唐光鈺 唐今堯

（湖北省鐘祥市中醫(yī)醫(yī)院腎病糖尿病臨床研究中心，鐘祥，431900）

糖腎康煎劑與羥苯磺酸鈣聯(lián)合黃芪疏血通治療糖尿病腎病IV期48例的臨床觀察

唐光鈺 唐今堯

（湖北省鐘祥市中醫(yī)醫(yī)院腎病糖尿病臨床研究中心，鐘祥，431900）

目的：觀察糖腎康煎劑與羥苯磺酸鈣分散片聯(lián)合黃芪及疏血通注射液治療糖尿病腎臟疾病IV期的臨床療效。方法：選取確診的糖尿病腎臟疾病IV期患者96例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各48例。2組均給予胰島素控制血糖，替米沙坦和硝苯地平緩釋片控制血壓，黃芪注射液和疏血通注射液靜脈滴注，治療組加用羥苯磺酸鈣分散片和糖腎康煎劑口服。病程均為14 d。觀察治療前后臨床癥狀、24 h尿白蛋白定量、血脂和腎功能等指標(biāo)的變化。結(jié)果：2組治療后較治療前各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)及臨床癥狀評(píng)分均有不同程度下降，但治療組治療后臨床療效總有效率為93.75%，對(duì)照組總有效率為68.8%，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。臨床主要癥狀評(píng)分2組治療后較治療前雖均有改善，但對(duì)照組改善不明顯（P＞0.05），治療組改善明顯（P＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。24 h尿蛋白定量、TC、TG、BUN、Scr等主要生化指標(biāo)2組治療后較治療前均有不同程度降低，但治療組顯著下降（P＜0.05），對(duì)照組下降不顯著（P＞0.05），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：糖腎康煎劑與羥苯磺酸鈣分散片聯(lián)合黃芪及疏血通注射液治療糖尿病腎病IV期臨床療效確切。特別是改善臨床癥狀，減少尿蛋白排泄，改善腎臟微循環(huán)，促進(jìn)腎血流，恢復(fù)腎功能，從而達(dá)到有效阻斷或逆轉(zhuǎn)病程進(jìn)展速度，為糖尿病腎病優(yōu)化組合治療方案開辟了一條新途徑。

糖腎康煎劑；羥苯磺酸鈣；黃芪/疏血通注射液；糖尿病腎病

糖尿病腎臟疾病（Diabetic Kidney Disease，DKD）是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一，其發(fā)病病理主要是腎小球肥大，腎小球與膜外基質(zhì)堆積，基底膜增厚和腎小球變化。隨著DKD病程不斷進(jìn)展，目前已成為導(dǎo)致終末期腎?。‥SRD）而需要透析治療的重要原因，是糖尿病致死和致殘的主要原因之一，嚴(yán)重危害人類身心健康。因此在早中期DKD階段給予積極防治措施，阻止和延緩病程進(jìn)展速度，是我們臨床工作者面臨的重大課題。我們自2009年12月至2012年12月用糖腎康煎劑與羥苯磺酸鈣分散片聯(lián)合黃芪及疏血通注射液治療DKDIV期48例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) DKD96例均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，按Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)診斷為中期DKD（臨床糖尿病腎病期或顯性糖尿病腎病期）：出現(xiàn)大量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率（UAER）持續(xù)200μg/min或尿蛋白＞0.5 g/24 h，血壓增高，水腫，腎功能減退?；啄ぃ℅BM）明顯增厚，系膜層擴(kuò)張，腎小球荒廢明顯增加（平均占36%），殘余腎小球代償性肥大，腎小球?yàn)V過率（GFR）開始下降。血清肌酐3個(gè)月內(nèi)持續(xù)穩(wěn)定在265μmol/L以下。中醫(yī)辨證參照1992年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)第三次大會(huì)通過的《消渴病中醫(yī)分期辨證與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)—消渴病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》［1］，96例患者均辨證為陽氣虛血瘀證（氣虛證、陽虛證、血瘀證同見）。中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及計(jì)分辦法參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］制定。對(duì)其主要臨床癥狀：四肢水腫、神疲乏力、腰膝酸軟、畏寒肢冷、肢體麻痛五大主要癥狀指標(biāo)進(jìn)行臨床計(jì)分評(píng)價(jià)。積分下降率＝（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）排除原發(fā)性和其他繼發(fā)性腎臟疾病所致的蛋白尿。2）尿蛋白定量≥10 g/24 h。3）6個(gè)月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒。4）急性感染性疾病。5）冠心病，心絞痛，心肌梗死，惡性高血壓，腦血管意外，合并心力衰竭I-IV等危急重癥患者。6）嚴(yán)重肝功能不全患者。7）癌癥、妊娠、自身免疫性疾病及對(duì)治療方案中相關(guān)藥物過敏等不適合接受本治療方案者。8）患者不同意治療和知情同意書未簽署者。

1.1.3 一般資料 DKD96例均為我科住院患者，按住院編號(hào)先后順序隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各48例。治療組48例，男32例，女16例，年齡45～76歲，平均（56.14±7.45）歲，病程3.4～12年，平均（4.94±1.88）年，合并血脂異常25例，高血壓40例，冠心病22例，腎功能不全38例。對(duì)照組48例，男34例，女14例，年齡44～74歲，平均（58.03±7.54）歲，病程3～11年，平均（5.14±1.62）年，合并血脂異常23例，高血壓38例，冠心病24例，腎功能不全33例。2組患者性別、年齡和病程以及并發(fā)癥等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 2組患者入院后均給予糖尿病教育，優(yōu)質(zhì)低蛋白的飲食（0.3～0.8）g/kg，控制血糖用甘舒霖胰島素，并監(jiān)測(cè)血糖，據(jù)血糖指標(biāo)調(diào)整其用量，使血糖控制在理想標(biāo)準(zhǔn)（空腹血糖＜6.1 mmol/L，餐后2 h血糖＜10 mmol/L）。控制血壓用替米沙坦和非洛地平緩釋片，使血壓控制達(dá)標(biāo)（≤125～165 mmHg/60～90 mmHg），水腫明顯患者均酌用呋塞米。2組均用黃芪注射液（黑龍江珍寶島藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z23020782）40 mL加入生理鹽水100 mL靜脈滴注，1次/d。疏血通注射液（牡丹江友搏藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20010100）6 m L加入生理鹽水100 mL靜脈滴注，1次/d。治療組加用羥苯磺酸鈣分散片口服（江蘇萬高藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20080288），0.5 g/次，3次/d。糖腎康煎劑（自擬）：黃芪、菟絲子、何首烏、川芎、鬼箭羽、牛蒡子、薏苡仁各30 g，枸杞子、莪術(shù)、紅花、僵蠶、蟬蛻、土鱉蟲、山茱萸、雞內(nèi)金各15 g，全蝎10 g。瘀血明顯加姜黃、澤蘭，陰虛明顯加生地黃、山藥，陽虛明顯加香草、胡蘆巴，痰濁明顯加法半夏、落得打，血尿酸升高加土茯苓、萆薢、血肌酐升高加六月雪、菝葜。療程均為14 d。療程結(jié)束后進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 觀察指標(biāo) 2組治療前后的臨床癥狀療效及血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、24 h尿蛋白定量、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）等主要檢驗(yàn)指標(biāo)的變化。

1.2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)》第二版（呂仁和、趙進(jìn)喜主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年），顯效：癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失。臨床主要癥狀及體征積分減輕≥50%，尿蛋白定量減少≥50%，或正常。有效：臨床主要癥狀及體征積分減輕≥30%，但不足≥50%，尿蛋白定量減少≥30%，但不足≥50%。無效：臨床主要癥狀及體征積分減輕＜30%，尿蛋白定量減少＜30%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后臨床療效比較 治療組48例中，顯效33例（68.75%），有效12例（25.0%），無效3例（6.25%），總有效率（93.75%）。對(duì)照組48例中顯效20例（41.7%），有效13例（27.1%），無效15例（31.2%），總有效率（68.8%）。治療組臨床療效明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 2組治療前后臨床主要癥狀評(píng)分比較 治療組治療后臨床主要癥狀評(píng)分及總積分較治療前明顯降低（P＜0.05），對(duì)照組治療后臨床主要癥狀評(píng)分及總積分較治療前有改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示治療組臨床癥狀改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

2.3 2組治療前后24 h尿蛋白定量、血脂和腎功能變化比較 2組治療后24 h尿蛋白定量、Scr、BUN、TC、TG與治療前比較均有不同程度的下降，但治療組治療后與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而對(duì)照組不明顯（P＞0.05）。組間治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2組治療前后臨床主要癥狀評(píng)分比較（±s）

表1 2組治療前后臨床主要癥狀評(píng)分比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＞0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別時(shí)間四肢水腫神疲乏力腰膝酸軟畏寒肢冷肢體麻痛治療組治療前1.96±0.86 1.86±1.12 1.98±0.99 1.89±1.11 1.96±1.03 n＝48治療后0.94±0.68*△0.64±0.58*△0.58±0.64*△0.59±0.63*△0.89±0.49*△對(duì)照組治療前1.97±0.87 1.95±1.08 1.94±0.98 1.92±0.06 1.99±1.17 n＝48治療后1.39±0.84**1.36±0.96**1.35±0.88**1.38±0.86**1.41±0.94**

表2 2組治療前后尿蛋白定量、血脂及腎功能變化比較（±s）

表2 2組治療前后尿蛋白定量、血脂及腎功能變化比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＞0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別時(shí)間24尿蛋白定量（g）Scr（μmol/L）BUN（mmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）治療組治療前2.14±1.23 165.64±61.38 9.86±3.86 6.68±1.342.89±1.23 n＝48治療后1.56±1.32*△121.12±58.63*△7.46±3.21*△5.86±1.24*△2.41±1.17*△對(duì)照組治療前2.19±1.44 149.28±57.41 1.87±4.14 6.67±1.13 2.87±1.19 n＝48治療后1.45±1.31**131.24±56.28**7.89±3.42**5.14±1.08**2.41±1.02**

2.4 藥物不良反應(yīng) 2組治療過程中均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療組少數(shù)患者自覺胃中不適，惡心欲吐，用泮托拉唑治療可緩解，但不影響和中斷治療及療程。

3 討論

DKD發(fā)展至臨床糖尿病期，是繼于2型糖尿病基礎(chǔ)上而以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、水腫以及部分腎小球?yàn)V過率下降，腎功能異常為主要特點(diǎn)的臨床綜合征。其主要病理改變是微循環(huán)障礙、微循環(huán)瘤形成和微血管基底膜增厚。此期如不能有效的防治，繼續(xù)進(jìn)展至腎衰竭期（V期）的間隔時(shí)間很少超過4年［3］。然而，迄今為止尚無理想有效的手段阻斷或逆轉(zhuǎn)其病程發(fā)展。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DKD屬“消渴”及“水腫”等疾病范疇。其核心病機(jī)在腎虛血瘀，故治療大法宜補(bǔ)腎活血，通絡(luò)利水為要。糖腎康煎劑選用黃芪、菟絲子、山茱萸、枸杞子以扶腎精、壯腎元、補(bǔ)腎氣、助腎陽，使腎旺絡(luò)充，水濕自消；川芎、莪術(shù)、鬼箭羽、紅花活血化瘀，消除瘀濁，使絡(luò)通道暢，邪去正安；僵蠶、蟬蛻、土鱉蟲、全蝎破血逐瘀，促進(jìn)藥物直達(dá)腎絡(luò)，搜剔腎絡(luò)深伏之邪，既助活血化瘀之功，又助補(bǔ)腎暢絡(luò)之力。牛蒡子、薏苡仁解毒利尿消腫，雞內(nèi)金健胃消食，澀精止遺，促使藥物吸收而發(fā)揮更好的效能。諸藥合拍，相本相濟(jì)，共奏補(bǔ)腎活血通絡(luò)，解毒利水，消腫之功。

晚近醫(yī)學(xué)研究已共識(shí)［4］：DKD屬糖尿病微血管病變，皆存在高血糖的直接毒性作用和氧化應(yīng)激水平增強(qiáng)，腎臟內(nèi)存在明顯的氧化應(yīng)激，腎小球毛細(xì)血管基底膜凝脂在氧自由基攻擊下發(fā)生膜質(zhì)過氧化，引起腎小球通透性增加，使血漿白蛋白易于通過內(nèi)皮細(xì)胞沉積于基底膜，導(dǎo)致基底膜增厚。羥苯磺酸鈣為血管保護(hù)劑和治療微血管的首選藥物，它能降低微血管通透性，血液黏稠度和血小板的高聚集性，通過促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞合成而改善腎血流，促使腎小球?yàn)V過率的通透性降低，從而使尿蛋白排泄減少，腎臟損傷明顯減輕或修復(fù)［5］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已證實(shí)：黃芪含有多種黃芪多糖及皂苷，具有擴(kuò)張血管，降低血壓，增加腎血流量，降低血小板黏附力，改善微循環(huán)，抗缺氧以及免疫調(diào)節(jié)作用［6］。疏血通注射液是由水蛭和地龍兩種動(dòng)物類藥物組成，其中水蛭主要含水蛭素和氨基酸、肝素及抗凝酶等，具有類似尿激酶樣抗栓酶的生物活性功能，能明顯減少尿蛋白的排泄，提高血漿白蛋白，降低血脂，減少腎病患者的血纖維蛋白原和血小板聚集力，減輕腎實(shí)質(zhì)的損傷，達(dá)到抑制和阻遏腎病發(fā)展，緩解腎病綜合征［7］。地龍有效成分主要是蚯蚓纖溶酶，它能抑制正常人腎小球系膜細(xì)胞的增殖，減少系膜基質(zhì)聚集，延緩腎小球硬化，從而發(fā)揮對(duì)DKD患者腎損傷的治療作用［8］。二藥合至，效能倍增。通過糾正血流變高黏滯狀態(tài)以及增強(qiáng)纖溶活性而改善腎臟微循環(huán)，減輕腎組織缺氧狀態(tài)，從而對(duì)DKD起到較好的治療作用。糖腎康煎劑與羥苯磺酸鈣分散片、黃芪和疏血通注射液聯(lián)合使用，三位一體，中西合璧，更好的發(fā)揮補(bǔ)腎活血通絡(luò)，解毒利濕消腫之功，達(dá)到提高臨床最佳療效之目的。本文研究也充分證實(shí)了這一點(diǎn)，糖腎康煎劑和羥苯磺酸鈣聯(lián)合黃芪及疏血通注射液綜合治療組的臨床療效以及實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查指標(biāo)的改善均明顯優(yōu)于黃芪疏血通注射液對(duì)照組（P＜0.05）。我們通過多年臨床實(shí)踐，本療法臨床療效確切，穩(wěn)定可靠，值得借鑒。

［1］呂仁和，張潔榮，高彥彬.消渴?。ㄌ悄虿。┲嗅t(yī)分型辨治與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1993，8（3）：54-56.

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［4］陳旭.急性腎盂腎炎合并糖尿病腎病的用藥分析和藥學(xué)監(jiān)護(hù)［J］.中國醫(yī)刊，2012，47（8）：84.

［5］陳好利，萬毅剛，趙青，等.糖尿病腎病腎組織炎癥信號(hào)通路p38MAPK的調(diào)節(jié)機(jī)制及中藥的干預(yù)作用［J］.中國中藥雜志，2013，38（14）：2268.

［6］羅永兵，趙春妮.黃芪治療腎病綜合征中西醫(yī)作用機(jī)制的相關(guān)性探討［J］.國醫(yī)論壇，2006，21（3）：20-21.

［7］張保國，張大祿.動(dòng)物藥［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2003：118 -124.

［8］馬艷春，周波，孫許清，等.MTT法檢測(cè)地龍有效成分對(duì)腎小球系膜細(xì)胞增殖的影響［J］.中醫(yī)藥信息，2010，27（1）：34-36.

（2013-09-13收稿 責(zé)任編輯：張文婷）

Clinical observation on Integrated Therapy of Tangshenkang Decoction，Calcium Dobesilate Combined with Astragalus Shuxuetong Treating 48 Cases of Phase IV Diabetic Nephropathy

Tang Guangyu，Tang Jinyao
（Diabetic Nephropathy Clinical Research Center of Traditional Chinese Medicine Hospital of Zhongxiang City，Hubei431900，China）

Objective：To observe the clinical effect of Tangshenkang decoction combined with calcium dobesilate dispersible tablets and Astragalus and Shuxuetong injection in treatment of phase IV diabetic nephropathy.Methods：Ninety six patientswith phase IV diabetic renal disease were random ly divided into control group（n＝48）and treatment group（n＝48）.Patients in both groupswere given insulin to control blood sugar，telm isartan and nifedipine tablets to control blood pressure，aswell as astragalus injection and Shuxuetong injection.Besides，patients in the treatmentgroup were given dispersible tabletsand Tangshenkang decoctionwith calcium dobesilate.The treatment coursewas14 days.The changesof clinicalsymptoms，24 h urinary albumin excretion，blood lipid and renal function were observed before and after treatment.Results：All indexes and clinical symptom score of patients in both groups after treatment were decreased.The total effective rate of treatment group was93.75%，while that of the control group was68.8%，and the difference between the two groupswas significant（P＜0.05）.Themain clinical symptom score of patients in both groupswere improved after treatment，but the control group had no obvious improvement（P＞0.05），while the treatment group showed significant improvement（P＜0.05）. The main biochemical index of 24 h urinary protein，TC，TG，BUN，Scrwere reduced to various degrees after treatment，and the treatment group decreased significantly（P＜0.05），while the decrease in the control group was not significant（P＞0.05），so there was significant difference between the two groups（P＜0.05）.Conclusion：Tangshenkang decoction combined with calcium dobesilate dispersed tablets and Astragalus shows definite clinical efficacy in the treatment of phase IV diabetic nephropathy.The therapy can improve clinical symptoms，reduce urinary protein excretion，improve renalmicrocirculation，promote the recovery of renal function，promote renal blood flow，so as to effectively block or reverse the disease progression，open up a new way for the optimization and combination therapy of diabetic nephropathy.

Tangshenkang decoction of calcium dobesilate；Astragalus；Shuxuetong injection；Diabetic nephropathy

R-2031；R581.1；R259；R255.4

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.09.015