裴國勇

24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測技術(shù)可客觀地了解血壓變化規(guī)律和波動(dòng)情況，較偶測血壓有明顯的優(yōu)越性。尿微量清蛋白(MAU)被證實(shí)是早期發(fā)現(xiàn)2型糖尿病腎臟病變并決定其預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究探討血糖達(dá)標(biāo)不伴高血壓的2型糖尿病患者M(jìn)AU與動(dòng)態(tài)血壓之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年1月—2013年5月安徽省黃山市中醫(yī)院內(nèi)分泌科及代謝科住院及門診的糖化血紅蛋白(HbA1c)<7%且不伴高血壓的2型糖尿病患者83例，其中男42例，女41例；平均年齡為(59±10)歲，均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除：(1)診室血壓≥130/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(2)糖尿病病程>36個(gè)月；(3)心、肝、腎功能不全；(4)泌尿系統(tǒng)感染；(5)原發(fā)性腎臟??；(6)前列腺病變；(7)惡性腫瘤；(8)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。

按照MAU水平分為A組(MAU<30 mg/g，37例)和B組(MAU≥30 mg/g，46例)兩組。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況及生化指標(biāo)檢測 收集信息包括性別、年齡、糖尿病病程、體質(zhì)指數(shù)、HbA1c、尿素氮、血清肌酐(Scr)及腎小球?yàn)V過率(eGFR)等。eGFR采用腎臟病膳食改良試驗(yàn)(MDRD)公式估測，簡化的MDRD公式為：eGFR=186×Scr-1.154×(年齡)-0.203×0.742(女性)，Scr以mg/dl為單位。

1.2.2 動(dòng)態(tài)血壓檢測 采用德國IEM公司無創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓測量，袖帶縛于非優(yōu)勢(shì)手的上臂(如兩側(cè)血壓相差>10 mm Hg則縛于血壓高的一側(cè))。所有受試者于清晨8時(shí)至9時(shí)開始行24 h動(dòng)態(tài)血壓檢查，監(jiān)測期間不限制患者活動(dòng)。設(shè)定白天(6:00-22:00)每20 min自動(dòng)充氣測血壓1次，晚上(22:00-6:00)每30 min自動(dòng)充氣測血壓1次，記錄并儲(chǔ)存各血壓值，連續(xù)監(jiān)測24 h。如果24 h內(nèi)有效的監(jiān)測次數(shù)小于應(yīng)獲得次數(shù)的90%，或者連續(xù)缺漏數(shù)據(jù)>l h者，重復(fù)監(jiān)測。

1.2.3 動(dòng)態(tài)血壓參數(shù) (1)24 h平均收縮壓和24 h平均舒張壓；(2)白晝平均收縮壓、白晝平均舒張壓、白晝收縮壓負(fù)荷值和白晝舒張壓負(fù)荷值；(3)夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓、夜間收縮壓負(fù)荷值和夜間舒張壓負(fù)荷值；(4)白晝收縮壓變異、白晝舒張壓變異、夜間收縮壓變異、夜間舒張壓變異；(5)夜間收縮壓下降百分比=(白晝平均收縮壓-夜間平均收縮壓)/白晝平均收縮壓×100%；夜間舒張壓下降百分比=(白晝平均舒張壓-夜間平均舒張壓)/白晝平均舒張壓×100%；夜間收縮壓下降百分比或/和夜間舒張壓下降百分比≥10%為正常杓型動(dòng)態(tài)血壓節(jié)律，否則為非杓型動(dòng)態(tài)血壓節(jié)律。

1.2.4 MAU測量 所有受試者晨起第一次尿液混勻后取3 ml放入干試管內(nèi)，立即測定。每個(gè)受試者查非同日3次尿液，取均值為MAU值。采用速率散射比濁法測定MAU，利用美國Beckman Coulter公司生產(chǎn)的IMMAGE全自動(dòng)免疫分析儀及其配套試劑進(jìn)行測定。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較 兩組患者男女比例、年齡、糖尿病病程、體質(zhì)指數(shù)及HbA1c、尿素氮水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組Scr、eGFR間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 兩組動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)比較 兩組患者24 h平均舒張壓、白晝平均收縮壓、白晝平均舒張壓、白晝舒張壓負(fù)荷值、白晝收縮壓變異、白晝舒張壓變異、夜間舒張壓變異差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者24 h平均收縮壓、夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓、白晝收縮壓負(fù)荷值、夜間收縮壓負(fù)荷值、夜間舒張壓負(fù)荷值、夜間收縮壓變異及血壓晝夜節(jié)律消失率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 多元逐步logistic回歸分析 在多因素回歸分析中，以MAU≥30 mg/g為應(yīng)變量，性別、年齡、血尿素氮、Scr、估測eGFR及動(dòng)態(tài)血壓各項(xiàng)指標(biāo)為自變量，行多元逐步logistic回歸分析。結(jié)果提示年齡、病程、夜間收縮壓負(fù)荷值、夜間舒張壓負(fù)荷值及夜間收縮壓變異是MAU升高的影響因素。見表3。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

注：*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為t值；HbA1c=糖化血紅蛋白，eGFR=腎小球?yàn)V過率，Scr=血清肌酐

表2 兩組患者動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)比較

注：*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為t值

表3 尿MAU的影響因素logistic回歸分析

Table3 Multiple logistic regression analysis of influencing factors for microalbumin urine

自變量βSEWaldχ2P值OR年齡 00970042545900191104病程 01270058473800291138夜間收縮壓負(fù)荷值 006800227898600021070夜間舒張壓負(fù)荷值 00770031640100111080夜間收縮壓變異-02290113407100440795

注：MAU=尿微量清蛋白

3 討論

2型糖尿病是一種臨床常見的多發(fā)病，腎臟損害是其重要的靶器官損害之一。MAU是腎臟損害的早期預(yù)測指標(biāo)，對(duì)腎臟損害有早期診斷價(jià)值。自首先提出MAU的概念和提出糖尿病腎臟病變臨床分期以來[2]，MAU已經(jīng)成為廣泛應(yīng)用的診斷早期糖尿病腎病的重要指標(biāo)，是臨床糖尿病腎臟病變分期的金標(biāo)準(zhǔn)。

高M(jìn)AU水平是糖尿病腎病早期臨床表現(xiàn)，它的發(fā)生與多種因素相關(guān)，其中高血糖和高血壓是最為常見的兩個(gè)危險(xiǎn)因素。以往有關(guān)2型糖尿病MAU的研究，多強(qiáng)調(diào)高血糖、高血壓對(duì)糖尿病早期腎損害的診斷價(jià)值，但本研究為減少高血壓、高血糖對(duì)MAU的影響排除了血壓增高及HbA1c不達(dá)標(biāo)的糖尿病患者?；颊咭归g的腎血流量較白天增加，夜間血壓升高使腎臟處于高灌注、高濾過狀態(tài)，因而加重了對(duì)腎臟的損害，這可能是高M(jìn)AU產(chǎn)生的重要原因。Kotsis等[3]研究表明夜間血壓下降幅度減少或無下降、甚至反常增高現(xiàn)象，常提示有靶器官損害[4]。本研究亦顯示高M(jìn)AU組血壓晝夜節(jié)律消失率顯著增高，與既往研究一致。血壓晝夜節(jié)律改變主要受自主神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)影響[5-6]，交感神經(jīng)興奮和RAAS的激活可能是促進(jìn)血壓晝夜節(jié)律消失的主要原因。交感神經(jīng)興奮可導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙[7-8]，腎小球內(nèi)皮細(xì)胞含量豐富，交感神經(jīng)興奮可能間接地促進(jìn)MAU的增加。2型糖尿病患者動(dòng)態(tài)血壓晝夜節(jié)律消失可能是糖尿病自主神經(jīng)功能紊亂的一種表現(xiàn)。

在多因素回歸分析中，年齡與病程是MAU的獨(dú)立預(yù)測因子。國內(nèi)外研究均顯示糖尿病病程與MAU呈正相關(guān)，病程>5年的患者M(jìn)AU水平明顯高于病程<5年的患者，但隨著病程的進(jìn)一步延長，病程≥15年與病程5～15年的患者M(jìn)AU無差異，達(dá)到一個(gè)平臺(tái)期[9-10]。但本研究入選的患者糖尿病病程均小于3年，仍然提示病程是MAU升高的危險(xiǎn)因素，這可能與2型糖尿病早期癥狀不典型、病情隱匿有關(guān)。因而在2型糖尿病患者診斷之時(shí)及時(shí)進(jìn)行篩查以利于早期診斷和進(jìn)一步采取有效的治療與監(jiān)控，可有效地預(yù)防糖尿病腎臟病變的發(fā)生和發(fā)展[11]。諸多動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)只有夜間收縮壓負(fù)荷值、夜間舒張壓負(fù)荷值及夜間收縮壓變異是導(dǎo)致MAU增高的影響因素。這一結(jié)果進(jìn)一步提示夜間血壓更為重要，夜間血壓增高是微量蛋白尿的預(yù)測因子[12]。Bianchi等[13]認(rèn)為微量蛋白尿的產(chǎn)生與夜間血壓增高、杓型血壓節(jié)律消失、較高的24 h平均血壓有關(guān)，而收縮壓是MAU的決定性因素[14]。故動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測尤其是夜間血壓水平結(jié)合MAU的變化能更好地反映診室血壓正常的2型糖尿病患者血壓真實(shí)水平與腎臟病變的關(guān)系。本研究結(jié)果說明動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測可作為預(yù)測2型糖尿病患者早期腎損害的簡便易行、可靠的方法。

本研究雖然預(yù)先確定了入組標(biāo)準(zhǔn)且入組患者為連續(xù)的患者，但為一單中心研究，因而患者的異質(zhì)性可能代表了背景的偏心性，而且樣本量偏小，今后仍有待于多中心大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

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