馬小華

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當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的社會學(xué)解讀——以嵌入性為視角

馬小華

（甘肅政法學(xué)院 公共管理學(xué)院，甘肅 蘭州 730070）

從嵌入性視角看，應(yīng)從“社會人”的角度，將醫(yī)患關(guān)系中的主客體作為整個社會關(guān)系的一部分進行分析，而且在處理醫(yī)患矛盾沖突時，要將醫(yī)患雙方納入整個社會結(jié)構(gòu)體系中，從宏觀、中觀、微觀不同層次尋求解決醫(yī)患矛盾沖突的方法與途徑。

醫(yī)患關(guān)系；嵌入性；社會學(xué)分析

當(dāng)前隨著醫(yī)患矛盾沖突的不斷升級，有關(guān)醫(yī)患關(guān)系問題越來越成為相關(guān)學(xué)者研究的重點，不同的研究從不同的視角對醫(yī)患關(guān)系給予了關(guān)注。例如：有人從醫(yī)患雙方的關(guān)系出發(fā)，探討了醫(yī)患之間存在的諸如消費關(guān)系、契約關(guān)系、利益需求等關(guān)系，學(xué)者印石認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系的基本屬性是一種倫理關(guān)系，即“施助者”與“求助者”的關(guān)系[1]。也有人將醫(yī)患關(guān)系歸結(jié)為“服務(wù)關(guān)系”“法律合同關(guān)系”“經(jīng)濟利益關(guān)系”[2]。有學(xué)者從第三者①介入醫(yī)患關(guān)系的角度對醫(yī)患關(guān)系的改善進行了探討，如王衛(wèi)平、許麗英等提出，社會工作者應(yīng)該在醫(yī)患關(guān)系中充當(dāng)“醫(yī)學(xué)信息的咨詢者、醫(yī)患關(guān)系的促進者、醫(yī)療資源經(jīng)紀(jì)人、合理建議倡導(dǎo)者、醫(yī)患矛盾的調(diào)節(jié)者、健康理念宣傳者”[3]等角色；學(xué)者華菊香從社會工作介入構(gòu)筑和諧醫(yī)患關(guān)系的角度提出，醫(yī)學(xué)社會工作者在醫(yī)患關(guān)系中應(yīng)起到“問題的發(fā)現(xiàn)者和研究者”“宣傳者”“協(xié)調(diào)者”“聯(lián)絡(luò)者”“倡導(dǎo)者”“資源的動員和組織者”“患者個人、家庭、小群體的增權(quán)者”七種角色[4]。

不難發(fā)現(xiàn)，上述研究主要是就醫(yī)患關(guān)系來談醫(yī)患關(guān)系，研究的視角僅僅局限在醫(yī)患雙方，從而存在單純地將醫(yī)患雙方從整個社會、醫(yī)療體系、醫(yī)患群體關(guān)系中抽離出來的問題，也就是說，上述研究存在簡單化問題。將醫(yī)患關(guān)系從整個社會中抽離出來，醫(yī)患關(guān)系無疑會簡單地轉(zhuǎn)變?yōu)槔娼粨Q、施助和救助、契約等關(guān)系。在此視角下，我們處理醫(yī)患關(guān)系的策略是，要么直接面對醫(yī)患關(guān)系處理醫(yī)患矛盾，如調(diào)節(jié)、緩和、分清醫(yī)患利益，要么借用第三者的力量來協(xié)調(diào)醫(yī)患沖突和矛盾。但問題是，無論是醫(yī)生還是患者，他們都不是脫離社會、醫(yī)療體系、醫(yī)患關(guān)系的獨立者，他們的關(guān)系是整個社會關(guān)系的一部分，他們都是處在整個社會關(guān)系中的一分子。因此，筆者試圖換一個視角，即以嵌入性為視角，對當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系作社會學(xué)解讀。

一、嵌入性視角下的醫(yī)患關(guān)系分析

對于醫(yī)患關(guān)系的分析，有從醫(yī)患雙方的技術(shù)、信息、能力的不對稱性來分析的，認(rèn)為醫(yī)患矛盾沖突的主要根源是患者與醫(yī)務(wù)工作者在疾病、治療費用、治療方案等信息方面存在巨大差異；也有從醫(yī)患雙方利益糾紛的角度來分析的，認(rèn)為以經(jīng)濟導(dǎo)向為主的醫(yī)療價值取向是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化的主要根源；也有人將醫(yī)患的矛盾、沖突歸結(jié)為國家的衛(wèi)生管理制度有缺陷，認(rèn)為有關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)有缺陷導(dǎo)致了醫(yī)患矛盾糾紛的發(fā)生，而媒體對醫(yī)療、衛(wèi)生事件的不規(guī)范的夸大宣傳在一定程度上助長了醫(yī)患矛盾沖突的發(fā)生。那么，究竟醫(yī)患關(guān)系矛盾沖突的根源在哪里？究竟應(yīng)如何看待醫(yī)患關(guān)系中出現(xiàn)的矛盾與沖突？對此，筆者認(rèn)為，我們應(yīng)該從嵌入性的視角研究問題。嵌入性的視角，一方面是指要將醫(yī)患關(guān)系從簡單的求醫(yī)看病的關(guān)系中剝離出來，將其納入整個社會結(jié)構(gòu)體系中，另一方面是指對醫(yī)患關(guān)系的處理也要從整個社會結(jié)構(gòu)體系著手，而不僅僅局限于簡單的醫(yī)患關(guān)系。也就是說，我們從嵌入性視角研究醫(yī)患關(guān)系，應(yīng)將醫(yī)患關(guān)系中的主客體作為整個社會關(guān)系的一部分來對待，把他們作為“社會人”來對待，不能將他們僅僅視為利益的博取者和矛盾沖突的對立者，要從醫(yī)患雙方生活和工作的環(huán)境、社會關(guān)系以及所面對的社會背景的不同方面來分析他們的關(guān)系。

第一，從宏觀層面來看，醫(yī)患關(guān)系是社會生活中的民眾與整個社會醫(yī)療保障制度和醫(yī)療管理體制之間的關(guān)系。所以，在這個層次上一定要將醫(yī)患關(guān)系納入整個的社會結(jié)構(gòu)中去考量。醫(yī)患的矛盾、沖突是整個社會民眾對整個醫(yī)療管理和保障制度之間的矛盾、沖突，這種矛盾、沖突建立在社會民眾對整個醫(yī)療制度的不滿以及對相關(guān)醫(yī)療需求無法得到滿足而產(chǎn)生的不滿之上。從這個意義上講，在醫(yī)療管理和保障過程中，國家相關(guān)醫(yī)療制度和醫(yī)療管理的不善以及相關(guān)媒體的不當(dāng)宣傳，極有可能造成嚴(yán)重的醫(yī)患關(guān)系沖突。

著名沖突論社會學(xué)家科賽區(qū)分了兩種類型的社會沖突——作為手段的現(xiàn)實性沖突和作為目標(biāo)的非現(xiàn)實性沖突[5]41?，F(xiàn)實性沖突是指為了達到某種目的而發(fā)生的沖突，非現(xiàn)實性沖突是指雙方的沖突是為沖突而沖突，沒有特別明確的目的。從社會沖突論的角度來看，當(dāng)前宏觀層面的醫(yī)患關(guān)系的沖突具有現(xiàn)實性沖突與非現(xiàn)實性沖突疊加的特征。醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)實性沖突是指醫(yī)患雙方為了達到某種目的而發(fā)生的沖突。醫(yī)患關(guān)系的非現(xiàn)實性沖突是指醫(yī)患雙方為沖突而發(fā)生的沖突，例如，某人看到有關(guān)醫(yī)生不道德行醫(yī)的報道之后特別憤慨，進而對相關(guān)醫(yī)生實施報復(fù)；有的醫(yī)生看到別的醫(yī)生被患者打傷，自己在面對患者時，故意對患者報以不友好的態(tài)度。顯然，這種現(xiàn)實性沖突和非現(xiàn)實性沖突疊加的狀況，將給整個醫(yī)患關(guān)系的良性發(fā)展帶來巨大障礙。由于現(xiàn)實性沖突和非現(xiàn)實性沖突具有相互轉(zhuǎn)換的特點，這對于醫(yī)患關(guān)系的改善來說，又無疑是雪上加霜。

第二，從中觀層面來看，醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務(wù)工作者所在的組織機構(gòu)與患者所在家庭甚至親戚、朋友等群體組織之間的關(guān)系。也就是說，在這個層次上，我們要將醫(yī)患關(guān)系嵌入醫(yī)患主客體所生活的群體組織中去考量。醫(yī)患矛盾沖突，在很多時候是患者家屬、親友與醫(yī)務(wù)工作者所在的醫(yī)院之間的糾紛與沖突，這種沖突往往建立在醫(yī)患雙方背后的支持群體或組織對各自利益訴求得不到滿足的基礎(chǔ)之上。在沖突過程中，由于醫(yī)患雙方參與者眾多，沖突往往以群體性沖突的方式出現(xiàn)，其烈度與強度都很大，所造成的后果也十分嚴(yán)重。

正如有學(xué)者指出，“傳統(tǒng)上，醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)師與病員的關(guān)系；但是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)涵得到了巨大的擴充；‘醫(yī)方’已經(jīng)由單純醫(yī)學(xué)團體（醫(yī)生）擴展為參與醫(yī)療活動的醫(yī)院全體職工（甚至包括了藥品和器械的生產(chǎn)和供給者）；‘患方’也由單純的求醫(yī)者（病人）擴展為與之密切相關(guān)的社會關(guān)系（比如，家屬、親戚、朋友，甚至用人單位等）?！盵6]從沖突論的觀點來看，群體間的沖突具有增加群體內(nèi)的凝聚力的作用，因此，由于醫(yī)患關(guān)系從以前的單純的醫(yī)生與患者的關(guān)系，發(fā)展到當(dāng)前參與醫(yī)療活動的醫(yī)院全體職工和與患者密切相關(guān)的親屬、親友甚至用人單位之間的關(guān)系，這個變化帶來的后果是：一方面，它提高了醫(yī)患關(guān)系中不同群體所代表的不同的利益訴求之間的沖突強度，從而增加了沖突的嚴(yán)重性；另一方面，它降低了醫(yī)患關(guān)系中協(xié)調(diào)和緩和矛盾與沖突的可能性，從而提高了醫(yī)患矛盾與沖突升級的可能性。在這樣的群體性沖突中，由于個體存在“責(zé)任擴散”的概念，在整個沖突過程中個體極有可能采取極端的方式和行為來達到其相應(yīng)的目的。另外，由于是群體性或者組織性的沖突，這樣的沖突造成的影響和遺留問題也將更加嚴(yán)重。

第三，從微觀層面來看，醫(yī)患關(guān)系就是患者與醫(yī)務(wù)工作者（主要是醫(yī)生和護士）之間的關(guān)系。但在這個層次上，我們不能將醫(yī)患關(guān)系僅理解為“求醫(yī)救人”關(guān)系，而要將醫(yī)患關(guān)系嵌入中國的文化背景中去考量。醫(yī)患沖突的發(fā)生，在很多時候主要發(fā)生在患者與醫(yī)務(wù)工作者之間。這種沖突，一方面建立在醫(yī)患雙方各種不對稱關(guān)系之上，例如醫(yī)患之間的信息不對稱，技術(shù)不對稱，角色扮演不對稱，等等方面；另一方面是由醫(yī)患雙方對“求醫(yī)救人”的理解不同造成的。

從醫(yī)患關(guān)系的歷史變遷來看，有學(xué)者指出，“中國古代的醫(yī)患關(guān)系可以說較和諧。由于生產(chǎn)力水平較低，醫(yī)療水平和條件極為落后，生命被神圣化，醫(yī)生作為一個救人濟世的群體，自我期望和社會認(rèn)同值較高，醫(yī)生是較為受人尊敬的職業(yè)。”[7]但是，隨著近代醫(yī)學(xué)大量采用物理、化學(xué)等診療設(shè)備，醫(yī)患之間的互動減弱，醫(yī)患的情感聯(lián)系弱化，從而導(dǎo)致了醫(yī)患之間的矛盾與沖突。醫(yī)患關(guān)系本身就是患者因健康的需求與醫(yī)生之間建立的社會關(guān)系，這種關(guān)系的良性循環(huán)需要醫(yī)務(wù)工作者與患者之間的良性互動來達到。然而，現(xiàn)實的情況是，醫(yī)生以職業(yè)眼光來看“救人”的過程，患者在醫(yī)生的眼里僅僅是一個醫(yī)學(xué)意義上的人體，而不是一個嵌入社會的“社會個體”；但患者作為社會個體，在求醫(yī)過程中，希望醫(yī)生不僅僅是一個能夠救治自己疾病的“工作者”，而且應(yīng)是能夠傾聽自己傾訴的引導(dǎo)者，希望從醫(yī)生那里能夠了解到自己病情最全面的信息，也希望醫(yī)生能夠盡全力救治自己。顯然，醫(yī)患雙方的醫(yī)患意識和訴求是很不相同的，其原因在于醫(yī)療工作者所擁有的醫(yī)療專業(yè)的文化價值理念和患者所背負(fù)的傳統(tǒng)倫理價值理念存有差異，這些差異造成了醫(yī)患關(guān)系的不對稱，造成了醫(yī)患雙方溝通不暢，從而導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的發(fā)生與升級。

二、嵌入性視角下解決醫(yī)患矛盾、沖突的策略

對于如何解決醫(yī)患矛盾、沖突問題，有人從法律政策層面提出方案，認(rèn)為醫(yī)患沖突的解決應(yīng)關(guān)注整個醫(yī)療法律、法規(guī)體系的完善性；有學(xué)者從引入第三方的視角提出了解決方案，認(rèn)為可以通過個案社會工作、團體社會工作、社區(qū)社會工作等手段來達到協(xié)調(diào)和改善醫(yī)患關(guān)系的目的；也有人從醫(yī)患雙方建立溝通機制角度，提出改善醫(yī)患關(guān)系的手段與方法。對此，筆者認(rèn)為，應(yīng)以嵌入性視角從以下幾個方面尋求問題的解決。

首先，在宏觀層面上應(yīng)以制度倫理為基點，制定合理的法律規(guī)范以完善當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體系的管理、監(jiān)督體系，從而保證整個醫(yī)療衛(wèi)生體系下的醫(yī)患關(guān)系得到相應(yīng)的關(guān)注和改善?！八^制度倫理是指一定的制度賴以建立和存在的倫理基礎(chǔ)，即制度本身是否合乎公平與正義的倫理原則，以及制度中所蘊含的倫理追求、道德原則和價值判斷，亦即制度中的倫理。一定制度的設(shè)計和安排，要依據(jù)某種特定倫理原則；人們又依據(jù)一定道德標(biāo)準(zhǔn)，對制度是否符合道德性及符合程度進行評價。”[8]法律、法規(guī)是保障整個醫(yī)療體系正常運轉(zhuǎn)不可或缺性要素，但對于醫(yī)患關(guān)系來說，僅有法律、法規(guī)的保障是不夠的，還需要有整個中國傳統(tǒng)文化背景下所形成的倫理道德和倫理原則的規(guī)范和約束。也就是說，對于醫(yī)患關(guān)系來說，存在道德和法律的“雙重要求”，醫(yī)患雙方的行為，不僅要合乎相關(guān)法律、法規(guī)的要求，而且要合乎倫理道德的要求。唯有如此，才能從根本上促使醫(yī)患關(guān)系向積極的方向發(fā)展。

其次，在中觀層面上應(yīng)以社會利益為導(dǎo)向，改變醫(yī)患之間僅以經(jīng)濟利益為取向的價值模式，從而改善醫(yī)患關(guān)系。從醫(yī)患雙方的關(guān)系模式來看，醫(yī)患關(guān)系是一種相互交換關(guān)系，患者付出金錢，獲得祛除病痛的服務(wù)，醫(yī)務(wù)工作者付出相應(yīng)的服務(wù)取得經(jīng)濟回報。如果醫(yī)患關(guān)系僅僅停留在這種交換服務(wù)的關(guān)系上，那么就會帶有純市場的性質(zhì)，一切都會以經(jīng)濟利益為出發(fā)點，而不是以社會利益為出發(fā)點，在醫(yī)務(wù)工作者方面很容易出現(xiàn)所謂的“過度醫(yī)療”“防御性醫(yī)療”等現(xiàn)象，患者及其家屬也會進行所謂的“提防看病”“錄音看病”等；一旦在治療過程中出現(xiàn)問題，醫(yī)患雙方就會出現(xiàn)各自以經(jīng)濟利益為出發(fā)點的做法，這種做法很容易引起群體性事件的發(fā)生，導(dǎo)致整個事態(tài)的蔓延。所以，在中觀層面上應(yīng)改變醫(yī)患雙方以經(jīng)濟利益為導(dǎo)向的關(guān)系模式，樹立以社會利益為導(dǎo)向的價值理念，減輕醫(yī)療糾紛中醫(yī)患雙方各自的介入力量，從而使得醫(yī)患矛盾和沖突被消滅在萌芽狀態(tài)。

最后，在微觀層面上醫(yī)患雙方應(yīng)調(diào)整各自的角色扮演，建立良好的角色互動模式。從醫(yī)生的角度看，“醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中充當(dāng)著雙重角色：一方面，在以誠信為基礎(chǔ)的醫(yī)患委托代理關(guān)系中，醫(yī)生以病人利益代理人的身份向病人推薦治療方案；另一方面，在以利益為基礎(chǔ)的醫(yī)患交易關(guān)系中，醫(yī)生以醫(yī)療服務(wù)供方的身份從病人身上取得相應(yīng)的經(jīng)濟利益”[8]。從患者的角度看，隨著公民個人權(quán)利意識的覺醒，患者對整個醫(yī)療體系及醫(yī)務(wù)工作者都提出了更高的要求，而且相關(guān)的法律、法規(guī)也賦予了患者極大的知情權(quán)和選擇權(quán)等權(quán)利。在這樣的情況下，醫(yī)患雙方在醫(yī)療過程中發(fā)生摩擦和矛盾沖突是非常正常的一件事情。因此，醫(yī)患雙方一定要各自設(shè)身處地地為對方著想，醫(yī)生要考慮患者的想法，患者也要體諒醫(yī)生的做法和處事方式。雙方只有在相互體諒的過程中，進行良好的溝通和互動，才能有效、直接地改善關(guān)系。

隨著社會的發(fā)展以及人們生活水平的提高，每個社會個體對醫(yī)療的期望會越來越高，社會對醫(yī)療保障和服務(wù)的需求也會越來越大。在這樣的現(xiàn)實需求下，醫(yī)患雙方發(fā)生矛盾和沖突是不可避免的。因此，尋求有效解決醫(yī)患矛盾、沖突的方案，應(yīng)該是當(dāng)前整個社會面臨的一個急迫性的話題。在分析問題和尋找答案之前，筆者認(rèn)為，如何看待或者從什么角度來看待醫(yī)患關(guān)系應(yīng)是我們需要注意的地方。

注釋：

①這里的第三者主要指國家相關(guān)衛(wèi)生管理部門和醫(yī)學(xué)社會工作者。

[1] 印石．醫(yī)患關(guān)系具有多種屬性——論醫(yī)患關(guān)系[J]．衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2003(1)．

[2] 李忠民，尹海員．非完全信息下醫(yī)患關(guān)系的貝葉斯博弈分析[J]．生產(chǎn)力研究，2007(4)．

[3] 王衛(wèi)平，許麗英．關(guān)于醫(yī)務(wù)社會工作者在協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系中角色定位的思考[J]．福建論壇：人文社會科學(xué)版，2010(10)．

[4] 花菊香．以社會工作介入構(gòu)筑和諧醫(yī)患關(guān)系[J]．學(xué)習(xí)與實踐，2006(12)．

[5] [美]科塞．社會沖突的功能[M]．孫立平，等譯．北京：華夏出版社，1989．

[6] 鄭雄飛．醫(yī)患關(guān)系的倫理透視與實踐理性[J]．北京社會科學(xué)，2009(2)．

[7] 彭紅，李永國．中國醫(yī)患關(guān)系的歷史嬗變與倫理思考[J]．中州學(xué)刊，2007(6)．

[8] 鄭大喜．制度倫理與我國社會轉(zhuǎn)型期醫(yī)患關(guān)系[J]．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2007(1)．

〔責(zé)任編輯 葉厚雋〕

On Sociological Interpretation of the Current Doctor-Patient Relationship——from the Embeddedness Perspective

MA Xiao-hua

(Institute of Political Science & Law, Lanzhou Gansu 730070, China)

Embeddedness theory requires the subject and the object in the relationship of doctor and patient be analyzed as a part of the social relations from social human being’s perspective. In dealing with the conflicts between doctors and patients, it is necessary to put both sides into the social construction and find the paths and interpretation from the macro, meso and micro levels.

doctor-patient relationship; embeddedness; sociology; interpretation

2014-02-28

馬小華（1982―），男，回族，甘肅廣河人，副教授，博士。

C913

A

1006?5261(2014)04?0064?03