張艷春，秦江梅，張麗芳，王麗坤，劉彩玲，李 婧

新醫(yī)改指出，要完善政府對城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入機(jī)制，鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。2011年，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已達(dá)7 861個，其中政府、社會和個人舉辦機(jī)構(gòu)分別占84%、12%和4%[1]，不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中均發(fā)揮著重要作用。各類舉辦主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)政府投入及運(yùn)行狀況一直是政策制定者和研究者關(guān)注的熱點(diǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況一般指機(jī)構(gòu)的收入、支出結(jié)構(gòu)以及與服務(wù)量之間的關(guān)系等[2]。本研究基于社區(qū)衛(wèi)生綜合改革典型案例研究，從業(yè)務(wù)收入、政府補(bǔ)助和藥品收入等方面，對比分析不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，總結(jié)存在的問題，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 (1)2011年課題組進(jìn)行的杭州、合肥、武漢、成都、無錫、銅陵、寶雞和石河子市居民健康詢問調(diào)查數(shù)據(jù)；(2)上述8個城市的90個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的機(jī)構(gòu)調(diào)查數(shù)據(jù)。

1.2 抽樣設(shè)計 2011年10月，利用各省推薦的80個城市社區(qū)衛(wèi)生綜合改革典型材料，將其中各項改革開展較為完整、做法有特色、改革有動力的城市篩選出來，并按照東中西部地理分布狀況，選擇2個東部城市(杭州和無錫)、3個中部城市(合肥、銅陵和武漢)及3個西部城市(成都、寶雞和石河子)。每個城市抽取12個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(低于12個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的城市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均納入研究范圍)，共抽取90個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。其中政府舉辦、醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦、企業(yè)舉辦和個人舉辦的中心分別為56、15、15和4個，分別占62.2%、16.7%、 16.7%和4.4%。

1.3 研究內(nèi)容 本研究利用調(diào)查問卷了解機(jī)構(gòu)的一般狀況和運(yùn)行狀況。一般情況包括機(jī)構(gòu)類型、舉辦形式、管理方式、醫(yī)療保險、與綜合醫(yī)院合作等；運(yùn)行狀況包括業(yè)務(wù)收入和服務(wù)收費(fèi)、政府補(bǔ)助情況、藥品收入等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 以EpiData建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)錄入采用雙錄入及邏輯檢錯，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 業(yè)務(wù)收入和服務(wù)收入情況

2.1.1 業(yè)務(wù)收入情況 2008—2011年，政府辦、醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦、企業(yè)辦、個人辦的人均業(yè)務(wù)收入分別增加了2.8、3.3、2.2、0.5萬元。政府辦人均業(yè)務(wù)收入每年環(huán)比增長18.2%、1.6%、-2.1%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦人均業(yè)務(wù)收入環(huán)比增長21.7%、-2.7%、7.7%，企業(yè)辦人均業(yè)務(wù)收入環(huán)比增長9.6%、11.3%、6.7%。見表1。

表1 2008—2011年不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年人均業(yè)務(wù)收入情況(萬元)

Table1 Average operation revenue of each health worker of CHS centers of different ownerships of 2008—2011

年份(年)合計政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦企業(yè)辦個人辦20081391591207344200916418814680512010168191142895120111671871539549

2.1.2 服務(wù)費(fèi)用情況 2008—2011年，政府辦和醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的次均門診費(fèi)用逐年下降，政府辦機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)用環(huán)比下降-0.6%、4.5%、5.0%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦次均門診費(fèi)用環(huán)比下降5.6%、7.1%、5.0%；企業(yè)辦及個人辦的呈上升趨勢，企業(yè)辦環(huán)比增長2.7%、2.8%、-0.2%，個人辦環(huán)比增長4.1%、13.1%、4.2%。政府辦、醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦、企業(yè)辦和個人辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心次均住院費(fèi)用均呈增長趨勢，政府辦次均住院費(fèi)用年環(huán)比增長8.2%、5.7%、3.0%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦環(huán)比增長7.4%、15.5%、15.0%，企業(yè)辦環(huán)比增長2.2%、5.1%、4.7%，個人辦5.3%、3.2%、7.3%。見表2。

2.2 政府補(bǔ)助所占比例的變化 2008—2011年，政府辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心政府補(bǔ)助收入(財政收入+上級收入)占總收入比例環(huán)比增加8.2%、25.4%、17.7%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦環(huán)比下降26.9%、16.2%、-25.7%，企業(yè)辦環(huán)比增加7.3%、10.3%、69.0%，個人辦2008—2010年環(huán)比增加8.2%和57.6%，2011年與2010年相比環(huán)比下降35.3%。見表3。

2.3 藥品收入占醫(yī)藥收入比例的變化 藥占比是指醫(yī)藥收入中藥品收入所占的比重。2008—2011年，政府辦藥占比環(huán)比增加3.9%、1.7%、-1.3%； 2008—2010年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦環(huán)比下降5.4%和6.1%，2011年與2010年相比環(huán)比增加3.9%；企業(yè)辦環(huán)比增加6.5%、-2.2%、4.0%；個人辦機(jī)構(gòu)，2009年比2008年環(huán)比增加8.9%，2010年比2009年環(huán)比下降8.7%，2011年比2010年環(huán)比下降0.4%。見表4。

表2 2008—2011年不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心次均門診和次均住院費(fèi)用(元)

Table2 Average outpatient and inpatient expenses of CHS centers of different ownerships of 2008—2011

年份(年)次均門診費(fèi)用政府辦 醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦 企業(yè)辦 個人辦次均住院費(fèi)用政府辦 醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦 企業(yè)辦 個人辦20088978194803882651239616591378200990277349340428682573169514512010861718507457303229731782149720118186825064763123341918651607

表3 2008—2011年不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心政府補(bǔ)助收入占收入的比例(%)

Table3 Government′s investment as a share of revenue of CHS centers of different ownerships of 2008—2011

年份(年)合計政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦企業(yè)辦個人辦2008178171279109146200918318520411715820102202321711292492011262273215218161

表4 2008—2011年不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥占比的變化(%)

Table4 Drug revenue as a share of the total medical care of CHS centers of different ownerships of 2008—2011

年份(年)政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦企業(yè)辦個人辦2008664746461484200969070649152720107026634804812011693689499479

3 討論

3.1 各類機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入均逐年增加，政府辦的人均業(yè)務(wù)收入高于其他機(jī)構(gòu) 2008—2011年各舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人均業(yè)務(wù)收入均有增加，個人辦增幅不大，但是政府辦的人均業(yè)務(wù)收入一直最高。從次均門診和住院費(fèi)用看，政府辦和醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦的次均門診費(fèi)用逐年下降，企業(yè)辦和個人辦的逐年上升；2011年，企業(yè)辦和個人辦的次均門診費(fèi)用相對較低，而政府辦和醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦相對較高。由此看出，近年來政府辦和醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心效益較好，增長較快；而企業(yè)辦和個人辦的效益較差，變化幅度不大，面臨更大的生存壓力[3]。政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多為原來的街道醫(yī)院或者區(qū)級醫(yī)院轉(zhuǎn)型而來，在經(jīng)濟(jì)運(yùn)行方面具有較明顯的優(yōu)勢[4]，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有大醫(yī)院的支持和影響，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、硬件設(shè)施、技術(shù)條件及居民的信任度均較好，容易吸引不同病情的患者前來就診，這可能是導(dǎo)致門診和住院費(fèi)用較高的原因之一。

3.2 政府和企業(yè)辦的政府補(bǔ)助占比逐年增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個人辦的變化趨勢不明顯 將財政收入和上級收入合為政府補(bǔ)助，政府辦和企業(yè)辦的政府補(bǔ)助逐年增加。調(diào)查的企業(yè)辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多分布在銅陵市，而銅陵市對所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取一視同仁的補(bǔ)助政策，因而政府補(bǔ)助有所增加。2011年，政府辦的政府補(bǔ)助占總收入的比例最高，個人辦最低。由此可見，近年來政府加大了對政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償力度，以推動相關(guān)政策地落實和各項改革的進(jìn)展[5]，而對非政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)僅采取政府購買的方式，實行專項補(bǔ)助相對較少。因此政府辦和企業(yè)辦的政府補(bǔ)助所占比例逐年增加，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個人辦的增長不明顯。

3.3 政府辦和醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦的藥占比均較高，而企業(yè)辦和個人辦的藥占比相對較低 研究結(jié)果顯示，政府辦和醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦的藥占比均較高，達(dá)到60%以上，而企業(yè)辦和個人辦的藥占比相對較低。調(diào)查的8個典型城市在政府辦和非政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均實行了基本藥物制度和零差率銷售，同城區(qū)的藥品價格相差不大。藥占比只是反映以藥養(yǎng)醫(yī)和合理用藥的一個方面，若全面分析不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心用藥的合理性，還需要結(jié)合患者結(jié)構(gòu)、用藥結(jié)構(gòu)(如抗生素和激素占比)及用藥數(shù)量等數(shù)據(jù)[6-7]。從這個角度分析，本研究數(shù)據(jù)尚具有一定的局限性。

4 政策建議

4.1 加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的考核與激勵，促進(jìn)各類機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展 在各類機(jī)構(gòu)中，政府辦的機(jī)構(gòu)人均業(yè)務(wù)收入最多，其次為醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦的，相關(guān)研究顯示，這兩類機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力也最高[4]。而提高機(jī)構(gòu)服務(wù)提供能力、贏得越來越多居民的信任、增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供，始終是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的重要課題。因此為促進(jìn)各類機(jī)構(gòu)不斷改進(jìn)服務(wù)提供，建議一是針對不同類別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)采取分類指導(dǎo)，促進(jìn)各類機(jī)構(gòu)的交流與共同發(fā)展；二是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核與管理過程中，既考慮服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度和費(fèi)用控制，同時采取措施提高社區(qū)衛(wèi)生人員積極性、增加服務(wù)提供數(shù)量，促進(jìn)機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展。

4.2 借鑒先進(jìn)地區(qū)有益經(jīng)驗，進(jìn)一步落實財政補(bǔ)償政策 由于歷史、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)及社會環(huán)境不同，各地社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展模式各不相同，補(bǔ)償措施也存在差異。但是在推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革過程中，有些地區(qū)結(jié)合當(dāng)前醫(yī)改精神，積極探索出符合本地實際的發(fā)展路徑，落實政府投入和補(bǔ)償責(zé)任。例如安徽省銅陵市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要由企業(yè)舉辦，為了全面落實政府投入責(zé)任，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全部確定為公益性質(zhì)，比照事業(yè)單位管理，采用模擬核編的方式核編，每千人口1人；在保障醫(yī)院、企業(yè)原有的固定投入和經(jīng)常投入不變的前提下，政府采用購買服務(wù)的方式予以補(bǔ)助。在推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過程中，建議各地借鑒此類先進(jìn)經(jīng)驗，探索符合本地實際的社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展道路，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展?jié)M足本地居民需求。

4.3 推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)綜合改革，鞏固國家基本藥物制度 2013年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見》(國辦發(fā)〔2013〕14號)，指出鼓勵非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用基本藥物；在沒有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的社區(qū)采取政府購買服務(wù)方式落實基本藥物制度，確保每個社區(qū)都有實施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，為非政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)推進(jìn)國家基本藥物制度展提供了政策依據(jù)。在進(jìn)一步落實基本藥物制度的過程中，需要加強(qiáng)對各類機(jī)構(gòu)藥品采購、配送、使用和處方行為的監(jiān)管，既要考慮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以基本醫(yī)療為主的服務(wù)特點(diǎn)，又要避免社區(qū)衛(wèi)生人員的逐利行為，保證用藥的合理性和安全性。因此，鞏固基本藥物制度在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的實施需要不斷深化和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人事分配、績效考核、與醫(yī)保結(jié)合等措施。

1 衛(wèi)生部.2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2012.

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