王 軼張志強(qiáng)陶 杰朱先龍桑志成

（1北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，北京，101400；2中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)二科，北京，100102）

臨床研究

通脈除濕中藥治療拇外翻溫氏截骨術(shù)后前足腫脹的臨床療效

王 軼1張志強(qiáng)1陶 杰1朱先龍1桑志成2

（1北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，北京，101400；2中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)二科，北京，100102）

目的：探討通脈除濕中藥治療拇外翻溫氏截骨術(shù)后前足腫脹的臨床療效。方法：自2013年1月至2013年12月，筆者應(yīng)用通脈除濕中藥治療拇外翻溫氏截骨術(shù)后前足腫脹41例（63足），觀察術(shù)后患者前足疼痛及腫脹變化。結(jié)果：治療組術(shù)后前足腫脹較對(duì)照組明顯減輕，經(jīng)檢驗(yàn)后，P＝0.017＜0.05，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組術(shù)后前足疼痛較對(duì)照組明顯減輕，經(jīng)檢驗(yàn)后，P＝0.022＜0.05，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：應(yīng)用通脈除濕中藥治療拇外翻溫氏截骨術(shù)后前足腫脹具有很好的療效，且無不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

通脈除濕；拇外翻；前足；腫脹

拇外翻畸形是臨床上常見的一種前足畸形，發(fā)病率高，且多發(fā)生于女性，不僅影響美觀與穿鞋，更為重要地是繼發(fā)疼痛對(duì)足的基本負(fù)重及行走功能產(chǎn)生較大的影響。溫氏截骨術(shù)治療拇外翻具有創(chuàng)傷小、矯形滿意及截骨愈合率高的優(yōu)點(diǎn)［1］，但因其手術(shù)切口小，引流差，靜脈回流和動(dòng)脈供血造成一定程度的影響，不但會(huì)加重患者的疼痛程度，常常還會(huì)引發(fā)術(shù)后前足腫脹，甚至影響矯形的穩(wěn)定性。自2013年1月至2013年12月，筆者應(yīng)用通脈除濕中藥治療拇外翻溫氏截骨術(shù)后前足腫脹41例（63足），取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科2013年1月至2013年12月拇外翻患者80例，隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組，治療組41例，男11例，女30例；年齡38～71歲，平均（48.3±4.5）歲；體重55.5～81.7 kg，平均（67.4±11.2）kg；雙足發(fā)病22例，單足發(fā)病19例，共63足；對(duì)照組39例，男10例，女29例；年齡39～68歲，平均（46.7±5.1）歲；體重57～83.2 kg，平均（66.2±10.9）kg；雙足發(fā)病21例，單足發(fā)病18例，共60足。2組均無足外傷、痛風(fēng)及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病史。2組患者性別、年齡、體重及病情，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 溫氏截骨術(shù) 局麻滿意后，于拇趾近節(jié)趾骨基底內(nèi)側(cè)作一長(zhǎng)約1.5 cm切口，切開后將皮膚向背側(cè)分離，分離時(shí)注意保護(hù)背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，用骨膜剝離器在拇囊和內(nèi)側(cè)跖骨頭之間分離關(guān)節(jié)囊，用削磨鉆磨除內(nèi)側(cè)骨贅，用骨銼修整圓滑，組織剪除拇囊；在第1跖骨中遠(yuǎn)1/3處內(nèi)側(cè)作一長(zhǎng)約0.5 cm的切口，直達(dá)骨皮質(zhì)，用削磨鉆從遠(yuǎn)端向近端作一斜形截骨，背側(cè)向跖側(cè)截骨角度為5°，截骨完成后將遠(yuǎn)側(cè)截骨端向外側(cè)推開約一骨皮質(zhì)，確保截骨遠(yuǎn)端不向背側(cè)移位，向內(nèi)側(cè)整復(fù)跖趾關(guān)節(jié)，理順拇長(zhǎng)短伸肌腱；術(shù)畢沖洗包扎，用紗布做成直徑約2～3 cm的夾墊，置于1、2趾之間，然后用寬膠布從足背內(nèi)側(cè)通過第1、2趾蹼間，繞過足底內(nèi)側(cè)到足背作“8”字形，加強(qiáng)拇趾的內(nèi)翻位的固定。術(shù)中可用C-臂機(jī)透視矯形效果，若不滿意可隨時(shí)調(diào)整［2］。術(shù)后患者均進(jìn)行冰敷處理，密切觀察傷口部位是否出現(xiàn)滲液、滲血，若出現(xiàn)滲液、滲血且量多時(shí)將及時(shí)予傷口加壓包扎。

1.3 術(shù)后消腫治療

1.3.1 對(duì)照組 靜脈點(diǎn)注七葉皂苷鈉15 mg，1次/d；口服邁之靈片，1片/次，3次/d；1周為1個(gè)療程。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)“逐瘀通脈、健脾除濕”的治則，自擬通脈除濕消腫方，處方如下：桃仁10 g、紅花10 g、水蛭5 g、赤芍15 g、川芎10 g、當(dāng)歸15 g、熟大黃5 g、黨參20 g、炒白術(shù)10 g、蒼術(shù)6 g、茯苓10 g、防己10 g、炒薏苡仁20 g、椿根皮15 g，術(shù)后1劑/d，水煎早晚服，1周為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)定

1.4.1 前足腫脹評(píng)定 腫脹分度依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，參考軟組織損傷癥狀分級(jí)量化表制訂［3］。輕度腫脹：皮膚腫脹，但皮紋尚存在，標(biāo)尺法與健側(cè)對(duì)比腫脹中心高度＜0.5 cm；中度腫脹：皮紋消失，但無水泡，標(biāo)尺法與健側(cè)對(duì)比腫脹中心高度為0.5～1.0 cm；重度腫脹：皮膚重度腫脹，出現(xiàn)水泡，標(biāo)尺法與健側(cè)對(duì)比腫脹中心高度＞1.0 cm。

1.4.2 視覺疼痛評(píng)分（VAS） 在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。輕度疼痛平均值為（2.57±1.04）；中度疼痛平均值為（5.18± 1.41）；重度疼痛平均值為（8.41±1.35）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPASS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1）2組患者均在術(shù)后1周時(shí)進(jìn)行前足腫脹評(píng)定及視覺疼痛評(píng)分，術(shù)后均未見切口感染跡象，經(jīng)復(fù)查X線片見矯形效果滿意，無一例出現(xiàn)矯形失敗。

2）治療組術(shù)后前足腫脹較對(duì)照組明顯減輕，經(jīng)檢驗(yàn)后，P＝0.017＜0.05，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 術(shù)后前足腫脹比較（例數(shù)，%）

3）治療組術(shù)后前足疼痛較對(duì)照組明顯減輕，經(jīng)檢驗(yàn)后，P＝0.022＜0.05，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 術(shù)后前足疼痛比較（例數(shù)，%）

3 討論

拇外翻是骨科臨床上的常見病及多發(fā)病，為臨床上最常見的一種前足畸形，在流行病學(xué)上表現(xiàn)出高發(fā)性，其在病因?qū)W上又呈現(xiàn)出多元性，常需手術(shù)治療，保守治療效果不佳。黃海晶等［4］利用自制足底壓力測(cè)試系統(tǒng)對(duì)10名正常人的研究中，將足底分為6個(gè)區(qū)域，行走時(shí)足底壓力峰值分布為：足跟＞第1跖骨頭＞第4、5跖骨頭＞第2、3跖骨頭＞足外側(cè)弓＞足內(nèi)側(cè)弓。拇外翻患者存在足底疼痛，主要是由于足底負(fù)重點(diǎn)自第一跖骨頭向外側(cè)移位，至第2跖骨頭或第4、5跖骨頭，產(chǎn)生異常負(fù)重點(diǎn)后，伴有相對(duì)應(yīng)胼胝體形成，而第1跖骨的內(nèi)翻畸形，常伴有拇囊炎的發(fā)生，以上均是拇外翻患者產(chǎn)生疼痛的主要原因。患者就診的主要目的是緩解疼痛和改善外觀。

目前矯形手術(shù)方式多種多樣，但治療的目的在緩解前足的疼痛及重建前足的功能［5］。溫氏截骨術(shù)治療拇外翻畸形有如下優(yōu)點(diǎn)：1）方法簡(jiǎn)單易行，局麻下即可完成，創(chuàng)傷小，無需內(nèi)固定，治療費(fèi)用低，易于臨床推廣。2）截骨面在松質(zhì)骨內(nèi)完成，有良好的穩(wěn)定性，可以早期愈合。3）矯形相對(duì)滿意，通過調(diào)整截骨可以糾正跖骨頭的三維畸形，跖骨短縮相對(duì)少，因不累及跖骨頭關(guān)節(jié)面，拇趾僵硬及轉(zhuǎn)移性跖骨痛的發(fā)生率明顯降低。溫氏截骨術(shù)因手術(shù)切口小，術(shù)后需要維持繃帶堅(jiān)強(qiáng)固定，切口內(nèi)大量滲血滲液積聚，往往會(huì)導(dǎo)致前足腫脹，前足腫脹又可以影響靜脈淋巴回流，血管神經(jīng)功能失調(diào)節(jié)，血管、淋巴管壁擴(kuò)張，靜脈瓣膜開閉功能下降，同時(shí)術(shù)后切口內(nèi)出血、疼痛致肌泵作用降低，反射性肌肉痙攣等均可致靜脈和淋巴回流變慢，因而更加重前足的腫脹及疼痛［6］，對(duì)此癥狀需要進(jìn)行及時(shí)有效的處理，不然患者前足組織會(huì)因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間缺氧而出現(xiàn)諸如關(guān)節(jié)骨質(zhì)改變、關(guān)節(jié)粘連或者肌肉萎縮等，嚴(yán)重時(shí)可影響矯形的穩(wěn)定性甚至導(dǎo)致截骨端不愈合，導(dǎo)致殘疾，影響手術(shù)療效［7］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)消腫止痛等治療均為對(duì)癥處理，長(zhǎng)時(shí)間的腫脹造成局部瘀血堆積，容易造成跖趾關(guān)節(jié)功能障礙，及早消腫是十分重要的。臨床常用的藥物有七葉皂苷鈉及邁之靈，此兩種藥物可以通過增加腎上腺皮質(zhì)類固醇類化合物的分泌，發(fā)揮類激素樣的抗炎作用，拮抗炎性遞質(zhì)造成的毛細(xì)血管及淋巴管通透性的增加，促進(jìn)淋巴回流，降低水腫液膠體滲透壓，從而改善局部微循環(huán)，是一種有效的抗?jié)B出、消腫脹的藥物［8］，對(duì)骨傷科手術(shù)后患處腫脹有一定的作用。七葉皂苷鈉具有較好的抗炎、抗?jié)B出以及增加靜脈張力，改善和加快靜脈回流的作用，同時(shí)該藥安全可靠，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，是骨科手術(shù)后肢體腫脹的首選藥物。然而，七葉皂苷鈉并沒有抗凝血作用，使用時(shí)間過長(zhǎng)也可能有血液濃縮、血黏度增高，增加高凝因素，從而影響局部微循環(huán)。

同時(shí)，腫脹消退主要靠機(jī)體自體吸收修復(fù)，速度較為緩慢，中醫(yī)中藥可固益根本，有望標(biāo)本兼治，可能提高治療腫脹的速度和質(zhì)量。中醫(yī)認(rèn)為，人體之血液循行于脈管之中，流布全身，環(huán)周不休，運(yùn)行不息，創(chuàng)傷及術(shù)后，患處經(jīng)絡(luò)受損，氣血運(yùn)行失其道，營(yíng)血離經(jīng)，聚于局部，乃成腫脹之形。骨折后傷肢腫脹與損傷氣血津液有關(guān)，氣血受損，血離經(jīng)隧而溢于脈外，瘀滯于筋骨皮肉之間成為瘀腫；津液受損而代謝障礙，不能浸淫于血脈而溢于筋骨皮肉之間，積聚而為水濕之邪，氣血瘀滯，水濕內(nèi)聚成為腫脹［9］。正如《醫(yī)宗金鑒》：“人之氣血周行不息，稍有壅滯，即作腫”。其認(rèn)為腫脹乃由氣血瘀滯局部所成，治療上當(dāng)以活血通脈為主，但根據(jù)病性、病情、病位及發(fā)病特點(diǎn)選擇主藥，以及配伍相應(yīng)藥物治療。《普濟(jì)方·折傷門》記載：“若因傷折，血?jiǎng)咏?jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫、為脹”。筆者認(rèn)為拇外翻術(shù)后前足腫脹的中醫(yī)病機(jī)為“血脈瘀滯、痰濕阻絡(luò)”，發(fā)于表外，即為腫脹。根據(jù)“逐瘀通脈、健脾除濕”的治則，自擬通脈除濕消腫方，本方中桃仁、紅花、川芎、水蛭、赤芍、當(dāng)歸、熟大黃等中藥具有活血化瘀、利水消腫的作用，黨參、炒白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、防己、炒薏苡仁、椿根皮等中藥具有補(bǔ)氣健脾、燥濕利水的作用，諸藥合用，使水濕自除，腫脹自消。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，逐瘀通脈、健脾除濕方藥具有提高人體免疫力、調(diào)節(jié)人體體液代謝、解除血管痙攣、減少血管阻力、降低血小板黏附性、增加血流量、改善微循環(huán)、促進(jìn)瘀血滲出液的吸收以及明顯抗炎鎮(zhèn)痛、減少炎性滲出和增加利尿功能的作用，從而達(dá)到消腫的目的；同時(shí)具有促進(jìn)全身血液循環(huán)，促進(jìn)炎性滲出液的消散和吸收，起到止痛、消腫、解痙、減少粘連和促進(jìn)愈合作用［10-11］。該方中的活血化瘀藥物均具有抗凝血的功能，能夠維持靜脈通暢、改善微循環(huán)、糾正缺氧、保護(hù)缺血再灌注損傷組織，最終達(dá)到前足消腫的療效，從而彌補(bǔ)了七葉皂苷鈉的不足。

綜上所述，本研究充分說明治療組應(yīng)用通脈除濕中藥后腫脹減輕效果較對(duì)照組更加顯著，且無不良反應(yīng)。因此，拇外翻術(shù)后應(yīng)用通脈除濕中藥治療，具有較好的療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（2014-05-26收稿 責(zé)任編輯：曹柏）

Therapeutic Effect of Freeing-vessel and Elim inating Dampness Type of Chinese Medicine Treating Forefoot swelling after W en's Hallux Valgus Osteotom y

Wang Yi1，Zhang Zhiqiang1，Tao Jie1，Zhu Xianlong1，Sang Zhicheng2
（1 Orthopedic Department，ChineseMedicine Hospital in Huairou District，Beijing 101400，China；2 Second Department of Bone and Joint，Wangjing Hospital of China Academy of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100102，China）

Objective：To evaluate the clinical efficacy of freeing-vessel and eliminating dampness type of Chinesemedicine treating forefoot swelling afterWen's hallux valgus osteotomy.Methods：Forty one patients have 63 affected feet treated in our hospital from January 2013 to December 2013 with forefoot swelling after Wen's hallux valgus osteotomy were given freeing-vessel and eliminating dampness type of Chinesemedicine.The pain and swelling changeswere observed.Results：The forefoot swelling of patients in the treatment group was significantly reduced compared with the control group，and there was a significant difference between the two groups（P＝0.017＜0.05）.The forefoot pain of patients in the treatment group compared with the control group was significantly relieved，and there was a significant difference between the two groups（P＝0.022＜0.05）.Conclusion：The treatment of forefoot swelling after Wen's hallux valgus osteotomy by applying freeing-vessel and eliminating dampness types of Chinesemedicine shows a good effectwith no adverse reactions.It isworth of clinical application.

Freeing-vessel and eliminating dampness type of Chinesemedicine；Hallux valgus；Forefoot；Swelling

R274

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.09.011

北京市中醫(yī)藥科技基金資助項(xiàng)目（編號(hào)：JJ2012-54）