(jù)不同的骨折類(lèi)型及損傷程度可酌情選擇手術(shù)方式[23]。

運(yùn)動(dòng)療法：早期進(jìn)行股四頭肌及髖部肌肉等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，逐步增加輕度的舒張收縮、助力運(yùn)動(dòng)和髖關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng) ( CPM ) 以及患肢踝、膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；中期繼續(xù)患肢股四頭肌肉收縮及 CPM，逐漸由被動(dòng)活動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)活動(dòng)，維持健肢與軀干正?；顒?dòng)，盡早下床活動(dòng)；后期加強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)和負(fù)重練習(xí)，恢復(fù)受累關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、增強(qiáng)肌肉的力量，使肢體功能恢復(fù)正常，逐步恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力與工作能力?；痉椒ㄓ校? 1 ) 主動(dòng)及被動(dòng)的牽伸運(yùn)動(dòng)，可配合物理治療及按摩等；( 2 ) 恢復(fù)肌力的肌力訓(xùn)練方法；( 3 ) 作業(yè)療法。

臥床休息期間注意髖關(guān)節(jié)微屈位下活動(dòng)雙下肢膝、踝關(guān)節(jié)，以不引起疼痛或致微痛為度。另外應(yīng)盡量避免同側(cè)髖關(guān)節(jié)過(guò)度前屈、外展、外旋引起疼痛。穩(wěn)定型骨盆骨折傷后第 7～10 天，不穩(wěn)定型第 5 周開(kāi)始進(jìn)行斜床( 60°～80° ) 站立練習(xí)，每日 1～2 次，每次 30 min，連續(xù)6～10 天；斜床站立訓(xùn)練后用減重步態(tài)訓(xùn)練儀訓(xùn)練站立和步行，數(shù)天后在平行杠內(nèi)用手支撐站立和步行或用步行架或拐杖行走，逐漸過(guò)渡到負(fù)重行走[24]。

物理因子療法：物理因子療法對(duì)骨折愈合具有一定的促進(jìn)作用，如脈沖式超短波具有促進(jìn)血液、淋巴液循環(huán)，改善組織細(xì)胞的通透性，增強(qiáng)組織營(yíng)養(yǎng)代謝水平，起到止痛、促進(jìn)創(chuàng)傷組織愈合等功效；磁療則具有改善血液循環(huán)，誘發(fā)骨折部位電生理反應(yīng)，促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)和骨折愈合的作用；干擾電刺激能引起機(jī)體逆壓電效應(yīng)，使骨、軟骨周?chē)h(huán)境發(fā)生改變，從而加速骨組織的生長(zhǎng)。綜合了康復(fù)訓(xùn)練和物理因子治療的康復(fù)療法對(duì)未行內(nèi)固定術(shù)的不穩(wěn)定性骨盆骨折的療效顯著[25]。考慮到超短波對(duì)金屬內(nèi)固定的熱效應(yīng)以及電離作用，常規(guī)的康復(fù)理療不采用該方式進(jìn)行骨折內(nèi)固定患處的物理治療，張晗等[26]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究認(rèn)為高頻電療可應(yīng)用于骨折內(nèi)固定后，且對(duì)于骨折的修復(fù)具有促進(jìn)作用，但作為治療手段應(yīng)用于臨床還需更多實(shí)驗(yàn)研究作為依據(jù)。

傳統(tǒng)康復(fù)治療：潘乘龍等[27]研究認(rèn)為口服中藥配合外固定骨盆骨折對(duì)患者功能恢復(fù)有促進(jìn)作用，可縮短患者住院時(shí)間。楊波等[28]認(rèn)為中藥熱敷結(jié)合電磁療對(duì)內(nèi)固定后的骨折愈合有促進(jìn)的作用。而王旭輝等[29]認(rèn)為不穩(wěn)定骨盆骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定配合中藥治療對(duì)于預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生及促進(jìn)骨折愈合有一定作用。

預(yù)防下肢深靜脈血栓：深靜脈血栓 ( DVT ) 形成是臨床常見(jiàn)問(wèn)題，尤其是對(duì)于長(zhǎng)期制動(dòng)的患者[30]。骨盆創(chuàng)傷患者 DVT 的發(fā)生率為 35%～60%，而骨盆創(chuàng)傷患者肺栓塞的發(fā)生率為 2%～10%，由此產(chǎn)生的病死率為 0.5%～4.0%[31]。DVT 的標(biāo)準(zhǔn)治療措施包括皮下肝素或低分子肝素、下肢充氣加壓裝置、充分水化；常規(guī)多普勒超聲篩查與放置下腔靜脈過(guò)濾器預(yù)防肺栓塞。低分子肝素皮下注射是首選的治療方法。目前對(duì)抗凝禁忌患者采用下腔靜脈過(guò)濾器、溶栓治療肺栓塞仍存在爭(zhēng)議[31-32]。

膀胱功能管理：針對(duì)骨盆骨折手術(shù)患者，術(shù)后 3 天開(kāi)始訓(xùn)練膀胱功能，每 2～3 h 開(kāi)放導(dǎo)尿管或膀胱造瘺管1 次，避免長(zhǎng)期充盈不全而形成痙攣性膀胱。鼓勵(lì)患者多飲水，每日至少 2000 ml，保持尿管及膀胱造瘺管通暢，達(dá)到內(nèi)沖洗的目的，以防止感染或結(jié)石的形成[33]。盡早拔除導(dǎo)尿管，骨盆骨折伴有神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱管理應(yīng)在充分評(píng)估膀胱功能后開(kāi)始進(jìn)行，逼尿肌活動(dòng)低下的治療方法包括擬膽堿能藥物、膀胱擠壓、間歇導(dǎo)尿和神經(jīng)電刺激，括約肌功能不全表現(xiàn)為神經(jīng)源性壓力性尿失禁[34]。

皮膚管理：骨盆骨折后由于制動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)不良等原因，常導(dǎo)致骶尾部血液循環(huán)受障礙，皮膚和皮下組織所需營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)障礙，極易出現(xiàn)骶尾部壓瘡。采用防壓氣墊床，在不影響骨折制動(dòng)的條件下進(jìn)行骶尾部手法按摩，以減輕壓迫、改善皮膚的代謝及血液循環(huán)。針對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的創(chuàng)面可按照壓瘡的處理原則，逐步徹底清除壞死組織，創(chuàng)面消毒并保持干燥，病情允許時(shí)采用紅外線照射創(chuàng)面，每天2 次，每次 20～30 min，促進(jìn)局部血液循環(huán)，增強(qiáng)患者局部的抗感染能力。此外，應(yīng)注意保證患者能量供應(yīng)，病情穩(wěn)定后根據(jù)其胃腸功能情況逐步增加蛋白質(zhì)，尤其是膠原蛋白質(zhì)的攝入量，以減輕患者肌肉的消耗，促進(jìn)骨的再生，有利于壓瘡的預(yù)防及好轉(zhuǎn)[35]。

心理治療[25]：骨盆骨折患者在肢體受到嚴(yán)重?fù)p傷的同時(shí)，心理方面的損傷也不容忽視，嚴(yán)重傷病患者病殘后的情感反應(yīng)通常遵循一定的演變規(guī)律：即創(chuàng)傷-損害-意識(shí)到損害-難治性反應(yīng)-損害加重或惡化。心理治療可通過(guò)改善患者的心理-認(rèn)知狀況 ( 促使其由負(fù)性認(rèn)知逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檎哉J(rèn)知 )，使其以更積極的態(tài)度主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練，從而增強(qiáng)訓(xùn)練質(zhì)量，提高臨床療效。因此探尋骨盆骨折患者的心理變化過(guò)程，做好早期心理介入，對(duì)患者的全面康復(fù)具有重要意義。

總之，骨盆骨折的早期固定、早期康復(fù)的啟動(dòng)，是使患者的骨盆骨折達(dá)到更好的功能性結(jié)果的關(guān)鍵。骨盆損傷需要通過(guò)多學(xué)科、多專(zhuān)業(yè)合作完成。門(mén)診康復(fù)持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。通過(guò)合作積極早期干預(yù)和預(yù)防，患者骨盆骨折可以達(dá)到最佳的功能性結(jié)果，并返回到社區(qū)或工作。

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( 本文編輯：王萌 )

Clinical treatment and rehabilitation of pelvic fractures

LI Lin, XU Guang-xu, LI Jian-an. Department of Rehabilitation Medicine, the second Affliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu, 210029, PRC

Pelvic fractures are often caused by high-energy trauma and accompanied by many neurovascular and visceral lesions and hemodynamic instability, with a higher mortality. In the rehabilitation of pelvic fractures, the stabilization and control of injuries are frst involved. Physical therapy is performed to restore the function after fracture reduction. It plays a guiding role to know the complex anatomical structures and functional characteristics of the pelvic ring and biomechanics of the pelvic stability for appropriate treatments. The article presents the types of pelvic fractures, associated complications and management strategies from emergency care to rehabilitation.

Hip fractures; Pelvis; Fractures, bone; Rehabilitation

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.09.012

R683.3, R493

210029 江蘇，南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科 ( 李林 )；南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心( 許光旭，勵(lì)建安 )；215228 江蘇省人民醫(yī)院盛澤分院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 ( 許光旭 )

許光旭，Email: xuguangxul@126.com

2014-05-06 )