單 瑋 闕華發(fā)

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)外科，上海，200032）

基于德?tīng)柗品ǖ摹陡]道中醫(yī)診療指南》問(wèn)卷調(diào)查與結(jié)果分析

單 瑋 闕華發(fā)

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)外科，上海，200032）

目的：制訂竇道中醫(yī)診療指南。方法：在文獻(xiàn)調(diào)研的基礎(chǔ)上，編制《竇道中醫(yī)診療指南》專家調(diào)查問(wèn)卷，采用德?tīng)柗疲―elphi）法，對(duì)35名專家進(jìn)行兩輪問(wèn)卷調(diào)查，并對(duì)問(wèn)卷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：兩輪問(wèn)卷專家積極系數(shù)（回收率）分別為94.59%、100%；竇道證型指標(biāo)中，余毒未清證、氣血兩虛證的均數(shù)、滿分比高，變異系數(shù)??；輔助檢查的指標(biāo)中瘡面竇道探查、B超檢查、竇道CT造影+三維重建的均數(shù)、滿分比高，變異系數(shù)??；外治法的指標(biāo)中藥線引流法、滴灌法、竇道切除縫合術(shù)、紗條引流法四種外治法的專家集中程度和協(xié)調(diào)程度較高。結(jié)論：運(yùn)用德?tīng)柗品ㄔu(píng)價(jià)和篩選竇道中醫(yī)診療指南的指標(biāo)框架，使專家對(duì)于竇道的診治意見(jiàn)逐漸達(dá)成共識(shí)，為建立臨床實(shí)用、科學(xué)的竇道中醫(yī)診療指南奠定基礎(chǔ)。

竇道；中醫(yī)診療指南；德?tīng)柗品?/p>

竇道是指某種疾病在發(fā)生、發(fā)展或治療過(guò)程中，出現(xiàn)的由深部組織通向體表、只有外口而無(wú)內(nèi)口與空腔臟器相通的病理性盲管，屬于中醫(yī)“漏”的范疇［1］。其形成原因眾多，如附骨疽、流注、流痰、瘰疬、乳癰、肛癰等疾病后期出現(xiàn)；又如外科手術(shù)后，切口感染，或遺留異物而致。中醫(yī)藥治療竇道歷史悠久，形成了許多獨(dú)具特色的方法，具有治愈率高、復(fù)發(fā)率低、適應(yīng)范圍廣、組織損傷小、痛苦少、治愈后功能及外形恢復(fù)較好、后遺癥少的優(yōu)點(diǎn)［2］。但是如何使其診治方案標(biāo)準(zhǔn)化，使之能夠推廣應(yīng)用，并能夠定期修訂以適應(yīng)中醫(yī)藥發(fā)展的需求仍是目前的難題之一，也是中醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化面臨的普遍問(wèn)題。德?tīng)柗品ㄊ遣捎媚涿绞綇V泛征求專家意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)反復(fù)多次的信息交流和反饋修正，使專家的意見(jiàn)逐步趨向一致，最后根據(jù)專家的綜合意見(jiàn)，對(duì)測(cè)評(píng)對(duì)象作出評(píng)價(jià)的一種定量與定性相結(jié)合的預(yù)測(cè)、評(píng)價(jià)方法［3］。這一方法可以很好地避免專家之間的橫向聯(lián)系，避免權(quán)威專家對(duì)結(jié)果的干擾，可以充分發(fā)揮專家們的智慧、知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，最后匯總得出一個(gè)能比較反映群體意志的預(yù)測(cè)結(jié)果［4］。我們運(yùn)用德?tīng)柗品ǎ?-8］來(lái)篩選中醫(yī)外科行業(yè)專家關(guān)于竇道中醫(yī)診療指南的指標(biāo)框架以及診治意見(jiàn)，為撰寫(xiě)中醫(yī)竇道診療指南進(jìn)行前期準(zhǔn)備，同時(shí)也為整理和學(xué)習(xí)中醫(yī)界老專家經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行方法學(xué)上的初步探索。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 以中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外科分會(huì)委員為主。第1輪調(diào)查共37位專家，平均年齡47.2歲，平均工作年限26.45年，副主任醫(yī)師5名，其余均為主任醫(yī)師，共涉及13個(gè)省、直轄市。第2輪調(diào)查在參與第一輪調(diào)查并回復(fù)的35位專家中進(jìn)行。

1.2 方法

1.2.1 咨詢表的編制方法 通過(guò)查閱中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中醫(yī)外科教科書(shū)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)提供的關(guān)于竇道中醫(yī)證候方面的論述，配合查閱《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》，選定竇道的證候及每個(gè)證候組成的基本條目，按主癥、次癥、舌脈先后順序形成第一輪專家咨詢表。咨詢表包括竇道辨證分型、各型證候條目及治療方案，請(qǐng)專家對(duì)竇道辨證分型和治療方案是否合理作出同意與否的判斷，再根據(jù)證型診斷的需要，對(duì)證候條目按不需要、次癥、主癥的不同等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。第一輪專家咨詢回函后，對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、歸納、整理專家意見(jiàn)，對(duì)證候條目進(jìn)行篩選、分類，通過(guò)增加、刪除、拆分及合并部分條目，編制第二輪專家咨詢表。根據(jù)第一輪咨詢的結(jié)果，再次評(píng)價(jià)各個(gè)證型證候條目及檢查治療方案的重要和熟悉程度，重要程度分為不重要、不太重要、一般重要、比較重要、非常重要5個(gè)等級(jí)，熟悉程度分為不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、比較熟悉、非常熟悉5個(gè)等級(jí)。

1.2.2 聯(lián)系方法 與各位專家聯(lián)系主要采用電子郵件方式。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)量化方法 專家對(duì)于各項(xiàng)指標(biāo)、條目的重要性量化為1～5分，1分為不重要，2分為不太重要，3分為一般重要，4分為重要，5分為非常重要。專家對(duì)于問(wèn)題、條目的熟悉程度共分5度：不熟悉為0.2分，不太熟悉為0.4分，一般熟悉為0.6分，比較熟悉為0.8分，很熟悉為1.0分［9］。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)內(nèi)容 專家積極系數(shù)，是指專家對(duì)本項(xiàng)研究關(guān)心合作的程度，專家積極系數(shù)越高，則本項(xiàng)研究結(jié)果的可信度越高；專家意見(jiàn)集中程度，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）、滿分比進(jìn)行評(píng)價(jià)，均數(shù)、滿分比的分值越大，則提示該指標(biāo)在相應(yīng)部分中的地位越重要，專家的意見(jiàn)越集中；專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度，采用變異系數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，變異系數(shù)的數(shù)值越小，則提示專家對(duì)該指標(biāo)重要性評(píng)價(jià)的一致性越高，專家協(xié)調(diào)程度就越高［10-11］。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 10.0軟件，進(jìn)行專家意見(jiàn)集中程度和協(xié)調(diào)程度的統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù) 第一輪專家咨詢共發(fā)出問(wèn)卷37份，回收35份，35份問(wèn)卷均符合填寫(xiě)要求，問(wèn)卷回收率為94.59%，有效率為100%，專家積極系數(shù)為94.59%。第二輪專家咨詢共發(fā)出問(wèn)卷35份，回收35份，回收率為100%，專家積極系數(shù)為100%。

2.2 專家對(duì)各指標(biāo)意見(jiàn)的集中程度和協(xié)調(diào)程度

2.2.1 專家對(duì)竇道證型指標(biāo)意見(jiàn)的集中程度和協(xié)調(diào)程度 竇道證型指標(biāo)中，余毒未清證、氣血兩虛證的均數(shù)、滿分比高，變異系數(shù)均為0，表明這2項(xiàng)證型指標(biāo)專家意見(jiàn)的集中程度及協(xié)調(diào)程度均較高。氣滯血瘀證專家意見(jiàn)不一致。因此，采用德?tīng)柗品ㄕ{(diào)查的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：專家普遍認(rèn)為竇道的辨證分型以余毒未清證、氣血兩虛證最為常見(jiàn)，詳見(jiàn)表1。

表1 專家對(duì)竇道證型指標(biāo)意見(jiàn)的集中程度和協(xié)調(diào)程度（±s）

表1 專家對(duì)竇道證型指標(biāo)意見(jiàn)的集中程度和協(xié)調(diào)程度（±s）

辨證分型條目均值滿分比變異系數(shù)余毒未清證4.39±0.66 99 0氣血兩虛證4.28±0.67 94.50 0氣滯血瘀證3.85±1.13 57.83 0.28毒滯不化證1.21±0.82 33.30 0.67濕毒內(nèi)戀證1.25±0.84 33.30 0.69

2.2.2 專家對(duì)竇道輔助檢查的方法指標(biāo)意見(jiàn)的集中程度和協(xié)調(diào)程度 專家對(duì)于瘡面竇道探查、B超檢查、竇道CT造影+三維重建在竇道檢查中起到的作用均給了很高評(píng)價(jià)，均數(shù)、滿分比高，變異系數(shù)小，詳見(jiàn)表2。

表2 專家對(duì)竇道輔助檢查的方法指標(biāo)意見(jiàn)的集中程度和協(xié)調(diào)程度（±s）

表2 專家對(duì)竇道輔助檢查的方法指標(biāo)意見(jiàn)的集中程度和協(xié)調(diào)程度（±s）

4.96±0.18 100 0 B超檢查4.28±0.67 96.43 0.03竇道CT造影+三維重建4.35±0.59 92.86 0.14瘡面分泌物培養(yǎng)+細(xì)菌藥敏3.21±0.82 42.86 0.67病理活檢2.25±0.84 25.00 0.91竇道核磁共振（MRI）輔助檢查方法均值滿分比變異系數(shù)瘡面竇道探查2.61±1.42 32.13 0.69

2.2.3 專家對(duì)竇道外治法指標(biāo)意見(jiàn)的集中程度和協(xié)調(diào)程度 專家們對(duì)于竇道外治法中，藥線引流法、滴灌法、竇道切除縫合術(shù)、紗條引流法4種竇道外治法的集中程度和協(xié)調(diào)程度較高，說(shuō)明專家認(rèn)為以上四種外治法臨床較為常用，且取得良好臨床療效，詳見(jiàn)表3。

表3 專家對(duì)竇道外治法指標(biāo)意見(jiàn)的集中程度和協(xié)調(diào)程度（±s）

表3 專家對(duì)竇道外治法指標(biāo)意見(jiàn)的集中程度和協(xié)調(diào)程度（±s）

4.45±0.69 100 0滴灌法3.82±1.08 72.98 0.29墊棉法1.21±0.82 3.30 0.91竇道切除縫合術(shù)3.67±1.00 52.69 0.38紗條引流法3.30±1.54 58.37 0.34切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)術(shù)外治法均值滿分比變異系數(shù)藥線引流法2.14±1.48 24.16 0.83

3 討論

3.1 關(guān)于問(wèn)卷設(shè)計(jì)過(guò)程中存在的問(wèn)題和處理方式

前期文獻(xiàn)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，關(guān)于竇道的文獻(xiàn)資料數(shù)量較少，高證據(jù)等級(jí)的文獻(xiàn)更是寥寥無(wú)幾，大量有效的治療方法缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的評(píng)價(jià)，但又不能簡(jiǎn)單地否認(rèn)其療效。因此在編制專家問(wèn)卷調(diào)查表的過(guò)程中，選取整合了大量的教科書(shū)記載、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、單方驗(yàn)方中長(zhǎng)期廣泛應(yīng)用的證型、治法作為指標(biāo)列入調(diào)查問(wèn)卷，并請(qǐng)專家提出補(bǔ)充意見(jiàn)［12-13］。

3.2 關(guān)于竇道中醫(yī)診療指南的調(diào)查結(jié)果 本文為國(guó)家中醫(yī)藥管理局課題“中醫(yī)外科診療指南”的研究?jī)?nèi)容之一，此課題旨在運(yùn)用德?tīng)柗品ǎ⒅嗅t(yī)外科常見(jiàn)病診療指南。運(yùn)用德?tīng)柗品ㄊ占嗅t(yī)外科專家對(duì)于竇道診治的經(jīng)驗(yàn)看法，不僅為制訂竇道中醫(yī)診療指南奠定基礎(chǔ)，同時(shí)也為探索如何整理學(xué)習(xí)中醫(yī)界老專家經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行方法學(xué)上的初步實(shí)踐。本課題在運(yùn)用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查之前，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行文獻(xiàn)研究，將循證醫(yī)學(xué)與德?tīng)柗品ńY(jié)合起來(lái)相互參照、對(duì)比，避免了單純的專家經(jīng)驗(yàn)集成所導(dǎo)致的可靠性低，不能大范圍推廣的弊端［14］，研究結(jié)果顯示：中醫(yī)藥診治竇道指南框架如表1、2、3所列條目基本得到專家的認(rèn)可，根據(jù)研究結(jié)果初步形成了臨床實(shí)用的、科學(xué)的竇道中醫(yī)診療指南。

3.3 德?tīng)柗品☉?yīng)用體會(huì) 德?tīng)柗品ǖ捻樌麑?shí)施與調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)和專家的選擇密不可分。調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)是德?tīng)柗品☉?yīng)用的前提，在調(diào)查問(wèn)卷的卷頭應(yīng)附有簡(jiǎn)潔、全面的背景資料，使專家明白調(diào)查的目的、意義和方法；其次應(yīng)以單選題為主，題目的設(shè)計(jì)避免一題多意，避免理解偏差；咨詢答案除必須用文字表述外，應(yīng)盡量用數(shù)字或符號(hào)表示［15］；最好先進(jìn)行小范圍的預(yù)調(diào)查，以發(fā)現(xiàn)題目設(shè)計(jì)的紕漏并改正。另外，專家的選擇也是研究能否成功的因素之一，依托行業(yè)學(xué)會(huì)等專業(yè)組織的現(xiàn)有專家網(wǎng)是有效的方法。部分專家因工作繁忙、難以及時(shí)反饋，可以運(yùn)用電子郵件或電話聯(lián)系的形式，及時(shí)與專家交流，避免無(wú)限延長(zhǎng)研究周期，并且在信息交流過(guò)程中，可以避免以往專家和組織者之間缺少交流的情況，彌補(bǔ)專家咨詢表中所列問(wèn)題的不足。

3.4 關(guān)于中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化研究的方法 中醫(yī)藥的標(biāo)準(zhǔn)化研究是時(shí)代發(fā)展的需要，也是學(xué)科發(fā)展的迫切需要。但是，以整體觀念和辨證論治為特色的中醫(yī)學(xué)體系與西醫(yī)有明顯的區(qū)別，在中醫(yī)藥的臨床實(shí)踐中“經(jīng)驗(yàn)”具有極其重要的意義［12］。因此，中醫(yī)藥的標(biāo)準(zhǔn)化研究應(yīng)該根據(jù)中醫(yī)自身的特點(diǎn)，合理地運(yùn)用德?tīng)柗品ǎ浞致?tīng)取專家的意見(jiàn)，并結(jié)合循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行研究。

［1］單瑋，唐漢鈞，張崇裕.唐漢鈞教授治療外科手術(shù)后遺留竇瘺的臨床經(jīng)驗(yàn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2005，3（3）：235-237.

［2］王永靈，蕢綱，闕華發(fā)，等.中醫(yī)外治療法治療體表竇道及漏管［J］.中醫(yī)外治雜志，2011，20（6）：41-43.

［3］韓濤，郭瑋，董文亮，等.德?tīng)柗圃谥嗅t(yī)方藥研究中的應(yīng)用與思考［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2011，13（8）：7-8.

［4］韓新民，尹東奇，汪受傳，等.德?tīng)柗品ㄔ谥嗅t(yī)診療指南中的應(yīng)用［J］.中醫(yī)兒科雜志，2010，7（4）：50-51.

［5］王靜.Delphi法及其在中醫(yī)證候?qū)W中的應(yīng)用［J］.山西中醫(yī)，2007，23（5）：75-77.

［6］平衛(wèi)偉，譚紅專.Delphi法的研究進(jìn)展及其在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用［J］.疾病控制雜志，2003，5（3）：243-246.

［7］肖王樂(lè)，程玉蘭，馬昱，等.Delphi法在篩選中國(guó)公眾健康素養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)中的應(yīng)用研究［J］.中國(guó)健康教育，2008，24（2）：81-84.

［8］張明雪，曹洪欣，翁維良，等.SARS中醫(yī)證候特征及其演變規(guī)律的專家問(wèn)卷調(diào)查設(shè)計(jì)與研究［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2005，11（4）：275-277.

［9］John Dawes.Do Data Characteristics Change According to the Number of Scale Points Used？［J］.International Journal of Market Research，2008，50（1）：61-77.

［10］曾光.現(xiàn)代流行病學(xué)方法與應(yīng)用［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科法學(xué)聯(lián)合出版社，1994：20-269.

［11］齊錚，趙進(jìn)喜，周鑫，等.糖尿病腎病辨證方案專家問(wèn)卷調(diào)查分析［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，31（10）：2132-2135.

［12］王靜，韓新民，汪受傳，等.小兒泄瀉診療指南第二輪專家問(wèn)卷調(diào)查分析［J］.江蘇中醫(yī)藥，2008，40（11）：38-40.

［13］汪受傳，虞舜，趙霞，等.循證性中醫(yī)臨床診療指南研究的現(xiàn)狀與策略［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（11）：2759-2763.

［14］劉弘，經(jīng)燕，辛茜庭.中醫(yī)治療痛經(jīng)指南指標(biāo)德?tīng)柗品ㄕ{(diào)查分析［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2008，14（3）：238-240.

［15］王成云，苗小川.信息預(yù)測(cè)中的德?tīng)柗品ǎ跩］.圖書(shū)館學(xué)研究，1996（2）：18-19.

（2013-11-14收稿 責(zé)任編輯：曹柏）

The Questionnaire Survey and Outcome Analysis of the Sinus Guidelines for TCM Diagnosis and Treatment Based on the DelphiMethod

Shan Wei，Que Huafa
（Surgical Department of Long Hua Hospital Affiliated to Shanghai University of Chinese Medicine，Shanghai200032，China）

Objective：To establish the guidelines for TCM diagnosis and treatment of sinus.Methods：Based on the literature investigation，the expert questionnaire of sinus guideline for TCM diagnosis and treatment was drew up by Delphimethod，and two rounds of questionnaire survey to 35 experts were conducted，and the results were analyzed statistically.Results：The positive coefficient of the two rounds of questionnaire of experts（recovery）were 94.59%and 100%respectively.Among the sinus syndrome indicators，the mean and fullmark ratio of Qiand blood deficiencywere high，and the coefficientofvariation wassmall；as for theauxiliary examination index，themean and fullmark ratio of sinus exploration，B ultrasound examination，sinus CT angiography and 3D reconstruction were high，and the coefficientof variation was small；in the External treatment index，the expert concentration degree and coordination degree of themedicine line drainage，irrigationmethod，fistula resection and sutureoperation were high.Conclusion：Using index framework of Delphi for evaluation and screening of sinus TCM diagnosis and treatment guidelines has gradually reach a consensus among experts，which lays a foundation for establishing clinically practical and scientific sinus guidelines for TCM diagnosis and treatment.

Sinus；TCM diagnosis and treatment guidelines；Delphimethod

R266

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.09.038

上海中醫(yī)藥大學(xué)名師傳承研究工程資助項(xiàng)目，上海市海派中醫(yī)傳承研究項(xiàng)目（編號(hào)：ZYSNXD-CC-APGC-JD002）