劉 沫，羅麗蓉

腦卒中是一種威脅老年人健康常見的慢性病，隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，腦卒中的發(fā)病率也逐年上升。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，診療水平的提高，腦卒中的死亡率已降低不少，但致殘率還是居高不下。一旦發(fā)生腦卒中，復(fù)雜的治療過程、治療所需時(shí)間、預(yù)后效果、復(fù)發(fā)情況等都不確定，這些都會(huì)給患者帶來疾病不確定感。疾病不確定感是指患者缺乏確定與疾病有關(guān)事物的能力[1]。疾病的不確定感一旦產(chǎn)生，不僅會(huì)對(duì)患者的心理造成影響，還會(huì)影響患者治療和生活質(zhì)量[2]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)老年腦卒中患者疾病不確定感與應(yīng)對(duì)方式的關(guān)系研究較少。因此，本研究探討了老年腦卒中患者疾病不確定感和應(yīng)對(duì)方式的現(xiàn)狀及兩者之間的關(guān)系，以期引起醫(yī)務(wù)人員的重視，幫助患者采取適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年9—11月在我院神內(nèi)科住院的老年腦卒中患者106例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1995年全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI檢查確診為腦卒中的患者；(2)知情并同意參加本研究；(3)年齡≥60歲，有一定的閱讀理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神障礙和嚴(yán)重失語患者；(2)意識(shí)不清和昏迷患者；(3)并發(fā)其他系統(tǒng)疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查 采用自行編制的一般資料調(diào)查問卷，內(nèi)容包括兩個(gè)方面，一是患者的年齡、性別、醫(yī)保等資料；二是神經(jīng)功能缺損情況，采用神經(jīng)功能缺損量表[3]評(píng)定，0～15分為輕度神經(jīng)功能缺損，16～30分為中度缺損，31～45分為重度缺損。

1.2.2 疾病不確定感量表 采用由Mishel[4]編制的疾病不確定感量表，包括不明確性、復(fù)雜性、信息缺乏性、不可預(yù)測(cè)性4個(gè)維度，共32個(gè)條目。采用李克特5級(jí)計(jì)分法：1～5分分別表示“非常同意”到“非常不同意”。該問卷總分為32.0～160.0分，其中32.0～74.7分為低水平，74.8～117.4分為中水平，117.5～160.0分為高水平，分?jǐn)?shù)越高代表疾病的不確定感程度越深。量表的克朗巴赫系數(shù)為0.90。

為了探討一般資料對(duì)患者疾病不確定感的影響，將疾病不確定感總分作為因變量，一般資料各因素作為自變量進(jìn)行單因素分析。

1.2.3 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷(MCMQ) 采用Feifel編制的MCMQ[5]，包括面對(duì)、回避、屈服3個(gè)維度，共20個(gè)條目。采用李克特4級(jí)計(jì)分法，有8個(gè)條目需要反向計(jì)分。該問卷總分為20～80分，該問卷具有良好的信效度。

1.2.4 資料收集 由研究者親自在病房發(fā)放問卷，采用面對(duì)面的形式調(diào)查。共發(fā)放問卷106份，回收有效問卷106份，問卷有效回收率為100.0%。

2 結(jié)果

2.1 患者疾病不確定感現(xiàn)狀 106例患者疾病不確定感總分平均為(98.32±12.54)分，處于中水平。其中不明確性維度得分為(37.14±7.51)分，復(fù)雜性維度得分為(18.75±3.86)分，信息缺乏性維度得分為(22.39±2.14)分，不可預(yù)測(cè)性維度得分為(20.04±3.45)分。其中，處于低水平者24例(22.6%)，中水平者71例(67.0%)，高水平者11例(10.4%)。

2.2 影響患者疾病不確定感的單因素分析 不同性別、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式的患者，疾病不確定感總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而不同年齡、有無配偶、不同神經(jīng)功能缺損程度的患者，疾病不確定感總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.3 患者應(yīng)對(duì)方式的現(xiàn)狀 106例患者的MCMQ面對(duì)維度得分為(18.8±2.1)分，回避維度得分為(17.3±2.9)分，屈服維度得分為(11.4±2.0)分。與臨床病人常模[6]比較，除了面對(duì)維度得分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，二者回避維度得分、屈服維度得分間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1 影響老年腦卒中患者疾病不確定感的單因素分析(n=106)

Table1 Univariate analysis on influencing factors for illness uncertainty of elder patient with stroke

例數(shù)疾病不確定感總分(x±s，分)t(F)值P值性別-1 996<0 05 男6295 21±12 07 女4498 33±10 64年齡(歲)-0 288>0 05 60～6097 85±11 23 71～4697 40±11 52有無配偶-0 607>0 05 有7794 74±12 56 無2993 67±13 10文化程度3 821?<0 05 初中及以下7794 60±13 21 高中或中專2193 09±11 15 大學(xué)及以上888 22±11 04醫(yī)療費(fèi)用支付方式3 067<0 001 醫(yī)保8395 57±11 71 自費(fèi)23100 67±12 49神經(jīng)功能缺損程度2 208?>0 05 輕度3194 32±11 95 中度4896 59±11 73 重度2798 92±10 54

注：*為F值

Table2 Comparison of coping styles between elder patient with stroke and clinical patient′s norm

組別例數(shù)面對(duì)回避屈服臨床病人常模組65019 5±3 814 4±3 0 9 8±3 2 老年腦卒中組10618 8±2 117 3±2 911 4±2 0t值-1 850 9 271 4 990P值>0 05<0 001<0 001

2.4 老年腦卒中患者疾病不確定感與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性 相關(guān)分析顯示，面對(duì)維度得分與不明確性維度、復(fù)雜性維度、信息缺乏性維度得分及疾病不確定感總分均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；屈服維度得分與疾病不確定感的4個(gè)維度得分及總分均呈正相關(guān)(P<0.05)；而回避維度得分與疾病不確定感4個(gè)維度及總分均無線性相關(guān)性(P>0.05，見表3)。

表3 老年腦卒中患者疾病不確定感與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性分析(r值)

Table3 Correlation between illness uncertainty and coping style of elder patient with stroke

應(yīng)對(duì)方式疾病不確定感不明確性 復(fù)雜性 信息缺乏性 不可預(yù)測(cè)性 總分面對(duì)-0 237?-0 315△-0 272?-0 012-0 357△回避0 021-0 0640 0150 1130 082屈服0 189?0 171?0 249?0 321△0 443△

注：*P<0.05，△P<0.01

3 討論

3.1 老年腦卒中患者疾病不確定感和應(yīng)對(duì)方式現(xiàn)狀 腦卒中發(fā)病急驟、病情嚴(yán)重，常危及患者的生命，而幸存者中70%左右的患者會(huì)遺留不同程度的生理、心理和社會(huì)功能障礙，給患者的身心帶來巨大的壓力；同時(shí)由于患者缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，無法預(yù)知疾病的發(fā)展過程和預(yù)后結(jié)果，容易產(chǎn)生疾病不確定感，影響患者的治療和康復(fù)[7]。本研究中老年腦卒中患者均有不同程度的疾病不確定感，其中存在中、高水平疾病不確定感的患者占77.4%，疾病不確定感總分高于胡秀萍[8]的調(diào)查結(jié)果，可能是因?yàn)楸敬握{(diào)查的全部是老年腦卒中患者，老年患者的心理相較于年輕腦卒中患者更加脆弱，承受能力更差，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)也更少，因此疾病的不確定感就更強(qiáng)。疾病不確定感的4個(gè)維度中，不明確性維度得分最高，不明確性除了與患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不深、醫(yī)院人員健康教育不到位有關(guān)外，還與腦卒中預(yù)后的效果不明確有關(guān)。患者的應(yīng)對(duì)方式與臨床病人常模比較，回避、屈服維度得分高于臨床病人常模。這可能是因?yàn)槟X卒中遺留給患者的生理、心理功能障礙對(duì)患者的生活影響較大，且患者對(duì)預(yù)后效果的不確定，多數(shù)老年患者又悲觀地認(rèn)為自己的時(shí)日不多，因此對(duì)疾病的治療效果不抱任何希望，直接回避疾病或者屈服于疾病。

3.2 老年腦卒中患者疾病不確定感的影響因素 本研究結(jié)果顯示，不同性別的患者疾病不確定感總分間有差異，與季紅等[9]、王恩光[10]關(guān)于慢性病和糖尿病患者疾病不確定感的研究結(jié)果一致。出現(xiàn)這一結(jié)果的原因可能是：女性的性格特點(diǎn)導(dǎo)致了女性患者在面對(duì)重大負(fù)性事件時(shí)比男性更悲觀，再加上女性患者情感豐富，容易敏感多疑，由此產(chǎn)生的負(fù)性情緒導(dǎo)致女性患者對(duì)疾病的治療過程和預(yù)后效果的不確定程度更高[9]。本研究還發(fā)現(xiàn)，不同文化程度的患者疾病不確定感總分間也有差異。文化程度越高的患者，疾病的不確定感越低。這可能是因?yàn)槲幕潭雀叩幕颊?，其理解能力較強(qiáng)，除了從醫(yī)務(wù)人員獲取關(guān)于疾病的信息，還能主動(dòng)地從其他渠道獲取關(guān)于疾病的治療、預(yù)后等信息。而文化程度低的患者對(duì)疾病相關(guān)信息的理解能力較差，獲取相關(guān)信息的渠道窄，得到的信息可能是不全面的，抱著悲觀的想法過日子，這些都導(dǎo)致了患者的疾病不確定感增高。另外，醫(yī)療費(fèi)用支付方式不同，患者的疾病不確定感也有差異。自費(fèi)患者的疾病不確定感明顯高于醫(yī)?；颊?，自費(fèi)的患者在承受病痛折磨的同時(shí)，還要承受醫(yī)療費(fèi)用帶來的經(jīng)濟(jì)壓力，這些壓力會(huì)讓患者不斷地思考疾病的預(yù)后效果、肢體復(fù)健狀況以及因?yàn)樽约夯疾〗o家庭帶來的巨大影響，這些都會(huì)使患者的疾病不確定感增高。

3.3 老年腦卒中患者疾病不確定感與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)分析 根據(jù)Lazarus的應(yīng)對(duì)理論，對(duì)于應(yīng)激事件，人們會(huì)采取各種應(yīng)對(duì)方式降低應(yīng)激事件帶來的影響，患病則是一種應(yīng)激事件，所以當(dāng)患病后，患者會(huì)采取各種應(yīng)對(duì)方式來減輕疾病不確定感帶來的影響[11]。本研究結(jié)果顯示，面對(duì)維度與不明確性維度、復(fù)雜性維度、信息缺乏性維度及疾病不確定感總分均呈負(fù)相關(guān)。說明越是正視疾病，疾病不確定感得分越低。積極地面對(duì)疾病，可降低患者的疾病不確定感。這提示了醫(yī)務(wù)人員在治療的過程中應(yīng)鼓勵(lì)患者采取積極的方式面對(duì)疾病，只有患者接受了患病的事實(shí)，才能更好地配合治療。醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)全面詳細(xì)地介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者通過更多的渠道了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程、自護(hù)、復(fù)健等信息，對(duì)疾病信息了解得越多，其疾病不確定感才能降低[12]。屈服維度與疾病不確定感的4個(gè)維度及總分均呈正相關(guān)，說明疾病的不確定感程度與患者采取的屈服方式有密切的關(guān)系。采取此類應(yīng)對(duì)方式的患者，大多是對(duì)恢復(fù)健康徹底喪失了信心，抱著聽天由命的悲觀心態(tài)得過且過，對(duì)疾病的發(fā)展、預(yù)后的情況都已漠不關(guān)心，這種被動(dòng)消極的狀態(tài)使患者對(duì)疾病的了解更少，即使醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)地進(jìn)行宣教，患者獲得的信息仍是不夠的?；颊弑^的心態(tài)也可能導(dǎo)致其對(duì)疾病的治療和預(yù)后產(chǎn)生錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)[13-15]。針對(duì)這種患者，醫(yī)院人員應(yīng)該鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，讓他們相信通過精心的治療和復(fù)健定能減少腦卒中帶給他們的負(fù)面影響，還可以將老年腦卒中康復(fù)較好的案例介紹給患者，讓他們振作起來，改變悲觀的心態(tài)，采取積極的面對(duì)方式，減少疾病的不確定感，促進(jìn)患者積極的康復(fù)。

綜上所述，疾病不確定感是老年腦卒中患者患病過程中的一個(gè)重要的心理感受，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)不同人口學(xué)資料的患者疾病不確定感存在差異。疾病不確定感也是一個(gè)多維的概念，受多方面的影響。本研究也證實(shí)了患者的應(yīng)對(duì)方式與疾病不確定感存在相關(guān)性。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者采取正確的應(yīng)對(duì)方式，才能降低患者的疾病不確定感。本研究的局限在于尚未探討降低患者疾病不確定感的具體應(yīng)對(duì)措施，在今后的研究中應(yīng)提出具體的應(yīng)對(duì)措施，以降低患者的疾病不確定感，利于患者更好地治療與康復(fù)。

1 李樂之，梁敉寧，鄧露，等.肺癌患者疾病不確定感與生活質(zhì)量的相關(guān)性研究[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2009，18(3)：235-237.

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3 黃宏敏，趙光鋒，王家艷，等.耳穴貼壓法治療中風(fēng)后抑郁(卒中恢復(fù)期)的隨機(jī)對(duì)照研究[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，23(24)：29-30.

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8 胡秀萍.腦卒中患者疾病不確定感與社會(huì)支持的臨床研究[J].臨床醫(yī)學(xué)，2011，31(3)：96.

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10 王恩光.糖尿病病人疾病不確定感與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性研究[D].長(zhǎng)春：吉林大學(xué)碩士學(xué)位論文，2012.

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13 楊鴻芳.血液透析患者的疾病不確定感與應(yīng)對(duì)方式和家庭支持的相關(guān)性研究[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文，2011.

14 沈波，譚妹，吳時(shí)靈，等.哮喘日記個(gè)體化健康教育對(duì)患兒疾病不確定感和焦慮心理的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(12)：4065-4067.

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不確定感是一種源自于內(nèi)在而非外在的認(rèn)知，此概念最早由 Budner1962 年定義為一種認(rèn)知的過程(cognitive process)、感知的變因(perceptual variable)，當(dāng)個(gè)體缺乏足夠的訊息或?qū)κ录o法適當(dāng)?shù)姆诸惢蚪M織時(shí)，所產(chǎn)生的一種主觀感受，后來由美國(guó)心理護(hù)理專家Mishel發(fā)展成疾病不確定感理論，Mishel認(rèn)為疾病不確定感是指病人對(duì)疾病相關(guān)癥狀、診斷、治療和預(yù)后等所感受到不確定的感覺。當(dāng)患者在疾病過程中其疾病經(jīng)驗(yàn)無法與個(gè)人經(jīng)驗(yàn)相吻合，或個(gè)人因缺乏資訊而無法對(duì)所發(fā)生的事件做定義及分類時(shí)，在認(rèn)知上出現(xiàn)模糊不清、模棱兩可、無法預(yù)測(cè)、不一致的情形。